Bőrgyógyászat

A dermatológiai és gyermekgyógyászati tanszékektől, Feinberg Orvostudományi Kar, Északnyugati Egyetem, Chicago, Illinois; Chicago Orvosi Dermatológiai munkatársai; és a chicagói integratív ekcéma központ.

A szerző nem számol be összeférhetetlenségről.

Levelezés: Peter A. Lio, MD, Chicago Orvosi Dermatology Associates, 363 W Erie St, Ste 350, Chicago, IL 60654 ([e-mail védett]).

Hivatkozások

Azt mondták, hogy „a rendkívüli követelések rendkívüli bizonyítékokat igényelnek”. 1 A bizonyítékokon alapuló orvoslás során javasoljuk, hogy kövessünk egy hasonló előírást, különös hangsúlyt fektetve arra, hogy több tanulmányra várjunk jó minőségű adatokkal és magas szintű egyetértéssel, mielőtt klinikai gyakorlatunk bármely aspektusát megváltoztatnánk. A látszólagos cél az, hogy a tanulmányok hibásak, a következtetések tévesek lehetnek, vagy figyelmen kívül hagyják az elfogultságot. Ilyen esetekben a megkérdőjelezhető eredmények fellépése veszélyeztetheti a betegeket. Éppen ezért sok recenziós cikk néha frusztráló módon úgy tűnik, hogy további bizonyítékokra van szükség. 2

E szabvány alapján a National Institute of Allergy and Infectious Diseases nemrégiben közzétett, az Egyesült Államokban a mogyoróallergia megelőzésére vonatkozó iránymutatásai 3 meglehetősen szembetűnőek, mivel meglehetősen merész ajánlásokat tesznek a 2015-ös Learning Early about földimogyoró-allergiáról ( LEAP) tanulmány, 4 egy randomizált vizsgálat, amely a földimogyoró korai bevezetését mint a mogyoróallergia megelőző stratégiáját értékeli. Megjegyzendő, hogy ezt a vizsgálatot nem placebokontrollálták, az Egyesült Királyságban csak egy helyszínen hajtották végre, és csak 640 gyermek vett részt, bár a résztvevők száma elismerten nagy volt az ilyen típusú vizsgálatokhoz. 4 Vitathatatlan, hogy a LEAP-tanulmány önmagában nem nyújt elegendő bizonyítékot arra, hogy megalapozzuk azt, ami a mogyoró és más ételallergiák megelőzésére vonatkozó hivatalos ajánlásokban lényegében kb. Arcot jelent, amelyek kiemelték a magas kockázatú élelmiszerek késleltetett bevezetését, különösen a magas -kockázati egyének. 5-7 Ennek az elmozdulásnak a jobb megértése érdekében röviden meg kell vizsgálnunk az addendum irányelveinek kontextusát.

Az atópiás dermatitiszben (AD) szenvedő gyermekgyógyászati betegek egyharmadának ételallergiája van, ezért a betegek és a szolgáltatók egyaránt az étrendre hivatkoznak a betegség kiváltó okaként. 8 A praxisomban sok beteg annyira a lehetséges ételallergiákra összpontosít, hogy az érintett bőr tényleges kezelése marginalizálódik, és gyakran elutasításra kerül, mint olyan hiányosság, amely nem foglalkozik a probléma gyökerével. Egy 2004-ben végzett tanulmány 100 AD-ben szenvedő gyermekről azt találta, hogy a betegek 75% -ában a szülők manipulálták az étrendet a betegség kezelésére. 9.

Nem csak a betegek tartják az allergiát az AD mozgatórugójának. Az orvosi szakirodalom szerint ez az elmélet évszázadok óta létezik; például az étrend és az AD kapcsolatát illetően egy 1830-ból származó cikk szerzője így vélekedett: „Valószínűleg nincs olyan téma, amelyben mélyebben gyökerező meggyőződés született volna. . . mint az étrend és a betegség közötti kapcsolat, mind az ok-okozati összefüggés, mind a kezelés szempontjából. . . ” 10 További apropó talán az Országos Allergiai és Fertőző Betegségek Intézetének az élelmiszerallergia kezelésével kapcsolatos iránymutatásának nyilatkozata, amely megjegyezte, hogy bár a szakértői csoport „nem azt jelenti, hogy az AD [ételallergiákból] származik, az [élelmiszer allergiák] ezen állapot patogenezisében és súlyosságában továbbra is ellentmondásosak. ” 11.

A LEAP-tanulmányt megelőzően az élelmiszer-allergiás ajánlások a klinikai gyakorlathoz az Egyesült Királyságban 1998-ban 12 és az Egyesült Államokban 2000-ben 13 azt ajánlották, hogy az allergén ételeket (pl. Földimogyoró, fa dió, szója, tej, tojás) kizárják az étrendből a csecsemőknél. családi atópiája 3 éves korig. Úgy tűnt azonban, hogy ezek az ajánlások nem működnek, bár valójában éppen az ellenkezője történt. 1997-től a LEAP-tanulmány 2015-ig történő elvégzéséig a mogyoróallergia prevalenciája több mint négyszeresére nőtt, és az élelmiszer-allergiával összefüggő anafilaxia és halál vezető okává vált. Ezenkívül a tanulmány utáni tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy az eliminációs étrend nem látszik segíteni a legtöbb AD-ben szenvedő beteget. 15 Ahogy a jó tudományos gondolkodás megköveteli, ha egy hipotézis hamisnak bizonyul, más megközelítéseket kell figyelembe venni.

Felmerült az a gondolat, hogy az allergén élelmiszerek bevezetésének késleltetése talán ellentétes a válasszal. 4 A LEAP tanulmány azt a gondolatot tesztelte, hogy a mogyoróallergia ritka azokban az országokban, ahol a földimogyorót korán bevezetik, és ha a családoknak azt mondják, hogy késleltessék a földimogyoró bevezetését a csecsemőknél, az valóban mogyoróallergiát okozhat, és a tesztek meghozták gyümölcsüket. Megállapították, hogy a csecsemőknek mogyorót tartalmazó ételek adása több mint 80% -kal csökkentette a mogyoróallergiát 5 éves korban (P .001). 4 Ami talán még érdekesebb volt, az a kapcsolat az AD és a mogyoróallergia között. A LEAP-tanulmányban megfogalmazott fontos gondolat bizonyos szempontból forradalmi: Az AD-t okozó ételek helyett az lehet, hogy „a földimogyoró korai környezeti expozíciója (a bőrön keresztül) a korai szenzibilizációt okozhatja, míg a korai orális expozíció immun toleranciához vezethet . ” 4 Ez a koncepció - miszerint a károsodott ekcémás bőr valóban ételallergiák kialakulásához vezethet - az egészet felforgatja.

A LEAP-tanulmány eredményei minden bizonnyal izgalmasak, és bár az elméleti alap jó tudományos értelemmel bír, és a frissített irányelvek valóban egy fontos és növekvő problémával foglalkoznak, ennek a frissítésnek számos olyan kérdése van, amelyet érdemes megfontolni. A LEAP-tanulmány korlátai miatt mindenképpen lehetségesnek tűnik, hogy az eredmények nem minden populációra vagy ételre vonatkoznak majd. További kutatásokra van szükség annak biztosítása érdekében, hogy ez a szilárd megállapítás más gyermekekre is érvényes legyen, és feltárja más allergén élelmiszerek bevezetését, amelyet a LEAP-tanulmány nyomozói is hangsúlyoztak. 4

Igazság szerint a frissített iránymutatások egyértelműen kimondják ajánlásaik bizonyítékainak minőségét, és egyértelművé teszik, hogy a szakértői vélemények nagy szerepet játszanak. 3 A súlyos AD és/vagy tojásallergiában szenvedőknek szóló ajánlásokkal kapcsolatos első irányelv esetében a bizonyítékok minőségét mérsékeltnek tekintik, míg a szakértői vélemény hozzájárulását jelentősnek tartják. Az enyhe és közepesen súlyos, illetve az AD-t nem szenvedőkre vonatkozó ajánlásokra vonatkozó második és harmadik iránymutatás esetében a bizonyítékok minősége alacsony, és a szakértői vélemény ismét jelentősnek számít. 3

Fontos megjegyezni, hogy a súlyos AD meghatározása mérsékelt betegségből - ami azért szükséges, mert csak a súlyos AD indokolja a földimogyoró sIgE és/vagy SPT értékelését - nehéz lehet, mivel a megkülönböztetés bizonyos mértékű szubjektivitásra támaszkodik, amely a szakemberek között eltérő lehet. Valójában 2 publikáció javasolja a súlyos AD definíciójának kiterjesztését a korán kezdődő AD (3 hónapos) csecsemőkre és a közepesen súlyos AD kezelésre nem reagálókra. 16,17

E fenntartások ellenére a frissített iránymutatások áttörést jelentenek a megértésben egy olyan területen, amelyre valóban előrelépés szükséges. Bár a bizonyítékok nem feltétlenül rendkívüliek, e fejlemények kontextusa és mélyebb megértésünk arra utal, hogy valóban rendkívüli időket élünk.