Felnőttek túlsúlyának és elhízásának kezelése a szív- és érrendszeri betegségek kockázatának csökkentése érdekében

Jon O. Ebbert

Az alapellátás belgyógyászati osztálya, Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905, USA; [email protected]; Tel .: + 1-507-266-1944; Fax: + 1-507-266-7900

Muhamad Y. Elrashidi

Az alapellátás belgyógyászati osztálya, Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905, USA; [email protected]; Tel .: + -266-5032; Fax: + -266-0036

Michael D. Jensen

Endokrinológiai osztály, Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905, USA; ude.oyam@nesnej; Tel .: + 1-507-255-6515; Fax: + 1-507-255-4828

Absztrakt

Az elhízás a halálozás és a fogyatékosság egyik vezető megelőzhető oka világszerte. Az elhízás növeli a szív- és érrendszeri betegségek (CVD) klinikailag azonosítható rizikófaktorainak, valamint számos egyéb anyagcsere-, alvási és ortopédiai rendellenesség kockázatát. Összehangolt és szisztematikus beavatkozásokra van szükség az elhízás kezeléséhez és ezen kockázatok csökkentéséhez. Az Obesity 2 szakértői csoport frissítette a korábbi irányelveket, és elkészítette az „Útmutató a túlsúly és az elhízás kezelésére felnőtteknél” c. A testület az 1999 és 2011 közötti publikációk adatait felhasználta öt kritikus kérdés megválaszolásához, bizonyítékokkal kapcsolatos állítások benyújtásához és egy kezelési algoritmus létrehozásához, amely a klinikai ellátással kapcsolatos döntések meghozatalát javasolja. A jelenlegi áttekintés a CVD kockázatával kapcsolatos bizonyítékokat tárgyalja a túlsúlyos és elhízott betegek értékelésében és kezelésében. Összefoglaljuk az FDA által jóváhagyott, a túlsúly és az elhízás kezelésére szolgáló gyógyszereket és azok hatását a CVD kockázati és kockázati tényezőire, valamint a folyamatban lévő klinikai vizsgálatokat, amelyek tovább tájékoztatják a klinikai gyakorlatot.

Bevezetés

Világszerte a 20 évesnél idősebb felnőttek 35% -a túlsúlyos (testtömeg-index [BMI] 25–29,9), 11% -a elhízott (BMI ≥ 30) [1]. A túlsúly és az elhízás elterjedtsége drámai módon növekedett az Egyesült Államokban 1990 és 2010 között, és tovább növekszik a fejlődő országokban [2]. A világ népességének kétharmada olyan országokban él, ahol a halálozás nagyobb valószínűséggel társul túlsúlytal vagy elhízással, mint alulsúly miatt [1]. Az elhízás növekvő gyakorisága a fejlett nemzetek által várható élettartam növekedésének megfordítását fenyegeti [3]. A túlsúly és az elhízás a globális halálozások 5% -át teszi ki [4], évente 2,8 millió ember halálát okozva [5]. Az egészségügyi szolgáltatókat gyakran arra kérik, hogy nyújtsanak tanácsokat a betegeknek a testsúlycsökkentés és az egészség javításának legjobb megközelítésével kapcsolatban. Az irodalom értékeléséhez szigorú módszertan alkalmazásával az Obesity 2 szakértői testület megalapozott irányelveket dolgozott ki a szolgáltatók számára a túlsúlyos vagy elhízott betegek bizonyítékokon alapuló kezelésének végrehajtására.

Áttekintjük a testület kardiovaszkuláris betegségekkel (CVD) és a bizonyítékokkal kapcsolatos megállapításait, amelyek kiemelik a BMI és a CVD kockázati tényezői közötti összefüggéseket, amelyet alátámasztanak a bizonyítékok magas vagy közepes erőssége. Ezután megvitatjuk a túlsúlyos és elhízott felnőttek kezelésére vonatkozó ajánlásokat, valamint a BMI csökkenésének a CVD kockázati tényezőkre gyakorolt hatását, amelyet mérsékelt vagy magas szintű bizonyíték támaszt alá. Áttekintjük az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala (FDA) által a túlsúly és az elhízás kezelésére jóváhagyott gyógyszerekről közzétett adatokat, valamint a folyamatban lévő kísérleteket, amelyek tájékoztatják a bizonyítékot ebben a kritikus klinikai területen.

