Görcsös terápia

Kapcsolódó kifejezések:

Kámfor
Skizofrénia
Epilepszia
Elektromos agyi stimuláció
Serkentés
Nyílméreg
Elektrokonvulzív terápia

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

Elektrokonvulzív terápia (ECT)

Peter B. Rosenquist, W. Vaughn McCall, a Neurológiai Tudományok Enciklopédiája, 2003

Történelem és módszerek

A görcsös terápia sok kijavításon ment keresztül a kámforral való első kémiai indukciók óta, már a 16. században. Megfigyelése alapján, miszerint mind az epilepsziában, mind a pszichózisban szenvedő betegeknél kevesebb volt a pszichózis tünete, amikor epilepsziájuk aktív volt, Ladislas Joseph von Meduna először 1934-ben feltételezte, hogy görcsök kiváltása skizofrén betegeknél enyhítheti a pszichózist. Cerletti és Bini elsőként alkalmazták az elektromos áramot 1938-ban, 11 kezelés után sikeresen visszafordítva a pszichózist egy 39 éves férfiban. A biológiai pszichiáterek és a mentálhigiénés szószólók azon dolgoztak, hogy legyőzzék a megbélyegzés és a negatív közvélemény évekig tartó kezelését, amely általában a mentális betegségek szomatikus kezelésére és különösen az ECT-re irányul. Manapság az ECT világszerte elérhető, az Egyesült Államokban pedig pszichiátriai fekvőbetegeknek adják be, 2% -ban az állami kórházakban, 10% -ban az oktató kórházakban és 15% -ban magánszférában. Becslések szerint évente 300 000 kezelést tartanak az Egyesült Államokban, és világszerte 1 millió embert kezelnek évente.

A fejlett országokban az ECT-t általános érzéstelenítésben, teljesen felszerelt kórházi környezetben végzik pszichiáter, altatóorvos/aneszteziológus és ápolószemélyzet felügyelete alatt. Az intravénás érzéstelenítőt leggyakrabban izomrelaxánssal együtt alkalmazzák. A technikai és eljárási fejlesztések sokat tettek annak érdekében, hogy minimalizálják a modern ECT-vel járó kockázatokat, ideértve a posztiktális zavartságot, a rövid távú memóriazavarokat, a fejfájást és a myalgiát. Az ECT-vel összefüggő vérnyomás-, pulzus- és ritmusváltozások gyakoriak, az aritmia monitorozása és ellenőrzése elengedhetetlen. A halálozás ritka, még súlyos szív- és érrendszeri betegségek esetén is; azonban a közelmúltbeli szívinfarktus (MI) kivételével nincsenek abszolút ellenjavallatok. Egyéb magas kockázatú betegek közé tartoznak azok, akiknek helyet foglalnak el agyi elváltozásai, valamint olyan betegek, akik bizonyos egyidejű gyógyszereket kapnak (lítium és rezerpin).

Az ECT-ingert a két standardizált elektróda-elhelyezés egyikén alkalmazzák - vagyis kétoldalú (bitemporális) és jobb oldali egyoldali (jobb oldali halánték és a csúcstól jobbra). Folytatódik a vita e két elhelyezés relatív érdemeiről, az egyoldalú elhelyezés hívei csökkent mellékhatás terhére hivatkoznak, és a kétoldalú rajongók nagyobb hatékonyságot állítanak.

Az elektromos inger jellemzőit az idők folyamán módosították, hogy maximalizálják a koponyán és az agyon átáramló tényleges áramot. A szinuszhullámú áramot alkalmazó korai eszközök jelentős hányada szubkonvulzív energiát szolgáltattak, ami hozzájárult a mellékhatások megterheléséhez. A modern ECT készülékek ezt rövid impulzus, állandó áram, négyzethullám ingerrel korrigálják. A tényleges rohamküszöb az egyes betegeknél változó, bár ez bizonyos ismert változókkal kiszámíthatóan magasabb, ideértve az életkor növekedését, a görcsoldó hatású gyógyszereket, a kétoldalú elektródák elhelyezését és a kapott ECT-kezelések növekvő számát. A gyakorlatban az ingeradagolás kiválasztása ezeken a tényezőkön alapul, de empirikusan is meghatározható egy inger-titrálással, amelyet egy dózis progresszív emelésével érnek el egyetlen munkamenetben, amíg görcsroham nem keletkezik. A hatékony kezelési eredmény elérése érdekében a rohamküszöböt legalább mérsékelten szuperküszöbű ingerrel kell meghaladni. Az ECT folyamata, amely ingereket használ alig alig küszöbértéknél, kevésbé hatékonynak bizonyult, ha egyoldalú elektróda elhelyezéssel hajtják végre.

