Gyermekkori ketoacidózis

Dr. Mary Harding, Dr. Adrian Bonsall véleménye | Utoljára szerkesztve: 2019. március 19. | Megfelel a beteg szerkesztési irányelveinek

1-es típusú cukorbetegség

A szakmai referencia cikkeket egészségügyi szakemberek számára tervezték használni. Ezeket az Egyesült Királyság orvosai írják, és kutatási bizonyítékok, az Egyesült Királyság és az Európai irányelvek alapján. Találhatja egyikünket egészségügyi cikkek hasznosabb.


A COVID-19 járvány szinte minden egészségügyi állapotot érintett. Ezek közül a NICE kiadott egy gyors frissítési iránymutatást. Ez az útmutató gyakran változik. Kérlek látogasd https://www.nice.org.uk/covid-19 hogy a NICE adott-e átmeneti útmutatást ennek a feltételnek a kezelésére vonatkozóan, amely eltérhet az alábbiakban megadottaktól.

Gyermekkori ketoacidózis

Ebben a cikkben
  • Kórélettan
  • Járványtan
  • Bemutatás
  • Megkülönböztető diagnózis
  • Vizsgálatok
  • Menedzsment
  • Miután a ketoacidózis megszűnt
  • Agyi ödéma
  • Egyéb szövődmények
  • A megismétlődés megelőzése
  • Prognózis

A diabéteszes ketoacidózis (DKA) a gyermekkori cukorbetegség halálozásának legfőbb oka [1]. A DKA elsődleges oka az abszolút vagy relatív inzulinhiány:

Felkapott cikkek

  • Abszolút - pl. Korábban nem diagnosztizált 1-es típusú cukorbetegség vagy ismert 1-es típusú cukorbetegségben szenvedő beteg, aki nem veszi be az inzulint.
  • Relatív - a stressz az ellenszabályozó hormonok növekedését okozza relatív inzulinhiánnyal.

A DKA végzetes lehet

A halál szokásos okai [2]:

  • Agyi ödéma - halálozása 25%, és gyakoribb a fiatalabb gyermekeknél.
  • Hypokalaemia - amely jó monitorozással megelőzhető.
  • Aspirációs tüdőgyulladás - ezért a nasogastricus cső használata félig tudatos vagy eszméletlen.

Kórélettan [3]

  • Az inzulin hiánya.
  • Az ellenszabályozó hormonok, köztük a glükagon, a kortizol, a növekedési hormon és a katekolaminok emelkedése.
  • Így a nem megfelelő glükoneogenezis és a máj glikogenolízise fokozza a hiperglikémiát, amely hiperosmolaritást és ebből következő poliuria, dehidratáció és elektrolitveszteséget okoz.
  • A zsírszövet lipolíziséből felgyorsult katabolizmus fokozott szabad zsírsav-keringést eredményez, amely máj oxidációjával keton testeket (acetoecetsavat és béta-hidroxi-vajsavat) termel, amelyek metabolikus acidózist okoznak.
  • A kálium az intracellulárisból az extracelluláris térbe egy kapcsolóban halmozódik fel hidrogénionokkal, amelyek felhalmozódnak. Ennek az extracelluláris káliumnak a nagy része azután a vizelettel ürül, és ezzel a test teljes hypokalémiája jön létre.

Általában ördögi kör jön létre, mivel a hányás általában fokozza a stresszt és a kiszáradást; a ciklus csak inzulin és folyadék biztosításával szakítható meg; különben súlyos acidózis lép fel és végzetes lehet.

Biokémiai kritériumok [2, 4]

Epidemiológia [5]

  • Az 1-es típusú cukorbetegség kezdetekor a DKA gyakorisága nagy földrajzi eltéréseket mutat; aránya fordítottan korrelál az 1-es típusú cukorbetegség regionális előfordulási gyakoriságával.
  • A frekvencia 15 és 70% között mozog Európában és Észak-Amerikában.
  • A diagnosztizált DKA gyakoribb az 5 év alatti gyermekeknél és azoknál a gyermekeknél, akiknek a családja társadalmi vagy gazdasági okokból nem áll rendelkezésre orvosi ellátásban.
  • A DKA kockázata a kialakult 1-es típusú cukorbetegségben évente 1-10%. A kockázat nő:
    • Gyermekek, akiknek gyenge metabolikus kontrolljuk van, vagy a DKA korábbi epizódjai.
    • Peripubertális és serdülő lányok.
    • Pszichiátriai rendellenességekkel küzdő gyermekek, beleértve az evészavarral küzdőket is.
    • Nehéz vagy instabil családi körülmények között élő gyermekek.
    • Az inzulint kihagyó gyermekek.
    • Gyermekek korlátozott hozzáféréssel az orvosi szolgáltatásokhoz.
    • Inzulinpumpa terápia (mivel a pumpákban csak gyors vagy rövid hatású inzulint alkalmaznak, az inzulin szállítás bármilyen okból történő megszakadása gyorsan inzulinhiányhoz vezet).

