Étrendi nátrium bevitel szívelégtelenség esetén

A kardiológiai osztályról (D.G., V.V.G., A.P.K., J.B.), Nursing School-ról (S.B.D., C.M.R.), Nephrology Division-ról (J.M.S.), Emory University, Atlanta, GA; Kardiológiai Osztály, Kaliforniai Egyetem, Los Angeles (G.C.F.); Kardiovaszkuláris osztály, Pennsylvaniai Egyetem, Philadelphia, PA (M.J.); és Kardiológiai Osztály, Northwestern University, Chicago, IL (M.G., C.Y.).

A kardiológiai osztályról (D.G., V.V.G., A.P.K., J.B.), Nursing School-ról (S.B.D., C.M.R.), Nephrology Division-ról (J.M.S.), Emory University, Atlanta, GA; Kardiológiai Osztály, Kaliforniai Egyetem, Los Angeles (G.C.F.); Kardiovaszkuláris osztály, Pennsylvaniai Egyetem, Philadelphia, PA (M. J.); és Kardiológiai Osztály, Northwestern University, Chicago, IL (M.G., C.Y.).

A kardiológiai osztályról (D.G., V.V.G., A.P.K., J.B.), az ápolóiskoláról (S.B.D., C.M.R.), a nephrológiai osztályról (J.M.S.), Emory University, Atlanta, GA; Kardiológiai Osztály, Kaliforniai Egyetem, Los Angeles (G.C.F.); Kardiovaszkuláris osztály, Pennsylvaniai Egyetem, Philadelphia, PA (M.J.); és Kardiológiai Osztály, Northwestern University, Chicago, IL (M.G., C.Y.).

A kardiológiai osztályról (D.G., V.V.G., A.P.K., J.B.), az ápolóiskoláról (S.B.D., C.M.R.), a nephrológiai osztályról (J.M.S.), Emory University, Atlanta, GA; Kardiológiai Osztály, Kaliforniai Egyetem, Los Angeles (G.C.F.); Kardiovaszkuláris osztály, Pennsylvaniai Egyetem, Philadelphia, PA (M. J.); és Kardiológiai Osztály, Northwestern University, Chicago, IL (M.G., C.Y.).

A kardiológiai osztályról (D.G., V.V.G., A.P.K., J.B.), Nursing School-ról (S.B.D., C.M.R.), Nephrology Division-ról (J.M.S.), Emory University, Atlanta, GA; Kardiológiai Osztály, Kaliforniai Egyetem, Los Angeles (G.C.F.); Kardiovaszkuláris osztály, Pennsylvaniai Egyetem, Philadelphia, PA (M. J.); és Kardiológiai Osztály, Northwestern University, Chicago, IL (M.G., C.Y.).

Nátriumbeviteli ajánlások és minták

A túlzott nátriumfelvétel folyadékretencióval jár. Ezért az összes HF kezelési irányelv a nátrium korlátozását javasolja. 2005-ben az Amerikai Kardiológiai Főiskola és az American Heart Association HF irányelvei napi 3000-4000 mg nátrium-bevitelt ajánlottak, 16, és térfogat túlterheléssel rendelkező betegek esetében 2000 mg/napra korlátozva. Ezt az ajánlást később a mérsékelt nátrium-korlátozásra frissítették. 2 Az Amerikai Szívelégtelenség Társasága 2000 és 3000 mg közötti napi nátrium bevitelt javasol 17. és 18. Egy másik tanulmányban a jelentett nátrium bevitel a HF betegek körében 3190 mg/nap volt. A nátrium-csökkentést még a tüneti HF-ben szenvedő betegeknél is nehéz betartani, a becsült megfelelési arány csak 33%, amint azt a 3 napos étkezési naplók is megjegyezték. 18 Ezzel a megfigyeléssel egy nemrégiben készült tanulmány arról számolt be, hogy a betegek csak 34% -a fogyaszt 20 Nátrium-fogyasztást 21, és tanulmányok kimutatták, hogy a 22-es és a 23-as faj befolyásolja az étrendi preferenciákat és a nátrium-korlátozási ajánlások betartását HF-ben szenvedő betegeknél.

asztal. Útmutató ajánlások étrendi nátrium- és folyadékkorlátozásra szívelégtelenség esetén