Kutatások folynak az ECT-kezelési gyakorlatok finomítása érdekében, ideértve az optimális szekvenálást más kezelési módokkal, valamint az ECT hatásmechanizmusának vizsgálatát. Az agy transzkranialis mágneses stimulációja ígéretes utat kínál a kutatás számára, és kevésbé invazív nonfarmakológiai beavatkozás lehetőségét kínálja, de még nem mutatott erőteljes antidepresszáns kezelési hatást.

Agy stimulálása

Mark S. George,. Baron Short, a Klinikai Neurológia Kézikönyvében, 2013

Az ECT fejlődésének története

Az orvosilag indukált görcsös terápiákat 1934-ben vezették be. Az orvosilag indukált rohamok a kámfor és később a pentilenetetrazol intramuszkuláris (IM) beadását jelentették terápiás roham kiváltására (Sackeim és Prudic, 2005). Az eljárás némi sikert aratott, ami figyelemre méltó volt abban az időben, amikor kevés kezelési lehetőség állt rendelkezésre. Egy jelentés szerint a betegek körülbelül 50% -ának volt valamilyen mértékű remissziója pszichotikus tüneteiben egy beavatkozás után. Sajnos a kémia által kiváltott rohamok fájdalmasak voltak és nehezen kezelhetők. A rohamok a kívántnál tovább tarthatnak. Cerletti és asszisztense, Bini által bevezetett ECT sokkal jobb mechanizmust biztosított a terápiás roham kiváltására.

Cerletti feltételezte, hogy az elektromos áram biztonságosabb módszert jelenthet a görcsök kiváltására. Először kutyákkal, majd disznókkal dolgozott, és biztonságos mechanizmust hozott létre a roham kiváltására az állat károsítása nélkül (Cerletti, 1950). Mivel az ECT az agyi stimulációs módszerek közül a leghosszabb volt, a legnagyobb irodalommal rendelkezik az alkalmazással kapcsolatban. Mindezen tanulmányok áttekintése meghaladja e fejezet kereteit. Szerencsére. az Amerikai Pszichiátriai Szövetség (AMA) összehívott egy munkacsoportot, amely alapos áttekintést végzett az ECT hatékonyságáról szóló irodalomról (American Psychiatric Association, 2001). Itt foglaljuk össze az ECT használatának indikációival kapcsolatos következtetéseiket.

Agystimulációs terápia a pszichiátriában

Történelem

Az ECT-t Cerletti és Bini vezette be 1938-ban a görcsös terápia gyakorlatának módosításaként. Ladislas von Meduna korábban megfigyelte, hogy a visszatérő rohamok pszichiátriai javulással járnak együtt járó epilepsziában és pszichózisban szenvedő betegeknél, és elkezdte a kémiai rohamok kiváltását nem epilepsziás pszichotikus betegeknél. A villamos energiát könnyebb és biztonságosabb volt kezelni, és az ECT-t gyorsan és széles körben elfogadták drámai klinikai hatásai miatt depresszióban, mániában és pszichózisban. Idővel azonban aggályok merültek fel azzal kapcsolatban, hogy az ECT-t bizonyos körülmények között válogatás nélkül és megfelelő beteg beleegyezése nélkül alkalmazták. A neuromuszkuláris blokkoló szerek rutinszerű alkalmazásának kezdetén csonttörések történtek, és a korai technika és az adagolás állítólag a mai kornál nagyobb kognitív károsodást okozott. Az ECT használata csökkent az antipszichotikus és antidepresszáns gyógyszerek bevezetésével. Mivel azonban nyilvánvalóvá vált, hogy néhány beteg gyógyszert nem képes kezelni, az ECT módszertani és kutatási eredményei felpezsdítették annak alkalmazását, különösen a depresszió kezelésében. Az ECT ma már számos nagyvárosi területen széles körben elérhető, de a hozzáférés jelentős regionális eltéréseket mutat.

Epilepszia

Andres M. Kanner, Dale C. Hesdorffer, a klinikai neurológia kézikönyve, 2012

Pszichózis

A múlt század elején végzett klinikai megfigyelések fordított összefüggésre utalnak az epilepszia és a skizofrénia között. Ezek a megfigyelések vezettek a konvulzív terápia intézményéhez, kezdetben kámforral, később pedig elektrokonvulzív terápiával (ECT), mint súlyos pszichózis kezelésére. Érdekes epidemiológiai vizsgálatok nagyrészt cáfolták ezt az állítást, ehelyett a skizofrénia fokozott előfordulását állapították meg epilepsziában szenvedő felnőtteknél, és megnövekedett kockázatot jelentettek a skizofrénia kialakulásához az epilepszia kialakulása után. Egyetlen tanulmány sem vizsgálta, hogy az anamnézisben szereplő skizofrénia összefügg-e az epilepszia kialakulásának fokozott kockázatával.

Az 1900-as évek elejétől elterjedt skizofrénia vizsgálatában az alanyok 0,13–3,5% -ában volt jelen az epilepszia (Urstein, 1909; Glauss, 1931). A prevalens epilepszia vizsgálatakor a skizofrénia 0,7–1,2% -ban fordul elő (Edeh és Toone, 1987; Jalava és Sillanpaa, 1996; Stefansson és mtsai, 1998; Gaitatzis és mtsai, 2004), az affektív pszichózis 0,7% -ban (Jalava és Sillanpaa, 1996), és a pszichózis, amelyet 0,6–9% -ban másként nem határoztak meg (Edeh és Toone, 1987; Jalava és Sillanpaa, 1996; Stefansson és mtsai, 1998; Gaitatzis és mtsai, 2004). Ha az epilepszia és a skizofrénia nem lenne összefüggésben (azaz független), akkor a lakosság körülbelül 0,04% -ára számíthatnánk, mind az epilepszia 70 éves korig tartó 3% -os összesített incidenciája (Hauser et al., 1993), mind a skizofrénia alapján. 72 éves korig 1,17–1,59% (Thorup et al., 2007). Így a skizofrénia a vártnál 15-ször gyakoribb az elterjedt epilepsziában, és fordítva.

Vényköteles díjak

Jon Merrills BPharm, BA, BA (jog), FRPharmS, Jonathan Fisher BA, LLB (Cantab), a gyógyszerészeti törvényekben és gyakorlatokban (ötödik kiadás), 2013

Mentesítési igazolások

A mentesítési igazolásokat a vényköteles árhatóság (PPA) adja át a betegnek. 5 évig érvényesek.

A következő egészségügyi feltételek felmentésre jogosítják a személyt:

állandó fisztula, amely folyamatos kötözést vagy eszközt igényel, a fistula magában foglalja a caecostomiát, a colostomiát, a laryngostomiát és az ileostomát

epilepszia, amely folyamatos antikonvulzív terápiát igényel

diabetes mellitus, kivéve, ha a kezelést kizárólag diétával végzik

myxodema vagy egyéb olyan állapotok, amelyek kiegészítő pajzsmirigyhormont igényelnek

diabetes insipidus és a hipopituitarizmus egyéb formái

a hypoadrenalismus formái (beleértve az Addison-kórt is), amelyekhez elengedhetetlen a specifikus szubsztitúciós terápia

folyamatos testi fogyatékosság, amely megakadályozza, hogy a beteg elhagyja tartózkodási helyét egy másik személy segítsége nélkül.

Indukált rohamok, mint terápia az emberben

Történelem

Az 1920-as években jelentések arról, hogy az epilepsziát és a skizofréniát ritkán találták meg ugyanabban a páciensben, a két rendellenesség biológiai ellentétére utalnak. A skizofrén személyek postmortem agymintáiban a glia koncentrációja alacsonyabb volt, mint normális egyéneknél, és az epilepsziások agyában túlzott. Ezek a megfigyelések Ladislas Medunát, a magyar neuropszichiátert görcsös terápia kifejlesztésére késztették. Az első beteget 1934. január 24-én kezelték, intramuszkuláris kámfor injekciókkal a rohamok kiváltására. 1938-ban Ugo Cerletti és Lucio Bini olasz pszichiáterek megmutatták a roham kiváltásának előnyeit váltakozó elektromos áramokon keresztül bitemporális elektródákon keresztül.

A görcsös terápiát egyidejűleg vezették be az inzulin kómaterápiával (ICT) és a leukotómiával (lobotomia, pszicho-sebészet). Az IKT hatékonysága jól megalapozott volt a skizofrénia súlyosabb formái esetében. Antipszichotikus gyógyszerek helyettesítették az alkalmazását. A kómák 10–20% -át grand mal görcsök kísérték, hatásmódja ezeken az eseményeken alapult, és nem az agyi hipoglikémia közvetlen hatásán. A leukotomia egy durva eljárás volt, amelynek hatékonyságát nem bizonyították; antipszichotikus gyógyszerekkel is felváltotta.

Az ECT-ben rövid impulzus ingerek váltották fel a váltakozó elektromos áramokat a kevésbé zavaros hatások érdekében. Az 1950-es évek közepén a flurothyl (Indoklon) inhaláló inhalációs rohamindukciók ugyanolyan hatékonyak voltak, de nehezebbek. 1961-ben a nem domináns féltekén történő egyoldalú elektródaelhelyezéssel kiváltott rohamok kevésbé azonnali kognitív hatásokkal és egyenértékű hatékonysággal tűntek fel. Az elhelyezést széles körben elfogadták. Az egyenértékű hatékonyság eléréséhez túl nagy energiákra van szükség, legalább a kalibrált rohamküszöb 6–8-szorosára. Ezen magas energiaszinteknél az elektrolit egyoldalú elhelyezésének kognitív előnyei elvesznek.

Elektrokonvulzív terápia

Történelmi bevezetés

Az elektrokonvulzív terápia (ECT) a legrégebbi és leghatékonyabb nonpharmakológiai terápia, amely jelenleg elérhető a pszichiátriai betegségek kezelésére. Az ECT azonban nem minden beteg számára hatékony, magas relapszusszámmal és káros hatásokkal jár. A társadalmi megbélyegzés bizonyos populációkban korlátozta hasznosságát.

Farmakológiailag indukált görcsös terápiát vezettek be 1934 Ladislas Meduna magyar neuropszichiáter által a lipotmezöi pszichiátriai kórházban. Úgy vélte, hogy a skizofrénia és az epilepszia antagonista rendellenességek. A skizofrén betegek kezelésére kámforot és kardiazolt alkalmazott epilepszia-szerű rohamok kiváltására. 1937-ben Svájcban tartották az első nemzetközi konferenciát a görcsös terápiáról, és 3 évvel később a kardiazol görcsös terápiát alkalmazták világszerte.

A neuropszichiátria olasz professzora Ugo Cerletti a La Sapienza római egyetemről az 1930-as években állatkísérletekben elektromos sokkot használtak rohamok előállítására (Cerletti, 1940). Ő és kollégája Lucio Bini javasolt villamos energia alkalmazása görcsös terápiára. Állatkísérletek során megtalálták az elektromos sokk optimális paramétereit, és ezeket a paramétereket betegeknél tesztelték. A betegek 10–20 ülése után jelentősen javultak ECT.

Retrográd amnézia az ECT egyértelmű mellékhatása volt: a betegek nem emlékeztek a kezelésekre, és nem voltak rossz érzéseikkel kapcsolatban. Mivel egyszerűbb, olcsóbb és kevésbé ijesztő, az ECT hamarosan felváltotta a cardiazol görcsös terápiáját. Cerlettit és Bini-t Nobel-díjra jelölték, de nem kapták meg. Az ECT a következő két évtizedben az egész világon elterjedt. Kezdetben az ECT-t izomrelaxánsok nélkül adták, és teljes körű görcsöket eredményezett.

A görcsök módosítása érdekében a pszichiáterek kísérletezni kezdtek a curare-vel, az izmokat megbénító dél-amerikai méreggel. Ennek eredményeként egy biztonságosabb szintetikus alternatíva a kurárhoz szukcinilkolint vezettek be. A retrográd amnézia csökkentése érdekében a egyoldalú elektróda elhelyezés és szinuszos áram pótlása rövid impulzussal javasolták.

1976-ban Blatchley bemutatta állandó áramot és rövid impulzusú ECT-t használó készülékének hatékonyságát. Ekkor az Amerikai Pszichiátriai Szövetség (APA) jelentése jóváhagyta az ECT alkalmazását a depresszió kezelésében.

Az antidepresszánsok bevezetése és az ECT negatív ábrázolása a tömegmédiában azonban az ECT csökkenéséhez vezetett az 1960-as évek és az 1980-as évek között. Emlékezzünk Ken Kesey One Flove Over the Cuckoo's Nest című regényére, amelyben az ECT-t veszélyesnek, embertelennek és visszaélésszerűen ábrázolták.

