Gyomor paresis

A magas zsír- és fehérjetartalmú ételek vagy a gyomor motilitását lassító gyógyszerek okozta késleltetett gyomorürülés késlelteti a levodopa átjutását a vékonybélbe, és ezáltal a vérbe jutást.

Kapcsolódó kifejezések:

Metoklopramid
Diabetes mellitus
Inzulin
Székrekedés
Gyomorürítés
Hányinger
Gastroesophagealis reflux

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

Az emésztőrendszer és az elhízás

3.3.2 Gasztroparézis

A gasztroparézis egy krónikus gyomormotilitási rendellenesség, amelyet a késleltetett GE jellemez a gyomor mechanikus elzáródásának hiányában. 94 A simaizom, az enterális és az extrinsic autonóm idegek rendellenes működése további disztális antrális hipomotilitáshoz, pylorospasmushoz és a bél diszmotilitásához vezet. A tünetek közé tartozik a korai jóllakottság, az étkezés utáni teltség, hányinger, hányás, puffadás és a felső hasi fájdalom. 96 Bár a klasszikus gastroparesisben szenvedő beteg a testsúlycsökkenést kiváltó tünetek miatt alulsúlyos, számos tanulmány kimutatta, hogy egyes gastroparesisben szenvedő betegek túlsúlyosak. 97 A gasztroparézissel küzdő egyének súlygyarapodásának oka továbbra sem világos. Érdekes, hogy a túlsúlyos, gasztroparézisben szenvedő betegeknél általában kevésbé súlyos kardinális tünetek jelentkeznek, mint normális vagy alsúlyos társaiknál.

Az antrális szivattyú fiziológiája és a gyomor ürítése

35.7.1 Gasztroparézis

A gasztroparézis definiálható kórosan késleltetett gyomorürüléssel, amely mechanikai obstrukció hiányában következik be. 31 A gasztroparézis leggyakoribb elismert oka a diabetes mellitus, amely a felsőfokú beutaló központokból származó kohorszokban lévő gasztroparézisben szenvedő betegek körülbelül egyharmadát teszi ki, 31 bár a betegek még nagyobb hányadát „idiopátiásnak” nevezik (35.1. Táblázat). Az „idiopátiás gasztroparézis” és a „funkcionális dyspepsia” közötti különbségtétel nincs pontosan meghatározva. 134

35.1. Táblázat A gasztroparézis okai

Akut	Gyógyszerek (pl. Opiátok, antikolinerg szerek, L-dopa, kalciumcsatorna antagonisták, béta-blokkolók, oktreotid, alkohol, nikotin, kannabisz)
Elektrolit vagy anyagcsere-zavar (hiperglikémia, hipokalémia, hipomagnémia)
Vírusos betegség (gasztroenteritis, Herpes zoster fertőzés)
Műtét utáni ileus
Kritikus betegség
Krónikus	Diabetes mellitus
Idiopátiás (beleértve a funkcionális diszpepsziát)
Műtét utáni (beleértve a vagotomiát, valamint a szív- vagy tüdőátültetést)
Gastrooesophagealis reflux betegség
Achalasia
Kötőszöveti betegségek (szisztémás szklerózis, dermato- vagy polimiozitisz, szisztémás lupus erythematosus, amiloidózis)
Endokrin vagy anyagcsere-zavar (hipo- vagy hipertireózis, Addison-kór, porphyria, krónikus máj- vagy veseelégtelenség)
Krónikus idiopátiás bél ál-elzáródás
Neuromuszkuláris (központi idegrendszeri betegség, beleértve agyvérzést, traumát vagy daganatot; agytörzs vagy gerincvelő elváltozások; Parkinson-kór; autonóm degeneráció; myotonikus és izomdisztrófia)
Anorexia nervosa
Sugárzás
Paraneoplasztikus
Fertőzés (HIV, Chagas-betegség)

216-tól engedéllyel.

A gasztroparézissel rendelkező betegek többségének felső gasztrointesztinális tünetei vannak, például hányinger, korai jóllakottság, étkezés utáni teltség, hányás és puffadás. A tünetek és a gyomor kiürülésének aránya azonban viszonylag gyenge, és a jelentősen késleltetett ürítéssel rendelkező betegek tünetmentesek lehetnek. A gasztroparézis egyéb klinikai következményei az alultápláltság, a gyógyszer felszívódásának romlása, a rossz életminőség, valamint a cukorbetegeknél a glikémiás kontroll zavara. A gasztroparézis patofiziológiája a cukorbetegség szempontjából a legteljesebben kiderült.

Idiopátiás gasztroparézis

Gasztroparézis

A gasztroparézis a gyomor krónikus motilitási rendellenessége, amelyet késői gyomorürülés jellemez, elzáródás mechanikai okának hiányában. A gasztroparézis számos klinikai körülmények között fordulhat elő, változatos tünetekkel és a tünetek súlyosságával. Az esetek többségét a diabéteszes, posztsebészeti és idiopátiás etiológiák alkotják. A gasztroparézisre utaló tünetekkel rendelkező betegek diagnosztikai értékelése általában a felső endoszkópiából és a gyomorürítő szcintigráfiából áll. Ennek az állapotnak a kezelése különösen nagy kihívást jelenthet. Az Amerikai Gasztroenterológiai Szövetség orvosi állásfoglalást és egy kísérő áttekintést tett közzé a gasztroparézissel kapcsolatban, 25,26, az Amerikai Neurogasztroenterológiai és Motilitási Társaság pedig részletes áttekintést tett közzé a gasztroparézis kezeléséről. 27.

A műtét utáni szövődmények, amelyek beavatkozást, diagnózist és kezelést igényelnek

Késleltetett gyomorürítés

A PD után késleltetett gyomorürülés (DGE) gyakori (lásd a 25.2. Táblázatot), és általában a betegek 9-16% -ában jelentik. A közelmúltban publikálták a DGE kezelésére vonatkozó randomizált, kontrollált vizsgálatok áttekintését (Traverso & Hashimoro, 2008), az irodalomban megvizsgálták az I. szintű bizonyítékokat, és négy olyan vizsgálatot azonosítottak, amelyek a DGE megelőzésére összpontosítottak. A Yeo és mások legnagyobb vizsgálata (1993) randomizálta a betegeket eritromicinre vagy kontrollra, és nem talált csökkenést a DGE előfordulásában. Egy külön vizsgálatban az eritromicin szignifikánsan csökkentette a posztoperatív DGE-t, de a vizsgálat nagyon kicsi volt, és a DGE a kontroll karon lévő betegek 57% -ában fordult elő (Ohwada et al, 2001). Tani és munkatársai (2006) randomizálták a betegeket retrokolikus vagy antecolikus gastrojejunostomiára, és az antecolikus megközelítéssel szignifikánsan alacsonyabb DGE arányt találtak.

Bár a DGE és a pylorus megőrzése aggodalomra ad okot, mind a mai napig egyetlen tanulmány sem talált eltérést a DGE előfordulási gyakoriságában a hagyományos pylorus megőrzési eljárásokkal összehasonlítva (Diener és mtsai, 2007). Amint azt ebben a fejezetben korábban tárgyaltuk, és amint azt a 25.7. Táblázat kiemelte, a DGE jelentett incidenciája alacsonyabb volt két anasztomotikus technikát elemző tanulmányban. Bassi és munkatársai (2005b) statisztikailag szignifikáns csökkenést találtak a DGE-ben azoknál a betegeknél, akik PG-vel rendelkeztek, összehasonlítva a PJ-vel. Yeo és mások (2002) tanulmányában, a radikális és a standard PD összehasonlításával, a radikális csoportban a DGE növekedése volt megfigyelhető. Fontos azonban megjegyezni, hogy egyik vizsgálatban sem a DGE volt az elsődleges végpont.

