JOP. A hasnyálmirigy folyóirata

Miroslav Vujasinovic 1, Jana Makuc 2, Bojan Tepes 3

1 Medicinkliniken, Vrinnevisjukhuset, Gamla Övägen 25, 603 79 Norrköping, Svédország

2 Belgyógyászati Klinika; Slovenj Gradec Általános Kórház, Gosposvetska 1, 2380 Slovenj Gradec, Szlovénia

3 Abakus Medico Diagnosztikai Központ, Prvomajska 29, 3250 Rogaska Slatina, Szlovénia

* Levelező szerző: Miroslav Vujasinovic
Medicinkliniken
Vrinnevisjukhuset
Gamla Övägen 25
603 79 Norrköping
Svédország
Telefon: +02 8823 400
Fax: +02 8823 505
Email: [e-mail védett]

Megkapta 2015. december 03 - Elfogadott 2016. február 15

Absztrakt

Kulcsszavak

Diabetes Mellitus Exocrine; Hasnyálmirigy-funkció tesztek; Hasnyálmirigy elégtelenség; Hasnyálmirigy-gyulladás, krónikus

Rövidítések

DM diabetes mellitus; EPI exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség

BEVEZETÉS

A felső és az alsó gasztrointesztinális tünetekkel végzett, nagy populációalapú vizsgálatban a diabetes mellitusban (DM) szenvedő felnőtt betegek 40,4% -ának legalább egy zavaró gyomor-bélrendszeri tünete volt (ez az arány a megfelelő általános, nem diabéteszes populációban 33,5%) [1 ]. Ezeket a tüneteket elsősorban irreverzibilis autonóm neuropathiának tulajdonítják, de tanulmányok kimutatták, hogy ez valószínűleg nem az egyetlen tényező. Egyéb lehetőségek közé tartozik a gyenge glikémiás kontroll, a cukorbetegség következtében fellépő metabolikus rendellenességek és az exokrin hasnyálmirigy-elégtelenség (EPI), függetlenül attól, hogy ezek a tünetek a DM szövődményei vagy okai-e [1–9]. Az EPI és a DM közötti kapcsolat vitatható, és meg kell határozni a DM-ben szenvedő betegek klinikai megközelítésének bizonyítékát.

Ez az áttekintés a jelenleg publikált szakirodalom kritikai elemzését mutatja be, ideértve az EPI megerősítéséhez használt specifikus tesztek részletes korlátait.

MÓD

Keresési stratégia és tanulmányválasztás

Kialakítottunk egy keresési stratégiát a témában közzétett összes szakirodalom azonosítására, amely a Medline, Scopus és Embase adatbázisok böngészését vonta maga után 2015. december 30-ig, a Ljubljanai Egyetem Központi Orvosi Könyvtárának munkatársainak segítségével. A keresési stratégia a következő kulcsszavakat tartalmazta: exokrin, hasnyálmirigy, elégtelenség, cukorbetegség és mellitus. A keresés csak angol nyelvű kiadványokra korlátozódott. A kiválasztott tanulmányok referenciáit elemeztük más releváns cikkek szempontjából is. A fő eredmény az EPI prevalenciája és klinikai jelentősége volt a DM-ben szenvedő betegeknél.

Adatok kinyerése és elemzése

A szerzők függetlenül elolvasták az összes rendelkezésre álló cikket és kivonatot, és megszerezték és összesítették a megfelelő adatokat. Minden támogatható vizsgálathoz a következő adatokat vontuk ki: (1) a közzététel éve, (2) ország, (3) a részt vevő központok száma, (4) az EPI diagnosztizálásához használt módszerek, (5) az érintett betegek száma, (6) ) beteg kora, (7) beteg neme, (8) EPI prevalenciája és (9) malabszorpció és/vagy egyéb klinikai tünetek jelenléte EPI-ben szenvedő betegeknél.

Keresési eredmények

Az adatbázis keresés során 63 dolgozat került azonosításra. Negyvenkilenc cikket kizártak, mivel áttekintő cikkek és esettanulmányok voltak, vagy nem voltak angol nyelvűek. A végső elemzés 14 vizsgálatot tartalmazott 3114 beteg bevonásával. A kiválasztott vizsgálatok és a betegek jellemzőit a 1. és 2. táblázat, illetőleg.

