Gyógyszeradagolás túlsúlyos és elhízott gyermekeknél

Absztrakt

Az Egyesült Államokban a 2 és 19 év közötti gyermekek körülbelül 31,8% -a tekinthető túlsúlyosnak vagy elhízottnak. Ez jelentős kihívásokat jelent az elsődlegesen súlyalapú (mg/kg) gyógyszerek adagolása és a gyermekgyógyászati betegek farmakokinetikai paramétereinek előrejelzése terén. Az elhízott egyéneknél nagyobb a lipofil gyógyszerek eloszlási térfogata. Ezzel szemben a hidrofil gyógyszerek Vd-je megnövekedhet vagy csökkenhet a megnövekedett sovány testtömeg, vérmennyiség és a teljes testvíz százalékos csökkenése miatt. A máj zsíros beszivárgása miatt másodlagosan csökken a máj clearance-e. Ezért az elhízás befolyásolhatja a töltési dózist, az adagolási intervallumot, a plazma felezési idejét és a különböző gyógyszerek egyensúlyi koncentrációjának eléréséhez szükséges időt. A súlyon alapuló adagolás szintén okozza a lehetséges gyógyszeres hibákat. A Gyermekgyógyászati Gyógyszertár Érdekképviseleti Csoport ezen állásfoglalása azt javasolja, hogy súlyalapú adagolást alkalmazzanak a betegek életkorában. Kulcsszavak: gyógyszeradag-számítások, gyógyszeres terápia, elhízott, túlsúlyos, gyermekgyógyászat, farmakokinetika, terápiás gyógyszermonitorozás

Háttér

Az elmúlt négy évtized drámai növekedését követően a túlsúlyos és elhízott amerikai gyermekek aránya 2010 óta egyenletessé vált. 1 Jelenleg az Egyesült Államok 2–19 éves gyermekeinek körülbelül 31,8% -a tekinthető túlsúlyosnak vagy elhízottnak. 1 A kórházi beszámolók hasonló epidemiológiát mutatnak gyermekgyógyászati betegeknél. 2–4 Ez a járvány jelentős kihívásokat jelent a gyógyszeradagolás (elsősorban súly alapján [mg/kg]) és a farmakokinetika (adatok hiánya) előrejelzése szempontjából gyermekkorú betegeknél.

A gyermekgyógyászati betegeket túlsúlyosnak vagy elhízottnak osztályozzák a testtömeg-index (BMI) percentilis alapján, vagy a BMI-vel más azonos korú és nemű gyermekek vonatkozásában. Mind a Betegségellenőrzési és Megelőzési Központ (CDC), mind az Orvostudományi Intézet meghatározta a BMI-percentilis referencia-szabványait a 2 és 20 év közötti gyermekek számára. 5, 6 Ezenkívül a CDC közzétette a nemre specifikus BMI-for-age növekedési diagramokat, amelyek felhasználhatók a gyermek BMI percentilisének meghatározására. A CDC az 5. és a 85. percentilis közötti gyermekeket „egészséges testsúlyúnak” tartja. Mind a CDC, mind az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia a 85. és 95. percentilis közötti BMI-vel rendelkező gyermekeket "túlsúlyosnak", a 95-ös percentilisnél magasabb BMI-t pedig "elhízottaknak" sorolja. 7

A kérdés

Az elhízott egyéneknél nagyobb a test zsírtartalma, és általában nagyobb az eloszlásuk (Vd) a lipofil gyógyszereknél, mivel ezek a gyógyszerek eloszlanak a zsírszövetben. Ezzel szemben a hidrofil gyógyszerek Vd értéke megváltozik (azaz megnövekszik vagy csökken) ezeknél az egyéneknél a megnövekedett sovány testtömeg, a vér térfogata és a test teljes víztartalmának csökkenése miatt. Az elhízás befolyásolhatja a töltési dózist, az adagolási intervallumot, a plazma felezési idejét és a különböző gyógyszerek egyensúlyi koncentrációjának eléréséhez szükséges időt. 8, 10, 11

Az elhízott egyének változhatnak az anyagcserében és az eliminációban is. Feltételezzük, hogy az elhízott betegeknél csökken a máj clearance a máj zsíros beszivárgásai miatt. Az elhízás mind az I., mind a II. Fázis reakcióit fokozhatja; a vese clearance-re gyakorolt hatása azonban ismeretlen. 9, 11 Megjegyezték, hogy a veseméret a teljes testtömeg (TBW) növekedésével növekszik, ami megnövekedett glomeruláris szűrési sebességet eredményez, amely potenciálisan a vesén keresztül eliminált gyógyszerek gyakoribb adagolását igényli a terápiás koncentrációk elérése érdekében. 8., 9., 11., 12.