Útmutató Év Ajánlás Nátrium-korlátozás Ajánlás Folyadék-korlátozás Ajánlás Bizonyítékok szintjeAusztrál Nemzeti Szív Alapítvány/Ausztrál és Új-Zéland Kardiológiai Társaság20067 24 és a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer, 25 és a folyadék túlterhelése ellenére ördögi kört hoz létre a nátrium- és vízvisszatartásban (ábra). 25 Ráadásul, figyelembe véve a hipo-ozmoláris, térfogat-túlterhelt állapotot, a HF-ben nem megfelelő fiziológiai vazopresszinszintek láthatók. A HF natriuretikus peptidrendszere nem megfelelő ennek a dinamikának az ellensúlyozására a csökkent hatékonyság és a natriuretikus peptidek nem megfelelő lehasadása, a vese natriuretikus peptidreceptorok 26,27 csökkentése, 28 és a natriuretikus peptidek endopeptidázok általi lebomlása miatt a vese tubulusban. 28 Ezért a nátrium és a víz kiválasztásának szükségessége ellenére a nátrium-visszatartó tényezők dominálnak. 29.

Ábra. A nátrium-bevitel hatása szívelégtelenség esetén: Az alacsony nátrium-bevitel változatos hatással lehet a szívelégtelenségre. Az intravaszkuláris térfogat-összehúzódás javítja a hemodinamikát és csökkenti a diuretikus szükségletet, a torlódásokat és a szívizom falának stresszét, ami kompenzált szívelégtelenséghez vezet. Az intravaszkuláris térfogat-összehúzódás azonban a dekompenzált szívelégtelenségre hajlamos neurohormonális aktiváció révén a megnövekedett nátrium- és vízvisszatartás ördögi köréhez is vezethet. Az AVP az arginin vazopresszint jelzi; Na, nátrium; K, kálium; MR, mitrális regurgitáció; PWCP, pulmonalis ék kapilláris nyomás; piros plusz, a vizelethajtó hatás fokozza az intravaszkuláris térfogat összehúzódását; piros mínusz, az alacsony diuretikus dózisok csökkentik a hormonális aktivációt és az intravaszkuláris térfogat összehúzódását.

Az étrendi nátrium-korlátozás további neurohormonális aktivációval jár együtt a HF-ben. Állatkísérletek során a nátrium-korlátozott étrend a renin angiotenzin-aldoszteron rendszer aktiválása miatt a szívteljesítmény csökkenéséhez és az érrendszeri ellenállás növekedéséhez vezet. 30 Ugyanakkor, bár a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer blokkolása javulást eredményez a vese véráramlásában, alacsony nátriumtartalmú étrend kíséretében ez nem jár a glomeruláris filtrációs sebesség vagy a natriuresis növekedésével. Nemrégiben a Valsartan in Heart Failure Trial kutatói arról számoltak be, hogy a magasabb plazma renin aktivitás (PRA) a halálozás erős és független előrejelzője volt, függetlenül az angiotenzin-konvertáló enzim gátlótól vagy a β-blokkolóktól. 31 Megjegyzendő, hogy a szívkimenetel megelőzését vizsgáló vizsgálatban a magas PRA a magas kockázatú, ateroszklerózisban vagy HF nélküli diabetes mellitusban szenvedő betegek mortalitásának független előrejelzője volt, függetlenül a ramiprilhez való hozzárendeléstől. 32 Ezek az adatok megkérdőjelezik azt a nézetet, hogy a HF neurohormonális aktivációjának prognosztikai jelentősége korlátozott neurohormonális blokád jelenlétében.

A nátrium-bevitel tanulmányainak áttekintése a magas frekvenciában

Számos tanulmány vizsgálta az étrend-nátrium hatásait HF-ben szenvedő betegeknél, bár a randomizált bizonyítékok korlátozottak. Kevés tanulmány értékelte az eredményeket, és a legtöbb a nátrium változó étrendjének fiziológiai hatásait vizsgálta. A legtöbb tanulmány elsősorban az étrendi nátrium-korlátozásra összpontosított, míg másoknak további jellemzői voltak, mint például a folyadék korlátozása, a vizelethajtó adagolása és a parenterális sóoldat használata. A megbeszélés megkönnyítése érdekében a nátrium-bevitelt „nagyon alacsony” (230–800 mg/d), „alacsony” (1610 mg/d – 2000 mg/d) és „mérsékelt – magas” (2300–5750) kategóriákba sorolják. mg/d) étrendi bevitel. Ezeknek a vizsgálatoknak az összehasonlítása kihívást jelent a minták méretének, a vizsgálat tervezésének, a nátriumintervenciónak, a nátriumbevitel értékelésének és a kiindulási HF-terápia eltérései miatt a vizsgálatok között (csak online elérhető adatkiegészítő I. táblázat).