VITA

Az EPI prevalenciája a DM-ben ellentmondásos, és a becslések 5 és 100% között mozognak (Asztal 1). Általánosságban a vizsgálatok legalább bizonyos fokú exokrin hasnyálmirigy-funkcionális károsodást mutattak ezeknél a betegeknél. Ezek a károsodások a szubklinikai exokrin hasnyálmirigy-diszfunkciótól (a külső szekréciós funkció zavaraitól az exokrin hasnyálmirigy betegségének klinikai bizonyítéka nélkül) [3, 6, 10] a klinikailag fontos EPI-ig [2, 4, 6, 11-13] terjednek. Bár a korai hasnyálmirigy-betegségben szenvedő betegeknél az exokrin működésének finom változásai kimutathatók, a nyilvánvaló steatorrhoea csak akkor fordul elő, ha a mirigy működésének körülbelül 90 százaléka elvész [14]. Ezért logikusnak tűnik bizonyos mértékű korrelációt várni az inzulinfüggő DM-vel, és a legtöbb tanulmány valóban az exokrin hasnyálmirigy működésének károsodását mutatta inzulinfüggő DM-ben [5, 6, 7, 8, 13, 15-22]. Ilyen károsodásokat a nem inzulinfüggő DM [20–23] is igazolt. Mivel a DM progresszív betegség, hasonlóan elvárható lenne bizonyos mértékű összefüggés a DM időtartamával (legalábbis a 2-es típusú DM esetében), de a vizsgálati adatok ebben a témában változóak és megerősítették a DM időtartamától független adatokat [13, 18, 19, 24] és -függő betegség [6, 8].

Ezért számos hipotézist javasoltak az EPI etiológiájának magyarázatára DM-ben szenvedő betegeknél (a DM típusától függetlenül):

a) Az inzulin hiánya (amelynek trofikus hatása van a hasnyálmirigy acináris szövetére) hasnyálmirigy atrófiát okoz [25],

b) A Langerhans-szigeti hormonok (amelyek a DM-ben károsodtak) szabályozó funkciókkal rendelkeznek az exokrin szöveten, és ez a szövet is károsodott [26].,

c) Az autonóm neuropátia károsodott enteropancreatikus reflexekhez vezet, és ezáltal EPI-hez vezet [2],

d) A diabéteszes angiopathia artériás elváltozásokat okoz, amelyek hasnyálmirigy-fibrózishoz és exokrin atrófiához vezetnek [27, 28],

e) A megnövekedett kontrainsulatory hormonok (pl. glükagon és szomatosztatin) hasnyálmirigy-atrófiát okoznak [29-32],

f) A diabéteszes acidózis enyhe hasnyálmirigy-gyulladást vált ki [33],

g) A hasnyálmirigy exokrin és endokrin működését befolyásolhatja egy közös immunológiai folyamat [34].

Számos tanulmány alátámasztotta ezen hipotézisek legalább egyikét, de egyik sem adott kielégítő magyarázatot az EPI esetek többségére. Nem minden inzulinfüggő DM-beteg szenved EPI-ben; így az inzulinhiány nem lehet az egyetlen ok. Mivel kiderült, hogy az EPI a DM időtartamától, a diabéteszes angiopathiától és a neuropathiától függetlenül fordul elő (ez utóbbi kettő a DM krónikus mikrovaszkuláris szövődménye), nem valószínű, hogy ezek is vezető okok lennének. Ezeket a következtetéseket alátámasztja a hasnyálmirigy-képalkotás során összegyűjtött morfológiai adatok összefoglalása is [2, 3, 4, 15, 18]. Az elmúlt években egyre több adat azt sugallta, hogy az exokrin hasnyálmirigy elsődleges sérülései későbbi pancreatogén DM-hez vezetnek, és ezt a témát később tárgyaljuk [35-37].

Feltételezik, hogy a hasnyálmirigy steatosis fontos szerepet játszhat a 2-es típusú DM-ben szenvedő betegeknél a szigeti hasnyálmirigy-sejtek károsodása miatt [38]. Ezt a hipotézist nem erősítették meg a 2 típusú DM-ben szenvedő 101 betegen végzett vizsgálatban, akiknél hasi ultrahangot (USA) és számítógépes tomográfiát (CT) végeztek a hasnyálmirigy morfológiai jellemzőinek kimutatására [24]. Nem volt összefüggés a hasnyálmirigy steatosisának, a hasnyálmirigy atrófiájának és a fekális elasztáz-1 (FE1) szintjének csökkenése között.

Feltételezve, hogy van egy közös mögöttes mechanizmus, nehéz lesz végérvényesen azonosítani, mert több mint 20 tesztet használnak a hasnyálmirigy exokrin működésének értékelésére. Ezenfelül ezek közül a vizsgálatok közül csak néhány áll rendelkezésre klinikailag [39], és mindegyiknek vannak sajátos korlátai. Ezek a tényezők együttesen változó diagnosztikai megerősítéshez vezetnek. Az elmúlt 20 évben a nem invazív módszerek az EPI kimutatásának aranystandardjává váltak. Az alábbiakban bemutatjuk az általánosan használt exokrin hasnyálmirigy-funkcióteszteket (PFT).

