Funkcionális hasi puffadás kiterjedéssel

Stephen Norman Sullivan

1 Orvostudományi Kar, Brit Kolumbiai Egyetem, Vancouver, BC, Kanada V5Z 1M9

2 Island Medical Program, Victoria Egyetem, Victoria, BC, Kanada V8W 2Y2

Absztrakt

Az egészséges emberek 10-25% -a puffad. Különösen gyakori az irritábilis bél szindrómában és székrekedésben szenvedőknél. Míg a puffadás oka továbbra sem ismert, olyan régi magyarázatokat, mint a túlzott bélgáz, az eltúlzott ágyéki lordózist és pszichiátriai problémákat cáfoltak. Új javaslatok közé tartozik a közelmúltbeli súlygyarapodás, a gyenge vagy nem megfelelően ellazult hasi izmok, a nem megfelelően összehúzódó rekeszizom és a disztális vékonybél hurkaiban visszatartott folyadék. A kezelésnek nincs egyértelmű haszna, de az alacsony FODMAP-tartalmú étrend, a probiotikumok és a nem felszívódó antibiotikum rifaximin reményt nyújtanak. A súlycsökkenés, a hasi testmozgás, a prokinetika és az övek kezelése több tanulmányt igényel.

1. Bemutatkozás

A felfúvódás a tünet, a kitágulás pedig a jel. Nem szép kép! Mit tudunk erről az erősen elterjedt problémáról és az irritábilis bél szindrómában szenvedők számára a leginkább zavaró tünetről, különösen a székrekedésről?

A közelmúltban számos kimerítő áttekintés történt a témáról és fontos új kutatások [1–15]. Ez a releváns tudomány és a művészet néhány rövid összefoglalása. Történelmi szempontból nagyon ajánlom Alvarez, a Mayo Klinika klasszikus cikkét [16].

Hadd kezdjem a végén, és mondjam, hogy úgy gondolom, hogy a funkcionális hasi puffadás, a látható hasi duzzanattal járó esetek többsége a gyenge vagy nem megfelelően ellazult hasizmok valamilyen kombinációjával magyarázható, egy rekeszizom, amely összehúzódik, amikor el kell lazulnia; túlzott intraabdominális zsír; folyadék a vékonybél és a gravitáció hurkjaiban. Áttekintem a következtetéseimre vonatkozó bizonyítékokat, és a teljesség érdekében néhány egyéb gondolatot is tartalmazok.

2. Elterjedtség

A has látható, mérhető, kényelmetlen duzzanata, „puffadás” oka lehet aerofágia, falánkság, gyomorürülés vagy bélelzáródás, felszívódási zavar, gyomor vagy bél hipomotilitása, elhízás vagy intraabdominális tömeg és folyadék. Ez olyan pszichiátriai állapotok tünete lehet, mint az anorexia nervosa, a bulimia vagy a szomatizációs rendellenesség. Ha szerves vagy pszichiátriai ok nem található, akkor a puffadást általában „funkcionálisnak” tekintik, és az irritábilis bél szindróma, a funkcionális dyspepsia vagy a premenstruációs szindróma spektrumának részét képezik. A megmagyarázhatatlan hasi puffadás nagyon gyakori probléma. Egészséges egyének és populációk körében végzett felmérések 10–30% -a gyakran, gyakran vagy az idő több mint egynegyedénél tapasztalja a puffadást.

3. A klinikai kép

Amikor egy beteg felpuffadásra panaszkodik, győződjön meg róla, hogy tudja, miről beszél. A puffadásra panaszkodó betegek csak körülbelül fele tapasztalja a hasi duzzanatot [8].

A funkcionális hasi puffadás soha nem állandó vagy szüntelen. A kétféle szokás szerint jön és megy - röviddel étkezés után, vagy a nap vége felé. Az előbbit gyakran a funkcionális dyspepsia spektrumának részének tekintik. E cikk alkalmazásában csak az utóbbival foglalkozom.

A szenvedő, általában nő, lapos hassal ébred, amely a nap előrehaladtával fokozatosan növekszik. A böjt vagy a kis ételek fogyasztása minimalizálja a problémát. A nagy vagy nehéz ételek rontják a helyzetet, akár a székrekedés is. Előfordulhat, hogy rosszabb a menstruáció előtt. Szükség lehet az öv lazítására vagy a ruházat cseréjére. Kisebb vagy ideiglenes megkönnyebbülés fakadással, fingással vagy székletürítéssel jár.

