Gyorsan megjelenő elhízás, hipoventiláció, hipotalamusz diszfunkció, autonóm diszreguláció és neuroendokrin tumor szindróma az agyalapi mirigy homogén megnagyobbodásával: esettanulmány

Absztrakt

Háttér

A hypoventilációval, a hipotalamusz diszfunkciójával és az autonóm diszregulációs szindrómával járó, gyorsan kialakuló elhízás ritka gyermekbetegség, változó klinikai megjelenési sorrenddel, meghatározatlan etiológiával és magas halálozási kockázattal. Betegünk a betegség szokatlan lefolyását mutatta be, az agyalapi mirigy homogén enyhe megnagyobbodásával, az agyalapi mirigy – endokrin intakt tengellyel, amely - legjobb tudomásunk szerint - új megállapítást jelent a gyorsan kialakuló elhízásban, hypoventilációval, hypothalamus diszfunkcióval, és autonóm diszregulációs szindróma.

Eset bemutatása

Bemutatunk egy 4 éves és 8 hónapos szíriai arab lány dokumentált esetét, amelynek jellegzetes jelei és tünetei vannak a gyorsan kialakuló elhízásnak hipoventilációval, hipotalamusz-diszfunkcióval és autonóm diszregulációs szindrómával, érett ganglioneuroma kíséretében a mellkasában. az agyalapi mirigy homogén enyhe megnagyobbodása, általános agykérgi agyi atrófia és rohamok. Három hónappal az első markáns tünetek észlelése után súlyos légzési nehézségek hirtelen előrehaladtával végződött, halálával.

Következtetések

Ennek az esetnek a megállapításai javíthatják a hipoventilációval, a hipotalamusz diszfunkciójával és az autonóm diszregulációval járó, gyorsan kialakuló elhízás patogenetikai mechanizmusainak megértését, és több hangsúlyt helyezhetnek a gyermekorvosokra, hogy fontolóra vegyék a gyorsan kialakuló elhízást hypoventilációval, hipotalamusz diszfunkcióval és autonóm diszregulációs szindrómával. valahányszor az elhízás korai, bármilyen rendellenességgel járó, gyors megjelenését észlelik a gyermekeknél. Ez a tudás életmentő lehet a gyorsan kialakuló elhízásban szenvedő gyermekek számára, hypoventilációval, hipotalamusz diszfunkcióval és autonóm diszregulációs szindrómával.

Háttér

A hypoventilációval, a hipotalamusz diszfunkciójával és az autonóm diszregulációval (ROHHAD) járó, gyorsan megjelenő elhízás ritka gyermekkori rendellenesség. Először 1965-ben írták le későn megjelenő központi hipoventilációként, hipotalamusz diszfunkcióval (LO-CHH) [1].

A korábban normál gyermeknél 2 éves kor után bekövetkezett gyors hiperphágikus súlygyarapodás a ROHHAD legkövetkezetesebb első tünete [2]. A légzőszervi tünetek és tünetek magukban foglalhatják az obstruktív alvási apnoét, a horkolást, a cyanosist és az alveoláris hypoventilációt, amely hipoxémiát és hiperkarbiát okoz [3], amelyek cardiorespiratoris leállást és akár hirtelen halált is okozhatnak, mielőtt felismernék [4].

A hipotalamusz diszfunkciójának bizonyítékát az alábbi eredmények közül egy vagy több jelenléte határozza meg: gyors elhízás, hiperprolaktinémia, központi hipotireózis, központi diabetes insipidus, hypernatremia/hyponatremia, sikertelen növekedési hormon stimulációs teszt, kortikotropin hiány, vagy késleltetett vagy korai pubertás [ 5]. Az autonóm diszreguláció megváltozhat a pupilla fényre adott válaszában, a strabismusban, a gyomor-bélrendszeri dysmotilitásban (székrekedés vagy hasmenés), a termikus diszregulációban (hipertermia/hipotermia), csökkent fájdalomérzetben, tachyarrhythmia vagy bradyarrhythmia, megváltozott verejtékezés vagy magas vérnyomás [6, 7]. A betegek egy alcsoportjának egyéb jellemzői közé tartozhatnak a viselkedési rendellenességek, fejlődési rendellenességek, értelmi fogyatékosság és görcsrohamok, amelyeket alaposan értékelni kell, hogy megbizonyosodhassunk arról, hogy az epizódok nem kapcsolódnak-e hipoxémiához vagy hipernatrémiához [8–10]. A ROHHAD-ban szenvedő betegek körülbelül 35% -ánál a mellkasban vagy a hasban idegi címerdaganatok (ganglioneuroblastomák és ganglioneuromák) jelentkeznek, a hipotalamusz diszfunkciójának megjelenését követően 2,4 éves időközönként [11]. A módosított rövidítést ROHHAD-NET (ROHHAD-neuroendokrin tumor) akkor alkalmazzák, amikor idegi címeres daganat van jelen [3].

Eset bemutatása

Esetünk egy 4 éves és 8 hónapos szíriai arab lány, amelynek születési súlya 4 kg, aki a hat testvér az egészséges rokonszülőknél született testvérek közül. Követte a normális pszichomotoros fejlődést, és 4 év és 2 hónapos koráig nem tapasztalt figyelemre méltó betegséget, amikor szülei gyors súlygyarapodást észleltek (kb. 1 kg 10-15 naponta) a túlzott evés miatt (hat-hét nagy étkezést igényelt/nap). Később megfigyelték, hogy a kék hideg végtagok mellett a hasválság váltakozva székrekedéssel, polyuriaval és polydipsziával változik a testváladékban (sírás közben csökken a könny, csökken az orrváladék, a kedvezőtlen testszag és csökken a verejtékezés). Két hónappal az elhízás megjelenése után vizeletinkontinenciában szenvedett az éjszakai alvás során. Ezután jelentős viselkedési változások alakultak ki, többek között: hangulatváltozás, szorongásos epizódok, dührohamok, idegesség és agresszív viselkedés, az ismétlődő fáradtság, a társadalmi visszahúzódás, az elhúzódó alvási periódusok (folyamatosan 12 óra) és a nap ébren maradásának nehézségei mellett. Ezek a panaszok komoly aggodalomra adtak okot a család számára, ezért 4,5 éves korában felvették a damaszkuszi gyermekkórház endokrinális osztályára további vizsgálatokra.

Három generáció óta a család története negatív volt hasonló prezentációk, elhízás vagy pszichiátriai rendellenességek esetében. Figyelemre méltó, hogy betegünk idősebb nővére 12 éves korában halt meg akut myeloid leukémia (AML) diagnózisával. Húga rosszindulatú daganata nem járt a páciensünk egyik jele vagy tünete sem.

A fizikális vizsgálat során általános elhízást észleltek striák vagy megváltozott bőr pigmentáció nélkül. Nem észleltek diszmorf tulajdonságokat, és nem voltak kisebb vagy nagyobb veleszületett rendellenességek sem. Súlya 25 kg volt (97% percentilis felett), míg hossza és fejének kerülete 110 cm (90% percentilisnél) és 52 cm volt. Testtömeg-indexe (BMI) 20,1 volt (1. és 2. ábra).

Növekedési diagram, amely bemutatja az életkor termetét és súlyát

Az életkor testtömegindexét bemutató növekedési diagram

A szemészeti vizsgálat bal exotropiát mutatott ki, normális szemfenékkel és normális papilláris válasz mellett. Az elvégzett laboratóriumi elemzések nem mutattak jelentős rendellenességet. Teljes vérképe (CBC), vércukorszint, nátrium (Na), klór (Cl), kálium (K), kalcium (Ca), alanin-aminotranszferáz (ALT), aszpartát-aminotranszferáz (AST), trigliceridek (TG), koleszterin, a vizelet sűrűsége, a kreatinin és a karbamid a normál határokon belül volt. Pajzsmirigy-stimuláló hormonja (TSH), szabad tiroxin (T4), reggeli kortizol, adrenokortikotrop hormon (ACTH), prolaktin, növekedési hormon (GH), inzulinszerű növekedési faktor-1 (IGF1), tüszőstimuláló hormon (FSH) és a luteinizáló hormon (LH) szintén a normális határokon belül voltak.

A hasi és a medencei ultrahangja normális volt. Csontkora kissé előrehaladott, és 5–5,5 éves volt. Az agy mágneses rezonancia képalkotása (MRI) normális volt; nem mutatott kérgi atrófiát. Az agyalapi mirigy homogén enyhe megnagyobbodását figyelték meg mind a T1-súlyozott, mind a T2-súlyozott képeken, normál hiperintenzív hátsó lebeny mellett a T1-súlyozott képeken (3. és 4. ábra).

Mágneses rezonancia képalkotás. A beteg hipofízisének sagittalis és coronális prekontrasztos, T1-súlyozott képe normál elülső és hátsó lebenyt mutat, homogén megnagyobbodással és a mirigy felső domború felületével

Mivel az endokrin funkciótesztek normálisak voltak, tüneteit pszichotróp eredet alapján magyarázták, antipszichotikus gyógyszerrel (napi 1 mg risperidon szájon át) és az ambuláns pszichiátriai klinikán történő nyomon követésre vonatkozó ajánlással 3 után hónapos előírt kezelés. 3 hónapos kisülés után, 4 éves és 8 hónapos korában nehézlégzés alakult ki, amely súlyosbodott az erőkifejtés és az alvás, a folyamatos horkolás és a visszatérő mellkasi fájdalom miatt. A légzőszervi tünetek 5 napig tartottak, majd két cianózis- és obstruktív apnoe-epizódja volt, amelyek 10 percig tartottak, oxigénmaszkkal javítva. A progresszív légzési distressz (35/perc légzési gyakoriság, kilégzési morgás, orrlyukak fellángolása, hosszan tartó légzéssel járó zihálás és figyelemre méltóan hangos horkolás) eredményeként visszafogadják a damaszkuszi gyermekkórház intenzív osztályára (ICU). A vizsgálatok hipoxémiát, hiperkapniát és légzőszervi acidózist mutattak ki, radiológiai bizonyítékok kíséretében a jobb tüdejében nagy kerek opacitás (5. ábra).

A mellkasröntgen nagy kerek opacitást mutat a jobb tüdőben

A befogadás után 24 órával intubálták és mechanikus lélegeztetőgéphez erősítették a megváltozott tudattal járó súlyos légzési zavarok miatt: a vérgázok pH-ja 7,27, a szén-dioxid (PaCO2) parciális nyomása 79 mmHg, az oxigén parciális nyomása (PaO2) 38 mmHg volt, és oxigéntelítettség 79%. Laboratóriumi eredményei a normális határokon belül voltak, kivéve a magas Na értéket (legfeljebb 162) és a C-reaktív fehérjét (77 mg/L). A felvétel során a súlya 40 kg volt (> 97. percentilis).

A mellkasi komputertomográfia (CT) vizsgálata azt mutatta, hogy egy 6 cm-es kerek tömeg kitöltötte a jobb tüdejét, és a szívét és a mediastinumot balra tolta a jobb tüdejének jobb alsó lebenyének beszűrésével és megszilárdulásával (6. ábra).

Mellkas számítógépes tomográfia, amely a jobb tüdő tömegét mutatja

Ezt követően, amikor egészségi állapota stabilizálódott, a mellkas hátsó falától egy 10 × 10 cm-es szilárd kerek tömeg teljes reszekcióját hajtották végre. Érett ganglioneuroma volt (7. ábra).

A hematoxilin és az eozin által festett tömegszövet mikroszkópos nézete érett elemeket mutat: ganglion sejtek (fekete nyilak) és Schwann-sejtekkel és rostos szövetekkel kísért neuritok (20 ×)

Megmagyarázhatatlan gyors súlygyarapodása és a mellkas ganglioneuroma jelenléte a ROHAAD-szindrómára, mint helyzetének diagnózisára hívta fel a figyelmet, és segített kizárni más, a differenciáldiagnózisban figyelembe vehető betegségeket. A családi elhízást és a Prader – Willi-szindrómát egyaránt kizárták, mivel családtörténete nem támasztotta alá az elsőt, és mentális retardáció és veleszületett rendellenességek hiányában nem volt jele az utóbbi kivizsgálására.

A tudatosságban jó előrelépés történt a nyugtató gyógyszerek abbahagyásával, így képes volt beszélni, mozgatni a végtagjait és kölcsönhatásba lépni másokkal. Ennek ellenére a légzési instabilitás miatt hosszan tartó szellőzést igényelt, és myoclonicus rohamai voltak. Három extrubálási kísérlet egyértelmű ok nélkül kudarcot vallott. Agyi MRI-t rendeltek el, amely agyának általános agykérgi atrófiáját tárta fel ugyanazzal az enyhe agyalapi mirigy megnagyobbodással, amelyet egy korábbi MRI-nél megfigyeltek (8. ábra).

Az agy mágneses rezonancia képalkotó szakaszai általános agyi atrófiát mutatnak

Egy hónappal az intenzív osztályra való felvétele után tracheostomiát végeztek a spontán légzés hiánya miatt. Egy héttel később kardiorespirációs letartóztatásban volt, és meghalt. A tüneteinek ütemtervét a 9. ábra mutatja.

A jelek és tünetek ütemterve

Vita

A ROHHAD egy nagyon ritka betegség, világszerte 100-nál kevesebb esetről számoltak be [12]. A ROHHAD tünetek lefolyása és időzítése nagymértékben változó. Betegünk a ROHHAD számos tulajdonságát mutatta. A tünetek az időzítés és a bemutatás új útjaként jelentek meg. 4 év és 2 hónapig normális egészséges gyermekkora volt, ezt követően gyorsan kialakult az elhízás. 4,5 éves korban számos autonóm diszregulációval és pszichiátriai zavarral kapcsolatos tünet alakult ki légzőszervi vagy endokrinális kísérő eredmények nélkül.

Három hónap elteltével alveoláris hipoventilációja alakult ki, amely súlyos légzési nehézséggé fejlődött, és mechanikai lélegeztetéshez vezetett az intenzív osztályon. Jelei és tünetei során az agyalapi mirigy – endokrin tengely épnek látszott, és négy neurológiai eredményt figyeltünk meg: enyhe megnagyobbodott agyalapi mirigy, egy idegi címerdaganat, generalizált agyi atrófia és myoclonicus rohamok.

Az a tény, hogy betegünknek első fokú rokona van AML-ben és rokonszülők, felidézi azt a hipotézist, hogy a ROHHAD epigenetikus állapot [10, 19].

Következtetések

Azt javasolták, hogy a hipotalamusz hipofízis endokrin diszfunkcióival járó gyors és korai elhízás minden esetben mérlegelni kell a ROHHAD szindrómát [7]. Mivel a klinikai bemutatások folyamata nagyon változó és kiszámíthatatlan, és mivel az endokrinális tünetek nem feltétlenül fordulnak elő olyan betegeknél, mint a miénk, vagy későn alakulhatnak ki éveken át tartó megnyilvánuló alveoláris hipoventiláció után [9], azt javasoljuk, hogy bármilyen gyors súlygyarapodás egyébként egészséges gyermek 2 éves kor után ROHHAD-szindrómának kell tekinteni és kezelni.