Ezen vizsgálatok között szignifikáns variabilitást figyeltek meg a jelentett DGE előfordulási tartományban. Csakúgy, mint a hasnyálmirigy-sipoly esetében, az incidenciák variációinak egy része a vizsgálatokban bekövetkezett változásokból származott. Az ISGPF nemrég kidolgozott egy formális osztályozási rendszert a DGE számára, amely a nasogastricus cső elhelyezésének időtartama és a betegek szilárd táplálék toleranciájának időzítése alapján készült (Wente és mtsai, 2007).

A szerzők jelenlegi kezelési stratégiája a jelentős DGE-ben szenvedő betegeknél - vagyis a szilárd táplálék vagy az elhúzódó nasogastricus csőigény elviselésének képtelensége - keresztmetszeti képalkotást végez a másodlagos okok, például a fistula, a szivárgás vagy a tályog kizárása érdekében. Kezdeti kezelésként intravénás metoklopramidot adnak orális eritromicin hozzáadásával vagy anélkül. A mögöttes strukturális rendellenesség lehetőségét meg kell vizsgálni a felső gasztrointesztinális (GI) sorozatokkal vagy ezophagojejunoscopiával, amelyek képesek anasztomotikus rendellenességek értékelésére és kezelésére. Az elhúzódó DGE hátterében szükség lehet a táplálkozási jejunostomia endoszkópos elhelyezésére, de az újbóli műtétet fenntartjuk azoknak a betegeknek, akiknek a tartós parenterális táplálkozás és az orvosi terápia után nem sikerül előrehaladniuk.

Krónikus vesebetegség és emésztőrendszeri rendellenességek

Susie Q. Lew, Jai Radhakrishnan, krónikus vesebetegségben (második kiadás), 2020

Gasztroparézis

A gasztroparézis a késleltetett gyomorürülés klinikai tüneteiből és dokumentációjából áll. A gasztroparézis tünetei: hányinger, hányás, korai jóllakottság, étkezés utáni teltség, puffadás és felső hasi fájdalom. A gasztroparézis szövődményei közé tartozik a nyelőcsőgyulladás, a Mallory – Weiss-krém a krónikus hányástól, az alultápláltságtól, az AKI-val történő mennyiségi kimerüléstől, az elektrolit-zavaroktól és a bezoárképződéstől. A cukorbetegségben és szklerodermában szenvedő betegek gyakran szenvednek gastroparesisben. A gasztroparézis patofiziológiája CKD-ben továbbra is meghatározatlan. A gasztroparézis magában foglalja az autonóm idegrendszer, a simaizomsejtek és az enterális idegsejtek rendellenességeit. A gasztroparézis diagnosztizálásához felső endoszkópia és gyomorürítő szcintigráfia szükséges. Alternatív diagnosztikai eljárások közé tartozik a vezeték nélküli kapszula mozgása, az antroduodenális manometria és a légzésvizsgálat. 94. o

Számos tanulmány megpróbálta meghatározni a gyomor ürítési idejét mind a predialízisben szenvedő CKD-ben, mind a fenntartó dialízisben szenvedő betegeknél. A CKD-ben szenvedő betegek gyomor-ürítésének időtartama tekintetében ellentmondásos eredmények születtek. További megértésünkre van szükség annak megértéséhez, hogy a veseműködés hogyan befolyásolja a gyomor ürítését.