Bemutatás

A kisgyermekek nagyobb valószínűséggel rendelkeznek DKA-val az 1-es típusú cukorbetegség első bemutatójaként, mint az idősebb gyermekek [6]. A DKA a cukorbetegség első bemutatója a gyermekesetek 30-40% -ában [7] .

A DKA-ban szenvedő gyermekek a betegség következő vagy bármelyik jellemzőjével jelentkezhetnek:

  • Kiszáradás.
  • Letargia, zavartság.
  • Polyuria ± polydypsia.
  • Fogyás.
  • Hasi fájdalom ± hányás (utánozhatja a műtéti hasat).
  • Gyors, mély sóhaj (Kussmaul légzése).
  • Ketotikus lehelet - gyümölcsös, körte csepp szaga.
  • Láz - ez nem normális a DKA esetében, és a szepszis forrását kell keresni.
  • Sokk, kóma (értékelje a Glasgow Coma skálát (GCS)).
  • Keresse meg az agyi ödéma (lásd alább „Az agyi ödéma”), az ileus vagy a fertőzés esetleges bizonyítékait is.

Megkülönböztető diagnózis

  • Túladagolás - pl. Szalicilátok, vas, etilén-glikol, etanol.
  • Tejsavas acidózis.
  • Az anyagcsere veleszületett hibái, például etilmalon-acidaemia.
  • Akut vese sérülés.
  • Gram-negatív septicemia.

Vizsgálatok [2, 4]

A kórházba érkezéskor egy DKA-gyanús gyermeket vagy fiatalt azonnal meg kell:

  • Kapilláris vércukorszint.
  • Kapilláris vér ketonok (béta-hidroxi-butirát), ha rendelkezésre áll a beteg közeli vizsgálata, vizelet ketonjai, ha nem.
  • Kapilláris vagy vénás pH és hidrogén-karbonát.

A további vizsgálatoknak tartalmazniuk kell:

  • Plazma vércukorszint.
  • Vesefunkció - a dehidrációnak megfelelő mintázatot mutathat ki; a kálium szintén kóros lehet (ha a szérum kálium laboratóriumi mérése késik, végezzen EKG-t a kálium állapot kiindulási értékeléséhez).
  • Vénás pH, hidrogén-karbonát és vérgázok.
  • Ismételt monitorozás a közeli betegek vérvizsgálata miatt - ez jobb, mint a vizelet ketonok vizsgálata, amelyek nem hasznosak a folyamatos ellenőrzéshez.
  • Vizelet mérőpálca - ketonokat és fertőzéseket keres.
  • FBC - a leukociták megnövekedtek a bal eltolással (nem feltétlenül fertőzés okozta) -, de a láz nem normális a DKA-ban.
  • Vegye figyelembe a vér- és vizeletkultúrákat, a CXR-t, a CSF-t, a torkotampont és más megfelelő mintákat, ha bármilyen jel utal a lehetséges fertőzésre. Mindig keresse a kiváltó okokat - pl. Húgyúti fertőzés, mellkasi fertőzés stb.
  • A tudatos szint értékelése és monitorozása.
  • Súly.
  • EKG.

Menedzsment [2, 4]

Az alábbiak az Országos Egészségügyi és Gondozási Kiválósági Intézet (NICE) és a Brit Gyermekgyógyászati ​​Endokrinológiai és Diabétesz Társaság (BSPED) DKA irányelvein alapulnak.

Mindig a páciens újraélesztésével kezdje

Folyadékok

Ideális esetben mérje meg a beteget a pontos folyadékpótlás kiszámításához. Ez azonban lehet, hogy nem lehetséges, és vagy a közelmúlt súlya, vagy a becsült súly használható. A súlyt a gyermek életkorának vagy felületének kiszámításával lehet megbecsülni. A soros súlyok segíthetnek a gyermek fejlődésének feltérképezésében is.

Csak akkor kezelje a DKA-t szájon át alkalmazott folyadékokkal (és szubkután inzulinnal - lásd alább), ha a gyermek vagy fiatal éber, nem émelygik vagy hány, és nincs klinikailag kiszáradva. A kiszáradás jelei a következők:

  • Megnövelt kapilláris feltöltési idő.
  • Csökkent bőr turgor.
  • Rendellenes légzési mintázat.
  • Száraz nyálkahártya.
  • Beesett szemek.
  • Gyenge pulzus.
  • Hűvös perifériák.
  • Hipotenzió és oliguria, amelyek késői tünetek a gyermekeknél, és súlyos kiszáradásra utalnak.

