Frissítés és gyakorlati útmutató a vesekő kezeléséhez

Nefrológiai Központ, UCL Orvosi Iskola

Királyi szabad campus, Rowland Hill Street

London NW3 2PF (Egyesült Királyság)

Tel. +44 207 472 6499, e-mail: [email protected]

Kapcsolódó cikkek a következőhöz: "

Facebook
Twitter
LinkedIn
Email

Absztrakt

Bevezetés

Gyakori a vesekőbetegség, világszerte 2 és 20% között fordul elő [1,2,3]. A kőképződés élettartamának legmagasabb kockázatát az Egyesült Arab Emírségek (Egyesült Arab Emírségek) és Szaúd-Arábia (KSA) férfiaknál jelentették (1. ábra). Az elterjedtség Európán belül szűkebben 2 és 8% között mozog; egy nemrégiben Görögországban végzett tanulmány azonban a thébai vidéki népességben a prevalenciát 15% -ig érte [4]. Az Egyesült Államokban végzett epidemiológiai vizsgálatok azt mutatják, hogy a nők és a déli szélességi fokon élők körében egyre nagyobb a prevalencia: a délkeleti férfiaknál 12% a prevalencia, míg északnyugaton 7% [3].

1. ábra

A kövek várható élettartama a 60–70 éves férfiak között különböző országokban [60-tól adaptálva].

A kő megismétlődése világszerte szintén gyakori: becslések szerint a kőalakítók csaknem 50% -a 10 éven belül megismétlődik [5]. A visszatérő kőbetegség nemcsak fájdalmat és szorongást okoz az érintetteknél, hanem jelentős gazdasági terhet is jelent az elvesztett munkanapokból és a kapcsolódó egészségügyi költségekből. A minimálisan invazív műtét forradalmasította az akut és bonyolult kőkezelést, de nem csökkentette a kiújulási arányt, mert a kevésbé invazív terápiák, beleértve az extrakorporális sokkhullámú litotripsziát (ESWL), gyakran hiányos kőtisztulást eredményeznek. Vannak azonban bizonyítékok arra, hogy az életmódra vonatkozó tanácsok [6] és az orvosi terápia egyes formái révén történő beavatkozás csökkentheti a kő megismétlődését [7]; így az anyagcsere-vizsgálat és az orvosi kezelés egyaránt fontos elem a vesekő betegség klinikai kezelésében. Ez az áttekintés összefoglalja, mit tudunk és gondolunk jelenleg a vesekő betegségről, és gyakorlati megközelítést határoz meg a vesekő kezelésében, nagyrészt a szerzők kollektív tapasztalatai alapján.

Kórélettan

A vesekő betegség nem egyetlen rendellenesség, mivel a kő összetétele változó, ami tükrözi az alkotmányos, környezeti és genetikai tényezőket (a cisztin kövek valószínűleg a leggyakoribb genetikai típusok a felnőttek klinikai gyakorlatában). Az 1. táblázat felsorolja a vesekő fő típusait és azok relatív prevalenciáját.

Asztal 1

A fő vesekő típusok összetétele és relatív prevalenciája

Kockázati tényezők

Bizonyos környezeti és életmódbeli tényezők növelhetik a kő kockázatát. Nagyobb kockázatot jelentenek a szakácsok vagy mások, akik meleg környezetben dolgoznak, valamint a taxisofőröknél, akik gyakran próbálják minimalizálni a folyadékfogyasztást, hogy elkerüljék a túl sok „WC-megállást”.

2. táblázat

A megnövekedett kőkockázathoz kapcsolódó étrendi kockázati tényezők

Számos nem életmódbeli tényező növelheti a kő kialakulásának és megismétlődésének kockázatát; ezeket a mögöttes mechanizmusokkal együtt a 3. táblázat sorolja fel. Azok az állapotok, amelyekben inzulinrezisztencia van, mint például az elhízás, a metabolikus szindróma [18] és a 2-es típusú diabetes mellitus [19,20], már ismertek fokozott kőkockázattal. Az inzulinrezisztencia lehet a kiváltó ok, mivel kapcsolódik a csökkent vese-ammónia-genezishez és a vizelet ammónium-kiválasztásának csökkenéséhez a nettó savkiválasztáshoz viszonyítva, ami a vizelet savanyúbb pH-ját eredményezi, ami kedvez a húgysavnak és az urát-kalcium-oxalát vegyes kőképződésének [21].

3. táblázat

A nem életmódbeli (és nem genetikai) tényezők a megnövekedett kőkockázattal és a kiújulás arányával jártak

Veleszületett, műtéti és anatómiai hibák, amelyek lokalizálják a vizelet stasisát és a veseköveket, tartalmazzák a medulláris szivacs vese, patkó vese, enterocystoplasty és pelviuretericus junction obstrukciót.

Új kockázati és genetikai tényezők

A bél kolonizációja anaerobát lebontó oxaláttal, Oxalobacter formigének, csökkent oxalátkő-kockázathoz kapcsolódik [22]. Kimutatták, hogy ezek a baktériumok nemcsak lebontják az oxalátot, hanem kölcsönhatásba lépnek (egyelőre meghatározatlan módon) a bél hámsejtjeiben lévő klorid/oxalát anioncserélővel (CFEX, SLC26A6), hogy fokozzák az oxalát szekréciót és csökkentsék annak nettó tartalmát abszorpció [23].