CKD-s betegeknél a gasztroparézis orvosi kezelése magában foglalja az étrend módosítását, a prokinetikus és az antiemetikus terápiákat. 97 A folyadékokból és félszilárd anyagokból álló étrend könnyebben ürül ki a gyomorból, mint a szilárd anyag. A zsírok és rostok általában késleltetik a gyomor kiürülését. A gastroparesisben szenvedő CKD-s betegeknél ezért minimálisra kell csökkenteni a zsír- és rostbevitelt. A gasztroparézisben szenvedő betegek számára ajánlott étrend naponta több kis, alacsony zsírtartalmú, alacsony rosttartalmú étkezésből áll. Ha a szilárd anyag nem tolerálható, akkor a betegnek elegendő félszilárd anyagot kell fogyasztania és folyadékot kell fogyasztania a megfelelő kalória eléréséhez. A beteg ellentmondásos tanácsokat kaphat a rosttartalommal kapcsolatban, ha székrekedésben is szenved. Ahelyett, hogy rostot adna az étrendhez, a székrekedés ozmotikus hashajtóval történő kezelése javítja a gasztroparézissel járó dyspeptikus tüneteket, valamint a gyomorürülés késleltetését. Ezenkívül a folyékony étrendet folytató CKD-s betegeknek problémái vannak a térfogat és az elektrolit zavarokkal kapcsolatban. A gasztroparézis jóváhagyott kezelési lehetőségei közé tartozik a metoklopramid és a gyomor elektromos stimulációja. 98,99

A súlyos leküzdhetetlen gasztroparézisnek számos kezelési módja van, főleg cukorbetegeknél. 98 Ilyen kezelések alkalmazhatók CKD-s betegeknél, különösen, ha cukorbetegek is. Az intrapilorikus botulinum toxin injekció endoszkópiával történő alkalmazása ígéretesnek bizonyul. 98–100 A kezelhetetlen gasztroparézis kezelésének műtéti megközelítése magában foglalja a gyomor 70% -ának reszekcióját, beleértve az antrumot és a pylorust is, a duodenum lezárásával és a GI folytonosságának helyreállításával egy 60 cm-es Roux-en-Y jejunal hurokkal. 101 Ez az eljárás kijavíthatja a nehezen kezelhető hányást diabéteszes gastroparesisben szenvedő betegeknél. A gyomor perorális endoszkópos myotomia (G-POEM), egy minimálisan invazív műtéti eljárás a refrakter gastroparesist úgy kezeli, hogy a pylorusban lévő izomréteget boncolja. A G-POEM javulást eredményez a gasztroparézis általános tüneteiben, a gyomor kiürülésében és az életminőség-kimutatásokban. 103 A ghrelin, a ghrelin génből származó peptidek és a mesterséges analógok jövőbeni használata ígéretes lehet a gasztroparézis, valamint más GI rendellenességek kezelésében. 104

A hasnyálmirigy-műtét szövődményeinek megelőzése és kezelése

Megelőző intézkedések

A DGE valószínűleg multifaktoriális, de összefüggésben lehet a plazma motilin csökkenésével, amely a nyombél reszekcióját, a pylorus és az antrum vagalis beidegzését és a gyomor atóniáját követi, és/vagy a pylorus relatív devascularisációját követi. 48 Így a DGE megakadályozására tett kísérletek a korábban említett tényezők módosítására irányuló technikai módosításokra összpontosítottak.

Egyes csoportok csökkent DGE arányt találtak a pylorus-konzerváló és a klasszikus PD-vel szemben, de a legújabb tanulmányok ennek az ellenkezőjét találták, és nem maradtak egyértelműen jobb technikák ebben az időpontban. 48–52 Még más sebészek javasolják a pylorus-konzerváló PD-t egy pylorus dilatáció vagy pyloromyotomia hozzáadásával a DGE előfordulásának csökkentése érdekében. 4,48,53 Ezeket a vizsgálatokat nehéz volt értelmezni a változó DGE-definíciók és a mellékelt esetek diagnózisában mutatkozó eltérések fényében, és a közelmúltbeli áttekintések az egyenértékűségre jutottak. 54,55 Egy másik döntési pont a gastrojejunostomia vagy a duodenojejunostomia helye (retrokolikus vagy antecolic). Nikfarjam et al. szignifikáns csökkenést talált a DGE arányában, amikor a retrokolikusról antecolikus gastrojejunostomiára vagy duodenojejunostomiára váltottak. 56 Ezt a megállapítást alátámasztotta egy metaanalízis, amelyben a DGE előfordulása az antecolikus duodenojejunostomiában alacsonyabb volt, mint a retrokolikus megközelítésben (kockázati arány: 0,260). 57