A legújabb irányelvek szerint azonban a kiszáradás mértékét nem lehet pontosan felmérni; ezért javasolja a klinikusnak, hogy:

  • Tegyük fel, hogy 5% -os folyadékhiány van enyhe vagy mérsékelt DKA-ban (azaz a vér pH-ja 7,1 vagy magasabb).
  • Tegyük fel, hogy súlyos DKA esetén 10% -os folyadékhiány (azaz a vér pH-ja 7,1 alatt van).

A folyékony bolust rutinszerűen nem javasoljuk. Ha a gyermek hipotenzív sokkban szenved súlyos DKA-val, ezt azonnali felmérés/újraélesztés szakaszában a fentiek szerint megbeszélték volna egy vezető gyermekorvossal, és egyetlen egyszeri 10 ml/kg 0,9% -os nátrium-klorid bolust adtak volna be.

A folyadékfenntartási követelményeket a következőképpen számolják (viszonylag alacsony pótlási arány az agyi ödéma elkerülése érdekében):

  • Ha a súly kevesebb, mint 10 kg, adjon 2 ml/kg/óra értéket.
  • Ha a tömeg 10 és 40 kg között van, adjon 1 ml/kg/óra értéket.
  • Ha a tömeg meghaladja a 40 kg-ot, adjon fix térfogatot 40 ml/óra.

A teljes folyadékigény kiszámításához adjuk össze a fenti folyadékfenntartási igényt a feltételezett folyadékhiánnyal (5 vagy 10%), és törekedjünk ennek egyenletes eloszlására az első 48 órában. (Tehát óradíj = hiány/48 óra + karbantartás óránként.) Megjegyzés:

  • Használjon 0,9% nátrium-kloridot 20 mmol kálium-kloriddal 500 ml-ben (40 mmol/liter), amíg a vércukorszint kevesebb, mint 14 mmol/l.
  • Ha több mint 20 ml/kg folyadékot adott IV bolus, vonja le a további bolus térfogatokat a 48 órás teljes folyadék számításból.
  • Az újszülött DKA különös figyelmet igényel, és az idézettnél nagyobb mennyiségű folyadékra lehet szükség, általában 100-150 ml/kg/24 óra.
  • Ne adjon orális folyadékot gyermeknek vagy fiatalnak, aki IV-es folyadékot kap a DKA-hoz, amíg a ketózis fel nem oldódik, és nincs hányinger vagy hányás. Ha ez a 48 órás periódus lejárta előtt következik be, a IV infúzió sebességét módosítani kell.
  • A BSPED irányelvek bevált példákat adnak ezekre a számításokra, a BSPED helyén pedig folyékony számológép található.

Cserélje ki az inzulint

Az inzulinkezelés elengedhetetlen a vércukorszint normális határértékekbe történő visszaállításához, valamint a további lipolízis és ketogenezis megelőzéséhez. Az inzulinkezelésre vonatkozó jelenlegi ajánlások a következők:

  • Az iv. Folyadékoknak és a káliumpótlásnak egy-két órán keresztül meg kell történnie az inzulin megkezdése előtt, ekkor a vércukorszintnek csökkennie kellett volna.
  • A korai inzulin az agyödéma kialakulásának megnövekedett esélyével társult.
  • Az inzulint intravénás infúzió formájában kell beadni 0,05 és 0,1 egység/kg/óra közötti dózisban. Használjon 50 egység oldható inzulint és 50 ml 0,9% -os nátrium-kloridot tartalmazó előretöltött fecskendőket. Kezdeti bolus nem ajánlott. A folyamatos szubkután inzulinpumpákat abba kell hagyni az IV-infúzió beadása közben, de a hosszú hatású inzulinkezelés folytatható.
  • A szubkután inzulint csak orális folyadékkal együtt szabad alkalmazni, ha a gyermek vagy fiatal éber, nem émelygik vagy hány, és nincs klinikailag dehidratálva.

Cserélje ki a káliumot

  • A teljes test káliumban mindig kimerül a mennyiség; a kezdeti szérum K-értékek azonban nem lehetnek alacsonyak; ehelyett normális-magasak lehetnek, tükrözve a ketoacidosis okozta transzcelluláris elmozdulást.
  • Ez elfedi a hiányt, amelyet az inzulin megkezdése után fedeznek fel.
  • Győződjön meg arról, hogy minden folyadék (a kezdeti bolus kivételével) 40 mmol/l kálium-kloridot tartalmaz, hacsak nincs veseelégtelenségre utaló bizonyíték.

Antikoaguláció

  • A femorális vonal beillesztése a femoralis véna trombózisával jár, és ezeket a betegeket figyelembe kell venni az antikoaguláció szempontjából.
  • Az antikoagulációt más betegeknél is figyelembe lehet venni (pl. Jelentősen hiperozmoláris betegeknél), és ezt meg kell vitatni az idősebb kollégákkal.