Fiziológiai és neurohormonális válaszok

Diurézis, elektrolit és vese válaszok

Licata és munkatársai, 43 Parrinello és munkatársai, 42, Paterna és munkatársai, 40,41,44, számos vizsgálatot hajtottak végre változatos folyadékkorlátozással, vizelethajtó adagolással, alacsony nátrium- vagy közepes étrend-fogyasztással és/vagy hipertóniás sóoldatos infúzió alkalmazásával. . A hipertóniás sóoldatot és a közepesen magas vagy magas nátriumtartalmú étrendet kapó betegeknél több volt a diurézis és a natriuresis azokhoz képest, akiket nem kezeltek hipertóniás sóoldattal és alacsony nátriumtartalmú étrendet fogyasztottak. A hipertóniás sóoldat alkalmazásától függetlenül ezek a vizsgálatok kimutatták, hogy az alacsony étrendi nátrium-bevitel a vér karbamid-nitrogénjének és a kreatinin jelentős növekedéséhez társult, míg a mérsékelt-magas nátrium-bevitel a kreatinin-szint csökkenéséhez és a vér karbamid-nitrogénjének jelentéktelen növekedéséhez kapcsolódott. 40–44 A legmagasabb napi diurézist azoknál figyelték meg, akik 500 mg/d furoszemidet, 2760 mg/d nátrium-diétát és szigorú folyadékkorlátozást kaptak (1000 ml/d). Azoknál, akik 2760 mg/d nátrium- és 1000 ml/d folyadékkorlátozást kaptak, a vizelethajtó dózisától függetlenül, a natriuresisük jobb volt, a kreatinin és a vér karbamid-nitrogénszintje csak mérsékelten emelkedett, míg más csoportokban mind a kreatinin, mind a vér karbamidja nagyobb mértékben emelkedett nitrogén. 40

Eredmények

A mellékhatások aránya, amelyet HF vagy nem HF visszafogadási arányként és halálozási arányként határoztak meg, több tanulmányban magasabb volt alacsony nátriumtartalmú étrend esetén. A 40–44% -os halálozási arány alacsonyabb volt a közepesen magas és magas nátrium csoportban 3 vizsgálatban, összehasonlítva az alacsony nátriumtartalmú étrenddel. Az alacsony és mérsékelt-magas étrendi nátrium-bevitel hatásait hipertóniás sóoldattal vagy anélkül végzett vizsgálatok során az alacsony nátriumtartalmú étrendet hipertóniás sóoldat-infúzió nélkül kezelő betegeknél hosszabb volt a kórházi tartózkodás, 43,44 és magasabb volt a visszafogadási arány a közepesen magas vagy magas nátriumtartalmú étrendben szenvedőkkel, hipertóniás sóoldattal ezeket a különbségeket már 30 nap alatt megfigyelték, és 12 hónapig is folytatódtak. 40–42 Azoknál a betegeknél, akiket véletlenszerűen nem osztottak be, mert nem tudták betartani az előírt folyadékbeviteli korlátozást, de továbbra is a közepesen magas és magas nátriumtartalmú étrendet kapták, magasabb volt a HF-rel kapcsolatos visszafogások aránya, hasonlóan az alacsony nátriumtartalmat kapókéhoz diéták, összehasonlítva azokkal, akik képesek voltak megfelelni a folyadékkorlátozásnak. 41 Így a korlátozott folyadékbevitel részben felelős lehet ezekért a különbségekért.

Következtetések

Széles körben felfogják, hogy a HF kezelésének tartalmaznia kell az étrend nátrium-korlátozását, ezt az ajánlást minden nemzeti és nemzetközi irányelv jóváhagyja. Tekintettel az általánosan elfogadott elképzelésre, miszerint a megnövekedett nátrium-bevitel fokozott folyadékretencióhoz vezet a HF-ben, feltételezzük, hogy az általános lakosság számára javasolt alacsony nátriumtartalmú étrend szintén javítja a HF-betegek kimenetelét. Valójában nincsenek meggyőző adatok arra vonatkozóan, hogy az általános népesség számára ajánlott nátrium-bevitel nem biztonságos a HF-betegek számára az orvosi terápia jelenlegi korszakában. Továbbá, bár a HF nátrium-restrikciójával kapcsolatos káros neurohormonális aktiváció továbbra is aggodalomra ad okot, klinikai jelentősége optimálisan kezelt betegeknél nem ismert.