A promóciós szereket a hasnyálmirigy-reszekció után a DGE előfordulásának csökkentésében kifejtett hatékonyságuk tekintetében is értékelték. Egy 1993-ban végzett prospektív tanulmány megállapította, hogy az eritromicin, a motilin agonista, a DGE incidenciájának 37% -os csökkenésével és a gyomorürítési vizsgálatokban a folyadékretenció százalékos csökkenésével járt. 58 Egy másik hasonló tanulmány alátámasztotta ezt a megállapítást. A metoklopramidot gyakran alkalmazzák az eritromicin helyett vagy mellett, de ebben a betegpopulációban nem nagyon tanulmányozták. Az oktreotidnak kiegészítő szerepe lehet a DGE csökkentésében a POPF korlátozására való képesség szempontjából.

Hányinger és hányás kezelése előrehaladott rákos betegeknél *

Paul A. Glare, Tanya Nikolova, a támogató onkológiában, 2011

A gyomor elektromos stimulációja

A gasztroparézis a gyomor késleltetett kiürülésének tüneteivel és bizonyítékaival társul, bármilyen mechanikai obstrukció hiányában. A gasztroparézis a rákos betegek körében alul diagnosztizált állapotok egyike, amely krónikus hányingert és hányást okoz. Az állapot a szilárd anyagok késleltetett ürítésével jár együtt, különösen a szálakat tartalmazóakkal. Ilyen körülmények között a bezoár kialakulása mechanikus gyomorelzáródáshoz vezethet. 164 A rosszindulatú daganatokkal összefüggő gasztroparézis prevalenciáját még nem sikerült megállapítani, de gyakran megtalálható a felső GI traktus daganataival rendelkező betegek körében. A hasnyálmirigyrákban szenvedő betegek 60% -ának van bizonyítéka a gasztroparézisre. 165 A rosszindulatú daganattal társult gastroparesis okai általában vegyesek. A leggyakoribb mögöttes tényezők közé tartozik a paraneoplasztikus autonóm diszfunkció, a daganatba beszűrődő celiac plexus vagy a vagális ideg, a korábbi GI műtétek, a kemoterápia vagy a sugárzás toxikus hatásai és a gyógyszerek (különösen az opioidok) mellékhatásai. A gasztroparézis szokásos farmakológiai kezelése prokinetikus és hányáscsökkentő szerek kombinációját foglalja magában.

Hasnyálmirigy és periampulláris rák

Késleltetett gyomorürítés

Pancreaticoduodenectomia

Lynt B. Johnson MD, Rupen Amin, MD, Sebészeti buktatók, 2009

Késleltetett gyomorürítés

A késleltetett gyomorürülés a nasogastricus cső 10 napnál hosszabb ideig tartó tartós igényét jelenti, amelyet a betegek 11-29% -ánál észlelnek. 16–18 Ez az egyik leggyakoribb szövődmény a PD után. A legtöbb esetben az anastomosisban fellépő ödéma vagy a részleges gastrectomia utáni diszmotilitás és a duodenális pacemaker elvesztése következtében fordul elő. A klasszikus Whipple- és pylorus-kímélő műveletekhez hasonló műtéti idők, vérveszteség, kórházi tartózkodás, halálozás, morbiditás, és ami még fontosabb, a késleltetett gyomorürülés előfordulása társul. 1, 19 A késleltetett gyomorürülés előfordulása csökkenthető az operatív idő lerövidítésével és antecolikus duodenojejunostomia alkalmazásával. 20