A páciens Vd és a clearance elengedhetetlen a gyógyszer dózisának meghatározásához. Elhízott gyermekeknél TBW-t kell használni a Vd és a sovány testtömeg leírására a clearance leírására. 9., 10., 13. Ezen felül felül kell vizsgálni a gyógyszeres oldhatóságot és a betöltő vagy fenntartó dózis szükségességét, mert ezek a tényezők fontosak a megfelelő súly/méret leírók (azaz TBW, ideális testtömeg, beállított testtömeg, testfelület) meghatározásához. kiszámítja a végső adagot. 10, 14, 15 Terhes adagokat igénylő, elhízott gyermekeknél a hidrofil gyógyszerek esetében az ideális testtömeg; lipofil gyógyszerek esetén használja a TBW-t; részben lipofil gyógyszerek esetén alkalmazza a beállított testtömeget. 10, 15 A sovány testtömeget kell használni a fenntartó adagokhoz, mert ez a legszorosabban kapcsolódik a sovány testtömeghez. 9, 10, 15 Számos tanulmány értékelte az egyenleteket a sovány testtömeg becsléséhez gyermekeknél és serdülőknél; 16–19, azonban további kutatásokra van szükség a használatuk támogatásához. A kemoterápiás szerekhez hasonlóan a testfelület is hatékony testméretleírónak tekinthető az 1 hónapos és 14 év közötti gyermekek fenntartó dózisainak fenntartására a Mostellar-egyenlet segítségével. 10.

A szakirodalomban korlátozott példák vannak elhízott gyermekeknél alkalmazott gyógyszerek megváltozott farmakokinetikai változásaira. A vankomicint vizsgálták a legszélesebb körben a gyermekkori elhízás adagolási stratégiáinak tekintetében. Az adatok azt sugallják, hogy az adagolási rend a TBW-n alapul, bár az elhízott betegeknél éberebb szérumszint-ellenőrzésre lehet szükség. 20–23 gyermekgyógyászati vizsgálat azt is javasolta, hogy az aminoglikozid dózisa a TBW vagy a beállított testtömeg alapján történjen. 15, 24, 25 Kendrick és mtsai 14 átfogó áttekintésben további adagolási útmutatást nyújtanak gyermek túlsúlyos és elhízott betegeknél.

Gyógyszerhiba

A gyermekek standardizált adagolási rendjének viszonylagos hiánya, az elhízással kapcsolatos ismeretlenekkel párosulva, aggodalomra ad okot a lehetséges gyógyszeres hibák miatt. A gyógyszer dózisának meghatározásakor a testsúly-alapú (mg/kg) és a testfelület-alapú (mg/m 2) dózisok a leggyakoribb megközelítések. 28–31 A gyermekkori és a felnőttek közötti dózisátalakításra nincsenek specifikus meghatározók, ami túladagolási helyzetekhez vezethet. Például egy 8 éves, 90 kg súlyú gyermek, akinek 100 mg/kg/nap ceftriaxont írnak fel, 9 g-os adagot kap, amely meghaladja a maximálisan ajánlott napi 4 g-os adagot. Ezzel szemben a korai felnőtt dózisra történő áttérés szubterápiás dózishoz vezethet. Például egy 8 éves, 90 kg-os beteg, akinek a felnőtteknek ajánlott maximális adagja 1500 mg/nap (16 mg/kg/nap) ciprofloxacint kap, az ajánlott 20 mg/kg-nál alacsonyabb dózist kap/nap gyermekgyógyászati betegeknél. 30

A gyermekeknél a helytelen adagolás a leggyakrabban jelentett hiba. 32., 33. A hibák elkerülése érdekében az Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia minden vényt felkéri, hogy a beteg súlya megfelelő legyen a súly alapú kezelésekhez, és hogy az adag ne haladja meg az ajánlott felnőtt adagot. Sajnos nem állnak rendelkezésre adatok a specifikus gyógyszerek maximális dózisáról, ami kihívást jelent a klinikusok számára az elhízott/túlsúlyos gyermekek gyógyszeres terápiájának optimalizálásában. Emberi beavatkozás, alkalmazott megítélés, dózistartomány-határértékek és oktatás szükséges mind az elhízott gyermekkorú betegek adagolási hibáinak korlátozására.

Ajánlások

A Gyermekgyógyászati Gyógyszertár Érdekképviseleti Csoport (PPAG) továbbra is támogatja az alábbi vitapontokat, amelyek hasznosak lehetnek a túlsúlyos/elhízott gyermekek empirikus gyógyszeradagjának súlyalapú adagolási sémák alapján történő meghatározásában:

Súly alapú adagolást kell alkalmazni olyan betegeknél, akik életkoruk Ogden CL, Carroll MD, Kit BK, Flegal KM. A gyermekkori és felnőttkori elhízás prevalenciája az Egyesült Államokban, 2011–2012. JAMA. 2014; 311 (8): 806–814. [PMC ingyenes cikk] [PubMed] [Google Tudós]