Tudjuk, hogy a nagyon magas nátrium-bevitel nem optimális, de nem tudjuk (1), hogy mi az alacsonyabb és leghatékonyabb tartomány, és (2) ha ez a tartomány alkalmazható lenne minden beteg számára, vagy egyénre van szükség. Így a „dózistartományosabb” nátriumbeviteli vizsgálatok informatívak lennének. Legalább egy szisztolés HF-ben szenvedő betegekkel végzett randomizált klinikai vizsgálatot kell fontolóra venni, amely felméri a nátrium-korlátozás klinikai eredményekre gyakorolt hatását, beleértve a mortalitást és a kórházi kezelés kockázatát. Számos különféle stratégia lehetséges, amelyek közül az egyik az lenne, ha véletlenszerűen a betegeket mérsékelt nátrium-korlátozáshoz rendelnék, azaz a jelenlegi ajánlás szerint 2300 mg/nap és 1500 mg/nap, ami az American Heart Association által javasolt szigorú ajánlás az általános népesség számára. . Ezeket az értékeket azonban inkább abból a célból javasolják, hogy lehetőleg összhangban álljanak a népességre vonatkozó nemzeti irányelvekkel. Fontos, hogy ezeknek a betegeknek a jelenlegi ajánlások szerint egyenletes folyadékkorlátozáson kell átesniük, és optimális orvosi terápiát kell alkalmazniuk a nátriumbevitel hatásainak tanulmányozása során.

A mechanisztikus vizsgálatok összpontosíthatnak a nátrium-korlátozás hatására a myocytára (mind a sejtjelzés szintjén, mind a szerv szintjén), az érrendszerre, a vesefunkcióra és a neurohormonális aktiválásra. Ezt a 4 fiziológiai domént azonban közvetlenül befolyásolja az alapszintű orvosi terápia, vagy a nátrium rájuk gyakorolt hatása módosítható. Tehát az állatkísérletekkel végzett alapvető kutatások és a kiindulási standard terápiával végzett humán vizsgálatok valószínűleg fontos felismeréseket eredményeznek. Ezenkívül mechanikus vizsgálatokat kell végezni az étrendi nátriumkorlátozás fiziológiás hatásainak és biztonságosságának értékelésére tartósan kilökődő frakciójú HF-ben szenvedő betegeknél a nagyobb kimenetelű vizsgálatok tanulmányozása céljából. Az is lehetséges, hogy a nátriumbevitel hatása jelentősen eltér a különböző egyének között. A nátrium-beviteli ajánlások személyre szabásának néhány módja értékelhető, beleértve a genomi tényezőkön, a testméreten, a vesefunkción, a komorbiditási terhelésen, a tünetek állapotán stb. Alapuló vizsgálatokat.

A mechanisztikus és a klinikai eredmények tanulmányozásán túl fontos a további viselkedéskutatás. A szívelégtelenségben szenvedő betegek, csakúgy, mint a népesség egésze, az orvosi tanács ellenére továbbra is nagy mennyiségű nátriumot fogyasztanak naponta. Fontos további kutatás a hosszú távú nátrium-bevitel értékelésének megbízható eszközeinek vizsgálata miatt, mivel a jelenlegi eszközök vagy hajlamosak felidézni az elfogultságot (pl. Étkezési gyakorisági kérdőívek), vagy epizodikusak, és felfedik az elmúlt 24 óra állapotát, ami nem biztos, hogy tükrözi a teljes nátrium-beviteli mintát (pl. 24 órás vizelet-nátrium-mérés). Hogyan kell a nátrium-beviteli ajánlásokat a legjobban megvalósítani annak érdekében, hogy javuljon a tapadási arány, és hogy ez mennyiben jár az érdekképviselet és a viselkedésváltoztatással kapcsolatos beavatkozásokkal, további feltárást igényel. Olyan alternatív ételízesítési lehetőségeket kell keresni, amelyek kielégíthetik az ízlési preferenciákat, de nem tartalmaznak olyan elemeket, amelyek károsak lehetnek (pl. Káliumtartalom az angiotenzin-konvertáló enzim gátló és az aldoszteron antagonisták terápiájában).