Monitoring

Hol kell kezelni a beteget? [2]

Valamennyi DKA-ban szenvedő gyermeknek magas szintű ápolásra van szüksége, és magas függőségű betegnek kell tekinteni. A 2 évesnél fiatalabbak vagy a súlyos DKA-val rendelkező betegek egyenkénti ápolásra szorulnak, ideális esetben magas függőségű egységben.

Miután a ketoacidózis megoldódott [2]

  • Folytassa az iv. Folyadékokat, amíg a beteg nem iszik és elviseli az ételt.
  • Amikor a vércukorszint 14 mmol/l-re csökkent, adjon glükózt a folyadékhoz. Ha a pH értéke meghaladja a 7,3 értéket, a ketonok értéke 3 alatt van, a vércukorszint 14 mmol/l-re csökken, és glükóztartalmú folyadékot indítottak, az inzulin infúzió sebessége 0,05 egység/kg/órára csökkenthető.
  • Csak akkor válthat szubkután inzulinnal, ha a vér ketonjai [2, 4]
  • Az agyi ödéma csaknem 25% -os halálozással jár, és általában az első 12 órában jelentkezik.
  • A kockázati tényezők a következők:
    • Fiatalabb kor.
    • Új kezdetű diabetes mellitus.
    • Hosszabb a tünetek időtartama.
    • Bikarbonát alkalmazása a ketoacidózis kezelésében (ma már ritkán használják).
  • A betegeknél:
    • Fejfájás.
    • Hányás.
    • Zavartság vagy ingerlékenység.
    • Emelkedő vérnyomás és bradycardia.
    • Csökkent oxigéntelítettség.
    • Papilloedema - késői jel.
    • További későbbi jellemzők: a tudati szint romlása, légzési szünetek, oculomotoros bénulások, pupilla egyenlőtlenségek vagy dilatációk.
  • Kezelés:
    • A hipoglikémia kizárása.
    • Ha agyi ödéma gyanúja merül fel, vagy bármilyen jellegzetes késői tünet jelentkezik, azonnal kezelje a legkönnyebben elérhető mannittel (20%, 0,5-1 g/kg 10-15 perc alatt) vagy hipertóniás nátrium-kloriddal (2,7% vagy 3%, 2,5- 5 ml/kg 10-15 perc alatt).
    • Lehet, hogy a mannitot két óra múlva meg kell ismételni.
    • Csökkentse a folyadék adagolásának sebességét - a fenntartó adag felére csökken, és beszéljen meg egy vezető klinikával.
    • Az ICU-ra történő átadás megfelelő lehet - intubálásra és szellőzésre lehet szükség, amelyet csak tapasztalt orvos végezhet.
    • Lehetséges, hogy fontolóra kell venni az alternatív diagnózisokat (pl. Trombózis, vérzés, fertőzés), és a CT agyi vizsgálata segít meghatározni az okot.

Egyéb szövődmények

  • Hipoglikémia.
  • Hypokalaemia.
  • Szisztémás fertőzések.
  • Aspirációs tüdőgyulladás.
  • Vénás tromboembólia.
  • Vakbélgyulladás - fontolja meg, hogy van-e folyamatos hasi fájdalom.
  • Egyéb - pl. Pneumothorax, interstitialis tüdőödéma, hyperosmoláris hiperglikémiás, nem ketotikus kóma.

A megismétlődés megelőzése

A gyógyulás után beszélje meg azokat a tényezőket, amelyek az epizódhoz vezethettek. Oktassa a beteget és/vagy gondozókat a cukorbetegség kezeléséről és a DKA megelőzéséről, beleértve:

  • A terápia betartása.
  • A DKA korai tünetei.
  • Az interakciós betegségek kezelése (betegnapi szabályok).
  • A támogatás és a tanácsadás forrásai.

Prognózis

Amikor a DKA-t azonnal felismerik és kezelik, a prognózis kiváló. Ha azonban a betegnek hosszan tartó vagy többszörös DKA-kúrája van, vagy ha a DKA-t agyi ödéma bonyolítja, akkor a prognózis nagyon rossz lehet [8] .

A DKA-ban szenvedő gyermekek halálozási aránya az Egyesült Királyságban körülbelül 0,31%, e halálozások többsége agyi ödéma következménye.

A DKA-val összefüggő agyödéma gyakoribb gyermekeknél, mint felnőtteknél. Az Egyesült Királyságban a 12 évesnél fiatalabb gyermekek cukorbetegséggel összefüggő halálozásának körülbelül 70-80% -át agyi ödéma okozza [4, 9] .

A DKA az 1-es típusú cukorbetegség diagnosztizálásakor rossz hosszú távú anyagcsere-szabályozással és maradék béta-sejtfunkcióval járhat [10] .