A gyomor bypass műtétet (Roux-en-Y) egyre inkább használják a széles körben elterjedt elhízás kezelésére (amely maga a vesekövek kockázati tényezője). A legújabb vizsgálatok kimutatták a műtét ezen formájának következtében megnövekedett kőkockázatot [24], amely a zavart enterohepatikus epekeringés és a zsírsavakhoz való kötődés révén bekövetkező zavart enterohepatikus epekeringés és a kalcium elvesztésének (amely általában megköti az étrendi oxalátot) kombinációjának köszönhető, és a bél mikroflóra változásai, amelyek befolyásolják az oxalát felszívódását.

A vesekövek vizsgálata

A vizelet pH-ja kulcsfontosságú tényező a kő képződésében, de étkezés előtt és után is nagyban változhat; éhomi kora reggeli (második üreges) mintán végzett mérés csökkenti a variabilitást. Vizeletfertőzés karbamid-hasító organizmusokkal, mint Proteus, Klebsiella vagy Pseudomonas a fajok növelhetik a vizelet pH-ját azáltal, hogy ammóniumot képeznek ammónium-magnézium-foszfátból álló kövek előállításához; ezek a kövek krónikus hashajtó bántalmazásban is megtalálhatók (néha utalás a mögöttes étkezési rendellenességre), amely káliumhiányt okoz, ami serkenti az ammóniaképződést és csökkenti a citrát kiválasztását. Az étrendhez igazítva, amely felhasználható a várható vizelet pH kiszámításához [29], a „nem megfelelő” vizelet pH-értéke gyakran megtalálható a húgysav- és kalcium-oxalát-kőképzőkben, amelyek metabolikus szindrómában vagy 2-es típusú diabetes mellitusban vannak (lásd. 3).

3. ábra

Jósolt (az étrend szerint) és a mért vizelet pH-értéke (lásd a szöveget) [29]. A legtöbb kőképző az identitás vonalára esik, de bizonyos csoportok, mint látható, nem. A grafikus elemzés ezen formája hasznosnak bizonyulhat a további vizsgálatok meghatározásában és a terápia irányításában: a szaggatott vonal felett lúgosabb, mint ahogyan azt előre jelezték; a szaggatott vonal alatt az előre jelzettnél több sav.

A 24 órás vizeletgyűjtésből származó mintákat elemezni kell térfogat, pH, kalcium, foszfát, magnézium, oxalát, citrát, urát és elektrolitok (Na +, K + és Cl -), kreatinin és karbamid (az étkezési fehérjebevitel hasznos mutatója) alapján. ). A vizeletelektrolitokat felhasználhatjuk a vizelet anionrésének kiszámításához, hogy megbecsüljük a vizelet ammóniumát (NH4 +), amely gyakran csökken a vese tubuláris acidózisban (RTA) vagy a 2-es típusú cukorbetegségben (‘metabolikus szindróma’). Két vagy több 24 órás gyűjtés egymást követő napokon segíti a jobb átlagolás elérését, mivel az analit koncentrációja napról napra változó. Az első 24 órás gyűjtést savtartalmú palackban (pH 3) és krónikus káliumcsökkenéssel végezzük. Az alacsony vizelet-citrát kiválasztás gyakran előfordul azoknál is, akik nagy mennyiségű állati fehérjét fogyasztanak (magas sav-hamutartalmú étrend), míg a vegetáriánusoknál (magas lúgos-hamutartalmú étrend) általában magasabb a citrát-kiválasztás.

A kockázati indexek használata

Mivel a kőkockázat több kockázati tényező együttese, mindig is cél volt azoknak a kockázati indexeknek a használata, amelyek ezeket a kockázati tényezőket egyesítik, így egyetlen és prediktív pontszámot kapnak, főleg, hogy bármilyen beavatkozás csak a kő megismétlődésének aránya alapján ítélhető meg. Számos kockázati indexet javasoltak [35]: Tiselius kockázati index, Bonn Risk Index és kalcium-oxalát kockázati index, EQUIL, SEQUIL és Psf. A Psf kivételével mindegyiknek fizikai-kémiai alapja van, a vizeletet túltelített oldatként kezelve, citráttal a fő stabilizátorként vagy inhibitorként. Ezzel szemben a Psf retrospektív megfigyelési anyagcsere-adatokon alapul, összehasonlítva a nem kőképzőket a kőképzőkkel. A 4. és az 5. ábra a SEQUIL és a Psf összefoglalását tartalmazza. Ezek a pontszámok (amelyek kombinálhatók) felhasználhatók az egyes betegek legjelentősebb kockázati tényezőinek meghatározásához, valamint útmutatásként az orvosi terápiához, beleértve a folyadékbevitel és a citrát-kiegészítők használatát és egyensúlyát.

4. ábra

A SEQUIL számítás felhasználható a citrátterápia és az ajánlott folyadékbevitel irányításához (lásd a szöveget) [61].