A duzzanat látható a beteg, a család, a barátok és az orvos számára. Mérhető szalaggal, röntgennel, számítógépes tomográfiával és hasi induktivitás pletizmográfiával. A digitális fényképezés csodájával egyes betegek fényképes bizonyítékokkal érkeznek, vagy akár videókat tesznek közzé a YouTube-on. A szkeptikus orvos felkérheti a beteget, hogy mérje meg a hasi átmérő változását, látogasson el az irodába, amikor a tünet jelen van, vagy küldjön fényképet vagy videót e-mailben.

Sok betegnél jelentkeznek az irritábilis bél szindróma, a funkcionális dyspepsia, a székrekedés vagy a premenstruációs szindróma tünetei. Lehetnek pszichológiai vagy szociális problémáik is. Gyakori a közelmúltbeli súlygyarapodás, a gyenge hasi izmok és a testmozgás hiánya [17].

4. Etiológia

Ha egy tünetet „funkcionálisnak” jelölünk, felmerül a kérdés: „Miért fordul elő?” Sok javaslat született (1. táblázat). Még mindig emlékszem az orvosi egyetem emléktáplálékára, zsírjára, flabjára, folyadékára, flatusára, ürülékére, magzatára, tényszerű, végzetes és gyümölcstortára. A tíz „F” okozta a hasi duzzanatot. A „végzetes” a daganatokra, a „gyümölcstorta” pedig a pszichiátriai problémákkal küzdő betegekre vonatkozott. Az „F” -ek közül melyik magyarázhatja a funkcionális hasi puffadást?

Asztal 1

A funkcionális hasi puffadás javasolt okai.

(1) Intraabdominális gáz

(2) Folyadék a bél lumenében

(3) Széklet

(4) Alacsony vagy nem megfelelően összehúzott rekeszizom

(5) Túlzott ágyéki lordosis

(6) Intraabdominális zsír

(7) Gyenge vagy nem megfelelően ellazult hasizmok

(8) Pszichiátriai problémák

A hasi átmérő látható és mérhető növekedése az intraabdominális térfogat növekedését jelenti. Az intraabdominális tartalom növekszik a lenyelt levegő, az elfogyasztott étel és folyadék, az ürülék és a flatus visszatartása, az emésztőrendszer leválasztása, esetleg az intraabdominális vaszkuláris térfogat növekedésével az emésztési és menstruációs funkciók során. Mindezek az események normálisak, de egyes emberek betegség hiányában „megkönnyebbülést” okoznak.

A has térfogata növekedhet a térfogat növekedésének hiányában is, ha a hasi tartalmat lefelé és kifelé „újraelosztják”. Erről később. Először vegyük fontolóra azokat a dolgokat, amelyek növelhetik a hangerőt.

5. Flatus

Az állatgyógyászatban a „puffadás” kifejezés a has gázos kitágulására utal, néha trokárral történő kezelést igényel. Ilyen nincs az emberi gyógyászatban. Többször bebizonyosodott, hogy az emberi puffadók nem rendelkeznek „túl sok gázzal”. A fingás és a böfögés csak kisebb vagy átmeneti enyhülést jelent, és a „gázellenes tabletták” nem jobbak, mint a placebo [18]. A puffadók túl érzékenyek lehetnek a normál gázmennyiségre, vagy problémákat okozhatnak a vékonybélbe beöntött gáz kezelésében [10], vagy a vastagbélbe adott gáz kiutasításában [14], de ha a bélgázt kifinomult CT-vizsgálattal mérik a puffadásos epizódok során, akkor csak kismértékűek növekszik [4]. Viscerális „túlérzékenységre” hivatkoztak, és tényező lehet azoknál a betegeknél, akik hasi duzzanat nélkül panaszkodnak a puffadásról, mivel érzékenyebbek a végbél duzzadására, mint a duzzadt puffadók [7].

6. Étel és folyadék

Könnyű megérteni, miért fordulhat elő puffadás étkezés után. A térfogat növekedése az élelmiszerekből és folyadékokból, valamint a válaszként előállított emésztőnedvekből származik. Ezt a fajta étkezés utáni kényelmetlenséget funkcionális diszpepsziának nevezik, de az a benyomásom, hogy ritkán társul sok hasi duzzanattal. A funkcionális dyspepsia és egyéb tünetei témája meghaladja a látható puffadásról szóló tanulmány kereteit.

Ezzel eljutottam egy olyan gondolathoz, amellyel nem foglalkoztak megfelelően, nevezetesen a vékonybél hurkain belüli folyadékretencióval a későbbi étkezés utáni időszakban. Ha a puffadóknak gondjaik vannak a vékonybélbe beöntött exogén gáz átadásával [10], nem okozhatnának problémát az endogén termelődött váladék kezelése is? Végül is minden nap 6–8 liter termelődik és szívódik fel. A mindössze néhány literes „helytelen kezelés” megmagyarázhatja a megnövekedett kerületet a nap végén. Az egyik napról a másikra történő felszívódás reggel lapos hasat eredményez.

7. Széklet

Sok székrekedéses beteg panaszkodik puffadásról [8, 9], mivel a ballon végbélből való kiszorításának nehézségei előre jelzik a puffadást [15]. A probléma azonban nem a vastagbélben van. A visszatartott ürülék kis mennyisége nem elegendő a hasi átmérő növeléséhez. Úgy tűnik, hogy a probléma „upstream”. A végbél eloszlása lelassítja a bél proximális motilitását, és egyes székrekedésben és duzzanatokban szenvedő betegeknél a vékonybél tranzitja lassú. A székletürítés még önkéntes elnyomása is lassítja a gyomor kiürülését [23]. Lassíthatja a proximális tranzitot, növelve a vékonybél folyadékmennyiségét?

8. Zsír

Ez is egy olyan terület, amelyet még nem fedeztek fel teljesen. A legtöbb tanulmány nem talált összefüggést a puffadás és a testtömeg-index között, bár a BMI> 30 kg/m 2 lehet összefüggésben [24, 25]. A puffadóknak van egy kis extra intraabdominális zsírjuk [4], de az elhízás nem okozhat túlzott változásokat az étkezés utáni vagy a napi hasi átmérőben. Néhány kilogramm extra intraabdominális zsír érzékenyebbé teheti az intraabdominális térfogat normális ingadozásait, amelyeket mindannyian tapasztalunk. A puffadással járó betegek körülbelül 40% -a 10 vagy több fontot hízott az előző évben [17], és körülbelül egynegyede úgy érzi, hogy puffadásos problémája akkor kezdődött, amikor elkezdtek hízni [9]. A nemrégiben megnövekedett súly jelentős részét intraabdominális zsírként tárolják [26], ezzel csökkentve azt a helyet, ahová a hasi tartalom kényelmesen kitágulhat, és esetleg a puffadás tünetét okozhatja.

9. Nyálkás hasi izmok

Sok évvel ezelőtt Osler megjegyezte, hogy az általa „enteroptosisnak” nevezett puffadásos állapotú betegek egy részénél „elvesztette a hasfal normális támaszát” [27]. Néhány évvel később Alvarez megjegyezte, hogy egyes puffadással küzdő betegeknél „az elülső hasfal izmai ellazultak”, és azt javasolta, hogy néhányuknak a hasfal „neurózisában” szenvedjen [16]. Lehet, hogy igaza volt. A betegek egyharmada, akinek elsődleges tünet a látható hasi puffadás, egyetlen ülést sem képesek végrehajtani [17]! A legfrissebb kutatások azt mutatták, hogy a duzzadt puffadók „viscerosomatikus reflexeket és has-fal dystóniát károsítottak”, „összehangolatlan hasi elhelyezkedéssel” és „abdominóval” -freniás dyssynergia ", amely a tartalom caudo-ventrális újraeloszlásához vezet [4, 12, 13]. Egyszerűen megfogalmazva, a hasizmok, különösen az„ anti-gravitációs ”belső ferdék, ellazulnak, amikor összehúzódnak, és a rekeszizom összehúzódik, amikor el kell lazulnia, így a hasi tartalom lefelé és kifelé megereszkedik. Ezt jól szemléltetik a [3, 4].

A hasi tartalom újraelosztása súlyos csigolya csontritkulásban és a hasi függőleges magasság elvesztésében szenvedő nőknél is előfordul. A bordaketrec a medencén nyugszik, a has pedig kinyúlik, mert tartalmának nincs hova mennie.

10. Pszichológiai tényezők

A funkcionális hasi puffadás legnagyobb esetsorozata továbbra is Alvarez sajnos „hisztérikus típusú hasi haspuffadás” [16] címet viseli. Cikkelye így kezdődött: „1911-ben láttam egy pszichopata nőt, aki túl volt a menopauzán, és kiálló hasával biztos volt abban, hogy a Szentlélek terhes. Akkor tudtam meg, hogy a dagadt has tisztán idegi úton állítható elő. ” Talán megbocsáthatunk általánosítását, tekintve, hogy a peptikus fekélyek és a fekélyes vastagbélgyulladás pszichoszomatikus magyarázatának kora volt.

Sajnos az orvosoknak túl gyakran volt szokása a beteg pszichéjét okolni azokért a tünetekért, amelyeket az orvos nem tud megmagyarázni. Mondjuk ki kategorikusan, hogy az átlagos funkcionális puffadó nem őrült vagy hamis! Néhány évvel ezelőtt kollégáimmal azt tapasztaltuk, hogy azok a betegek, akik gasztroenterológussal konzultáltak a megmagyarázhatatlan látható hasi puffadás elsődleges panasza miatt, ugyanolyan fokú szorongást vagy depressziót szenvedtek el, és még jobban tolerálták a fájdalmat, mint a nyugvó Crohn-betegségben szenvedő betegek [28, 29.] Ami pedig a hamisítást illeti, a has önkéntes kiemelkedésének más a CT megjelenése, mint a spontán puffadásnak, és a CT-vizsgálatok és az oldalsó hasi filmek azt mutatták, hogy az IBS-ben és a hasi puffadásban szenvedő nőknél normális a lordosis mértéke és a normálisan elhelyezkedő rekeszizom [30]. Bár a közelmúltban a rekeszizom akaratlan helyzetét újraruházták, úgy tűnik, hogy a hasi tartalom lefelé és kifelé süllyedésével a rekeszizom összehúzódik, nem pedig alacsonyabb helyzetbe lazul, az úgynevezett abdomino-phrenikus dyssynergia [4, 13]. Az ősi megfigyelés, miszerint az általános érzéstelenítés szinte azonnal enyhíti a duzzanatot, most magyarázatot adhat - a rekeszizom ellazul.

A puffadás azonban rendkívül gyakori tünet nyilvánvalóan olyan pszichiátriai állapotokban, mint az anorexia nervosa, a bulimia és a szomatizációs rendellenesség. Az is igaz, hogy a szélsőséges stresszeket, például a náci holokausztot átélt és túlélt személyek gyakran puffadnak [31]. A puffadás, a stressz, a szorongás és a depresszió együtt járhatnak vagy súlyosbíthatják a funkcionális zavarokat, például az irritábilis bél szindrómát vagy a funkcionális dyspepsiát. Két nagy lakossági felmérésben a puffadás összefügg a pszichiátriai diszfunkcióval: depresszió, alvási nehézségek, megküzdési problémák, pánikbetegség és agorafóbia [32, 33]. A puffadás azonban az egészséges és általában nem panaszkodó személyeknél, még a futóknál és a sportolóknál is gyakori tünet [34, 35]. Tehát annak ellenére, hogy sok beteg szerint a puffadásuk rosszabb, ha szoronganak, vagy ez összefügg a depresszióval, az álmatlansággal, a megküzdési nehézségekkel vagy az alkoholfogyasztással, nem gondolom, hogy "reflexszerűen" kellene a pszichét hibáztatnunk. Egy tünet pszichés szorongást okozhat. A pszichés szorongás elviszi a beteget az orvoshoz, de nem szabad feltételeznünk, hogy a psziché okozza a tünetet.

11. Vezetés

A funkcionális hasi puffadás diagnózisa általában biztonságosan felállítható kizárólag a kórelőzmény és a fizikai vizsgálat alapján. Ha a betegség előidézése és a fizikai kórkép nem zárható ki elegendő valószínűséggel, akkor azt szelektív vizsgálattal ki kell zárni. Mindig jó ötlet kizárni a lisztérzékenységet.

2. táblázat

A funkcionális hasi puffadás kezelése.

(1) Szerves ok kizárása

(2) Magyarázat és megnyugtatás

(3) Diéta manipuláció

(4) Fogyás?

(5) Felülés?

(6) Gyakorlat?

(7) Öv?

(8) Hashajtó?

(9) Prokinetikus?

(10) Probiotikumok?

(11) Nem felszívódó antibiotikumok?

(12) Pszicho- vagy hipnoterápia?

Személy szerint kisebb étkezéseket, adott esetben fogyást, szükség esetén hashajtókat, testmozgást, hasi gyakorlatokat és joghurtot ajánlok. Kipróbáltam a ciszapridot és a tegaserodot, de ezek már nem állnak könnyen rendelkezésre. Kipróbálhatom az eritromicint vagy a piridosztigmint. Ajánlom a hasi kötőket is, például a YouTube-on látható Slim Away-t. Ahogy Osler megjegyezte: „Nincs egyetlen egyszerű intézkedés sem, amely enyhíti a szorongó tüneteket olyan esetekben, mint a hasi kötés” [27].