A közvetlen hasnyálmirigy-funkciótesztek (DPFT-k) magukban foglalják a duodenális folyadék összegyűjtését és elemzését étkezés (Lund-teszt) vagy hormonális szekretagógok (kolecisztokinin és szekretin) beadása után. A korai hasnyálmirigy-funkcionális károsodás kimutatására a legjobb érzékenységet nyújtó teszt azonossága továbbra sem ismert [40–42]. A DPFT-ket csak néhány szakosodott központban hajtják végre, invazivitásuk, költségeik és a speciálisan képzett személyi eszközök számára előírt követelmények miatt [39].

A széklet zsírmennyiségének meghatározása továbbra is az aranystandardnak számít az EPI diagnosztizálásában, de számos hátránya van, amely korlátozza annak klinikai alkalmazhatóságát (pl. 3 napos székletgyűjtés szükséges, ami kellemetlen és nehézkes a betegek és a laboratóriumi személyzet számára) [ 43].

A közvetett hasnyálmirigy-funkciótesztek (IPFT-k) mérik az EPI következményeit, amelyek az enzimek hiányából származnak [39, 42]. Az első IPFT vizsgálatokban FE1-et és kimotripszint használtunk. Közvetlen hasnyálmirigy-funkcióteszteket használva referencia standardként, az FE1 körülbelül 100% -os érzékenységet mutat súlyos, 77-100% közepes, és 0-63% érzékenységet mutat enyhe EPI esetén, körülbelül 93% -os specificitással. Ezek a tanulmányok azt is sugallják, hogy az FE1 nagyobb érzékenységet és specifitást mutat a széklet kimotripszinjéhez képest [44–47]. Az IPFT-k nagyon egyszerűek, könnyebben végrehajthatók és olcsóbbak, mint a DPFT-k. Az FE1 mérése jelenleg az előnyben részesített PFT, és javasolható a hasnyálmirigy-funkció diagnosztikájának első lépéseként [48]. A 13 C-kevert triglicerid (C-MTG) légzésteszt egyszerű és pontos, nem invazív orális módszer az EPI kimutatására, és könnyen alkalmazható a klinikai rutinokban. Ez a teszt nemcsak az EPI kimutatására, hanem a terápia hatékonyságának szabályozására is hasznos ezeknél a betegeknél [43]. Sajnos a 13 C-MTG légzési teszt sok országban továbbra sem érhető el, és a szubsztrátok költségei, a magas időigény és a szabványosítás hiánya továbbra is korlátozzák ennek a tesztnek a klinikai alkalmazhatóságát [49].

A szekretinnel fokozott diffúzióval súlyozott mágneses rezonancia-kolangiopancreatográfiai képalkotás (sMRCP) szintén használható a hasnyálmirigy exokrin funkciójának számszerűsítésére [50]. Az sMRI-vel értékelt duodenum kitöltése az egészséges populációhoz képest szignifikánsan csökken az EPI-ben szenvedő betegeknél, és korrelál a közvetlen intubációs tesztek méréseivel [51]. Az sMRCP fő előnye más funkciótesztekkel szemben, hogy egy nem invazív technika (kivéve az intravénás szekretin beadásának szükségességét) nyújt funkcionális és morfológiai dinamikus információkat is [43]. Az exokrin funkció számszerűsítését számos tanulmány felülvizsgálta, és az eredmények jól korreláltak a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosságával [52, 53].

Figyelembe véve az összes teszt variációit és korlátait, a tesztválasztás kétségtelenül hozzájárult az EPI prevalencia eredményeinek változásához. Ennek a variációnak egy másik valószínű oka a hasnyálmirigy-megbetegedések miatt másodlagos DM alábecsülése, amelyet a jelenlegi DM besorolásban 3c típusú DM-nek (T3cDM) sorolnak, és amely a nyugati diabéteszes populáció 5-10% -át teszi ki [35, 54, 55 ]. Az adatok azt mutatják, hogy a T3cDM betegek közel felét téves diagnózisban diagnosztizálták 1. vagy 2. típusú DM-ként. A T3cDM leggyakoribb oka a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás (CP), amely a T3cDM esetek 78,5% -ában található meg [35-37]. Az ebben a témában végzett vizsgálatok többségében a CP-t radiológiai vagy endoszkópos vizsgálatokkal nem zárták ki, mivel a T3cDM diagnózisa az általános klinikai gyakorlatban elsősorban a T3cDM sajátos klinikai és laboratóriumi jellemzőin alapszik, amelyek eltérnek a DM egyéb típusaitól. Testtömegindex