Fogyás és CVD kockázat

A szakértői testület azt kérdezte: „A túlsúlyos és elhízott felnőttek körében befolyásolja-e a testsúly csökkentése életmóddal és farmakológiai beavatkozásokkal a CVD kockázati tényezőket, a CVD eseményeket, a morbiditást és a mortalitást?” Huszonnyolc metaanalízis és szisztematikus áttekintő cikk tájékoztatta a CQ bizonyítékát [9].

Cukorbetegség

A bizonyítékok nagy száma azt sugallja, hogy az életmódbeli beavatkozás (LSI) alkalmazásával 2,5 év és 5,5 kg közötti súlycsökkenés 30–60% -kal csökkenti a cukorbetegség kialakulásának kockázatát. A kockázat csökkenése a hasnyálmirigy lipáz inhibitorának, az orlisztátnak a használatától függetlenül következik be, amely mérsékelt zsíroldódást eredményez.

A súlycsökkenés javítja a vércukorszint-szabályozást a túlsúlyos és elhízott, 2-es típusú diabetes mellitusban (T2DM) szenvedő felnőttek körében, és nagy bizonyítékokkal támasztják alá. 2–5% -os testsúlycsökkenés LSI-vel 1–4 év alatt 0,2–0,3% -kal csökkenti az hemoglobin A1c-t (HbA1c), és a nagyobb súlycsökkenés még további csökkenésekkel jár. Az 1% -os 5–10% -os veszteségek a HbA1c 0,6–1,0% -os csökkenésével járnak, és csökkentik a diabéteszes gyógyszerek iránti igényt. A 2–5% -os testsúlycsökkenés nagyobb valószínűséggel társul az éhomi glükózszint (≥ 20 mg/dl) klinikai jelentős csökkenésével, mint a stabil testsúly fenntartása, amelyet úgy határoznak meg, hogy ≤ 2% -os súlygyarapodás vagy 2) és az elhízás ( BMI ≥ 30 kg/m 2), összehasonlítva a 18,5–24,9 kg/m 2 BMI-vel, amely magas CVD-vel kapcsolatos kockázattal jár? A derékbőség kerületei> 102 cm (férfi) és> 88 cm (nő) összefüggésben vannak-e a megnövekedett CVD-vel kapcsolatos kockázattal? Hogyan viszonyulnak ezek a cut-pointok a többi cut-pointhoz a megemelkedett CVD-kockázat szempontjából? " Tizenöt metaanalízis és szisztematikus áttekintő publikáció tájékoztatta a bizonyítékot erről a minősítésről [9].

Folyamatos változóként elemezve a magasabb BMI megnövekedett kockázatot jelent számos káros egészségügyi eredményre. A teljes tartományban magasabb a T2DM, a fatális koszorúér-betegség (CHD), valamint a kombinált fatális és nem fatális CHD kockázata. A magasabb BMI a kombinált fatális és nem fatális stroke magasabb kockázatával is jár. Ezenkívül magasabb az iszkémiás, vérzéses és halálos stroke kockázata. A túlsúlyos és elhízott férfiak és nők körében a BMI mint folytonos változó elemzése azt mutatja, hogy a magasabb BMI a magasabb összes okú halálozáshoz kapcsolódik. Megjegyzendő, hogy a testület megállapította, hogy a BMI teljes tartományában a mortalitás mind az alacsonyabb, mind a magasabb BMI-nél nőtt - az úgynevezett „j alakú görbe”. Ezzel szemben a morbiditás és a mortalitás a derék kerületének folyamatos függvényeként nőtt, és j alaki kapcsolatra nincs bizonyíték.

A túlsúly és az elhízás jelenleg alkalmazott csökkentési pontjainak kockázata a normál testsúlyhoz képest klinikai végponttól és nemtől függően változik. A túlsúly és az elhízás a halálos CHD, valamint a kombinált fatális és nem halálos CHD kockázatának megnövekedett kockázatához kapcsolódik mindkét nemnél a normális testsúlyhoz képest. A CHD-vel ellentétben azonban csak az elhízás küszöbértéke jár a halálos CVD megnövekedett kockázatával mind a férfiaknál, mind a nőknél a normál testsúlyhoz képest. A jelenlegi elhízás-küszöbérték az összes okból bekövetkező halálozás kockázatának megemelkedésével jár a normál testsúlyhoz képest.