Ban ben 1985, az Országos Mentális Egészségügyi Intézet és az Országos Egészségügyi Intézetek a konszenzusos konferencia az ECT-ről amely arra a következtetésre jutott, hogy annak ellenére, hogy az ECT a pszichiátria legvitatottabb kezelési módja, súlyos pszichiátriai rendellenességek esetén is hatékony. Manapság az ECT-használat aránya országonként jelentősen eltér, tükrözve a használatával kapcsolatos társadalmi és politikai döntéseket. A legtöbb esetben az ECT csak a farmakológiai gyógyszerek sikertelensége után javallt. Az ECT elsősorban a kezelés kezelésére javallt súlyos depresszió, mánia és néhány skizofrénia.

Az ECT-vel összefüggő mortalitás becslése kevesebb, mint 1 20 000 kezelt betegből, és hasonló az általános érzéstelenítést magában foglaló kisebb műtéti eljárásokhoz. Az ECT halálozási aránya alacsonyabb, mint az alulkezelt depresszióval járó halálozási arány.

A legtöbb biológiailag orientált pszichiáter az ECT-t rendkívül hatékony kezelésnek tekinti, amelyet súlyosan alulhasználnak. A kiemelkedő mellékhatások leggyakrabban átmeneti jellegűek, és a betegek állapotának súlyosságához képest kisebb jelentőségűek.

Elektrokonvulzív terápia és terápiás neuromoduláció

Ross A. Dunne, Declan M. McLoughlin, az Alappszichiátria (harmadik kiadás), 2012

Háttér

Történelem

A szándékos rohamindukciónak a súlyos mentális betegségek kezelésére különös és kissé szerény története van. Az 1920-as években kis adag inzulint alkalmaztak a pszichiátriában az anorexia és a fogyás leküzdésére a hangulati rendellenességben szenvedő betegeknél (Kalinowsky & Hippius 1969). Manfred Sakel osztrák pszichiáter ezt követően az inzulint használta hipoglikémia kiváltására az alkoholból és az opiátokból kivonuló betegeknél. Néhány beteg kómába esett, és Sakel „mély személyiségváltozást” észlelt. Folytatta az inzulinadagok emelését, hogy szándékosan kómát indukáljon, és kiterjesztette alkalmazását a skizofrénia kezelésére. Ez „inzulin kómaterápiának” (ICT) vált ismertté. Állítólag néhány betegnek rövid remissziói voltak a rohamok után a hipoglikémiás kómában. Az eljárásnak magas volt a halálozási aránya, és az 1950-es években a klórpromazin bevezetésével az IKT használata csökkent (Kalinowsky & Hippius 1969).

Ugo Cerletti és Nicolas Bini római pszichiáterek voltak, akik epilepsziát tanulmányoztak, és rájöttek, hogy biztonságosan képesek elektromos töltést alkalmazni a fejbőrön az agy stimulálása és görcsök előidézése érdekében, ezáltal létrehozva az epilepszia állatmodelljét (Shorter & Healy 2007). A farmakológiai görcsös terápia sikerét követően elkezdték tesztelni az emberekben az elektrokonvulzív terápiát, és kezdeti klinikai sikerrel jártak a pszichózis kezelésében. Nem sokkal később Lothar Kalinowsky német pszichiáter szemináriumok és bemutatók sorozatával Olaszországból az Egyesült Királyságba és az Egyesült Államokba vitte a kezelést (Kalinowsky & Hippius 1969).

Finomítás és fejlesztés

Nem meglepő, hogy egyéb megbízható és hatékony beavatkozás hiányában az ECT-t hamarosan az egész világon alkalmazták minden fő mentális betegség kezelésére. Hatékony volt súlyos affektív pszichózisban, és új reményt nyújtott azoknak, akiket korábban „kezelhetetlennek” tartottak. A betegek egy sor elektromosan kiváltott grand-mal rohamot szenvedtek, és gyakran felépültek mentális betegségükből, de az ellenőrizetlen roham intenzitása miatt hajlamosak voltak törésekre és lágyrészes sérülésekre. 1940-ben A.E. Bennett brit aneszteziológus bevezette a curare-t, az első neuromuszkuláris blokkoló szert, kifejezetten görcsös terápiákban történő alkalmazásra. Ez sikeresen csökkentette a fizikai mozgásokat, de 1951-ben egy megbízhatóbb szuxametonium-szer váltotta fel, amelyet ma már széles körben alkalmaznak számos érzéstelenítésben (Bennett 1994). A barbiturát érzéstelenítőket nem sokkal később vezették be, jelezve a modern „módosított” ECT-t.