Nem hisszük, hogy a BMI és a derékbőség kerülnek a diagnosztikai kritériumok meghatározására. Ezek azonban egyszerű, olcsó antropometriai mérések, amelyek, ha a klinikai gyakorlatban rutinszerűen mérik, figyelmeztethetik a klinikusokat az elhízással kapcsolatos társbetegségek szűrésének lehetőségére.

Tudásbeli hiányosságok

A szakértői testület megállapította, hogy további vizsgálatokra van szükség az alternatív BMI és a derék kerülete azonosításának megismeréséhez a CVD kockázatának előrejelzéséhez. Ezen túlmenően mérlegelni kell más intézkedések beépítését, például a testzsírszázalékot a kockázat előrejelzése érdekében.

Bariatrikus műtét és CVD kockázat

A szakértői testület azt kérdezte: „Milyen hosszú távú hatásai vannak a [bariatrikus] sebészeti beavatkozásoknak a súlycsökkenésre, a fogyás fenntartására, a szív- és érrendszeri kockázati tényezőkre, a kapcsolódó társbetegségekre és a halálozásra?” [9] A testsúlycsökkenés és a CVD kockázati tényezők változásának végpontjainak értékeléséhez a testület tanulmányokat követelt, amelyeknek legalább 2 éves műtét utáni nyomon követést kell folytatniuk. A mellékelt vizsgálatoknak nem-műtéti összehasonlító csoportra is szükségük volt annak érdekében, hogy növeljék a kimenetelre vonatkozó következtetés erejét. Harmincöt cikk (22 tanulmány) teljesítette a felvételi kritériumokat, hogy tájékoztassa ezt a CQ-t, és csak öt cikk tájékoztatta a hatékonyságot. Az értékelt bariatrikus sebészeti beavatkozások a következők voltak: laparoszkópos, állítható gyomorszalag, laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass (RYGB), nyitott RYGB, biliopancreaticus eltérítés és hüvely gastrectomia.

Felnőtteknél, akiknek BMI-értéke ≥ 30, a bariatrikus műtét az alaptömeg 20-35% -ának átlagos súlyvesztéssel jár 2-3 év alatt. A súlygyarapodás átlagos különbsége a bariatrikus műtétek és a nem műtéti összehasonlító készítmények között az alkalmazott eljárástól függően 14% és 37% között mozgott. A bizonyítékok nagy száma alátámasztja, hogy a bariatrikus műtét az elhízás társbetegségének nagyobb csökkenésével jár a szokásos ellátáshoz, orvosi kezeléshez, LSI-hez és felügyelt fogyáshoz képest. A ≥ 30-as BMI-vel rendelkező felnőttek körében, akik 2-3 év alatt 20-35% -os átlagos testsúlycsökkenést érnek el, csökken az éhomi glükóz, csökken a T2DM előfordulása, és nagyobb a T2DM remisszió valószínűsége. A testület dokumentálta a laparoszkópos sávosodáshoz, a gyomor megkerüléséhez és a biliopancreaticus eltereléséhez kapcsolódó halálozás és súlyos morbiditás valószínűségét, valamint a hosszú távú szövődmények valószínűségét. Nem volt elegendő bizonyíték a perioperatív és hosszabb távú szövődmények előfordulásának megállapítására a gyomorhüvely eljárásból.

Tudásbeli hiányosságok

A bariatrikus műtét előnyösen befolyásolhatja a CVD kockázati tényezőket, valamint a CVD-vel kapcsolatos morbiditást és mortalitást. A szakértői testület megállapította, hogy további információkra van szükség azokról a betegtípusokról, akiknek a legtöbb haszna származna ezekből az eljárásokból.

Farmakoterápia fogyáshoz

A szakértői testület úgy döntött, hogy nem fogalmazza meg a farmakoterápiával foglalkozó CQ-t, mert a testület felülvizsgálatának idején az orlisztát volt az egyetlen jóváhagyott gyógyszer. Az Orlistat bizonyított hatékonyságot a CVD kockázatának módosítására, és vény nélkül kapható. A felfúvódás, az olajos végbélkibocsátás, a széklet gyakoribbá válásának, a steatorrhea és a széklet inkontinencia mellékhatásai azonban korlátozzák széleskörű használatát [11].

Az Obesity 2 Irányelvek teljesítése óta a lorcaserint és a topiramátot/fentermint az FDA jóváhagyta a fogyás kezelésében. Ezek a gyógyszerek potenciálisan új lehetőségeket kínálnak a CVD kockázatának és a kedvezőtlen klinikai eredmények módosítására nem sebészeti súlycsökkentő megközelítések révén.

Lorcaserin

Az FDA 2012-ben klinikai használatra jóváhagyta a lorcaserin-hidrokloridot csökkentett kalóriatartalmú étrend és testmozgás kiegészítéseként felnőtteknél, akiknek BMI ≥ 30, vagy akiknek BMI ≥ 27, és legalább egy, a testsúlyhoz kapcsolódó állapot, például magas vérnyomás, T2DM vagy hiperlipidémia [12]. A Lorcaserin egy új szelektív szerotonin (5-HT2C) receptor agonista, amelyből hiányzik a fenfluramin, a korábban alkalmazott nem szelektív szerotonin receptor agonista kardiovaszkuláris toxicitása [13]. Úgy gondolják, hogy a hipotalamuszban elhelyezkedő 5-HT2C receptorok módosítják a táplálékfelvételt azáltal, hogy aktiválják a proopiomelanokortin rendszert, amely hipofágiát vált ki [14]. A Lorcaserin 104-szer jobb szelektivitással rendelkezik az 5-HT2C-vel szemben, mint az 5-HT2B receptor altípus [15]. Három III. Fázisú vizsgálat (BLOOM, BLOSSOM és BLOOM-DM) kimutatta a lorcaserin hatékonyságát túlsúlyos és elhízott felnőttek súlycsökkenésében.

A BLOOM vizsgálat a lorcaserin hatékonyságát és biztonságosságát értékelte fogyás esetén elhízott és túlsúlyos egyéneknél [16]. A BLOOM egy 2 éves vizsgálat volt, amelybe 3182 elhízott vagy túlsúlyos felnőttet randomizáltak 10 mg lorcaserin vagy placebo kétszer 52 héten keresztül. A résztvevők akkor voltak jogosultak a beiratkozásra, ha a testtömeg-indexük 30–45 vagy 27–45 volt, komorbid hipertóniával, hiperlipidémiával, CVD-vel, csökkent glükóztoleranciával vagy alvási apnoével. 52. héten a lorcaserin csoport résztvevői átlagosan 5,8 kg-ot fogytak, szemben a placebóval kezelt (P 27) felnőttek 2,2 kg-jával, egy elhízással összefüggő társbetegséggel [19]. A fentermin az amfetaminhoz hasonló aktivitású szimpatomimetikus gyógyszer. Súlycsökkenést vált ki az étvágycsökkentés révén, amelyet a norepinefrin felszabadulása okoz a neuronokban, amelyek szabályozzák a hipotalamusz étvágyának jeleit [20]. A topiramát (TPM) az FDA által jóváhagyott görcsrohamok és a migrénes fejfájások megelőzésére. Az étvágy csökkentésével hatással van az energiaegyensúlyra [21–23]. Mindkét gyógyszer hatékonynak bizonyult [24]. A CONQUER, EQUIP és SEQUEL vizsgálatok értékelték a PHEN/TPM CR túlsúly és elhízás kezelésére történő felhasználásának bizonyítékait.

A CONQUER vizsgálat 2487 túlsúlyos vagy elhízott, 27–45 BMI-vel rendelkező, ≥ 2 társbetegséggel (azaz HTN, hiperlipidémia, DM, prediabetes vagy hasi elhízás) randomizált, placebo, PHEN/TPM CR 7,5/46 mg naponta egyszer, vagy PHEN/TPM CR 15/92 mg naponta egyszer, 56 héten keresztül [25]. A testtömeg változása 56. héten –1,4 kg, –8,1 kg volt (P Jon O. Ebbert, Elsődleges Belgyógyászati Osztály, Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905, USA; ude.oyam@noj. trebbe; Tel .: + 1-507-266-1944; Fax: + 1-507-266-7900.

Muhamad Y. Elrashidi, az alapellátás belgyógyászati osztálya, Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905, USA; [email protected]; Tel .: + -266-5032; Fax: + -266-0036.

Michael D. Jensen, Endokrinológiai Osztály, Mayo Clinic, 200 First Street SW, Rochester, MN 55905, USA; ude.oyam@nesnej; Tel .: + 1-507-255-6515; Fax: + 1-507-255-4828.

Hivatkozások

A közelmúltban megjelent, különös érdeklődésű dolgozatokat a következőkként emelték ki: