Ha az elhízást a mini-invazív pancreaticoduodenectomia ellenjavallatának kell tekinteni?

Antonio Iannelli 1, Sebastien Frey 1, Tarek Debs 1, Edoardo Rosso 2

Levelezés: Antonio Iannelli. Emésztőrendszer és májtranszplantációs egység, 151 Route de Saint-Antoine, Archet 2 Kórház, Centre Hospitalier Universitaire de Nice, Nizza, Franciaország. E-mail: [email protected] .

Absztrakt: Az elhízás világszerte terjeszkedik. Ezzel párhuzamosan a műtét folyamatosan fejlődik és javul, míg a mini-invazív műtét sok különböző területet érint, ha nem is az összeset. Bár az elhízott betegek számára nagyobb kihívást jelenthet a műtét, a sebészeknek nem szabad tagadniuk a mini-invazív megközelítést annak ellenére, hogy a megnövekedett zsírbetegséghez kapcsolódó potenciális nehézségek vannak, különösen bonyolult eljárások esetén. Itt megvitatjuk a laparoszkópos pancreaticoduodenectomia (LPD) kihívásait ilyen betegeknél, az általa kínált előnyökkel, valamint azokkal a kellemetlenségekkel, amelyekkel szemben küzdhet.

Kulcsszavak: Hasnyálmirigy-műtét; elhízottság; Wirsung csatorna; pancreaticogastrostomia; laparoszkópia

Beérkezett: 2019. december 26 .; Elfogadva: 2020. január 06 .; Megjelent: 2020. április 15.

Bevezetés

Az elhízás világszerte növekvő probléma. Az elhízás elterjedése 1980 óta megduplázódott olyan mértékben, hogy a világ népességének csaknem egyharmadát túlsúlyosnak vagy elhízottnak tekintik. Napjainkig több mint 600 millió ember felel meg az elhízás kritériumainak (1). Az elhízás-járvány számos következménnyel jár a hasnyálmirigy-sebész számára.

A páciens kiválasztása és feldolgozása

A műtét előtti előkészítés

Noha a PD az egyik legösszetettebb műtét, egyre több sebészt csábít el a mini-invazív megközelítés. Megvalósíthatóságát szakértői központok bizonyították, és morbiditása alacsonyabbnak bizonyult a hagyományos megközelítéshez képest (8). Yan és munkatársai nemrégiben végzett metaanalízisében a főbb szövődmények, az újbóli operációs ráta, az R0 reszekció és a posztoperatív halálozás egyaránt összehasonlíthatóak voltak a két megközelítés között (9). Ezenkívül az intraoperatív vérveszteség és transzfúzió, a kórházi tartózkodás hossza, valamint a szivárgások, a késleltetett gyomorürülés és a sebfertőzés általános előfordulási gyakorisága mind szignifikánsan alacsonyabb volt a mini-invazív megközelítésben. Kamarajah és munkatársai egy másik metaanalízise. hasonló eredményeket talált (10).

Az általános populációban elterjedt elhízás miatt a hasnyálmirigy-sebészek szembesülni fognak a mini-invazív megközelítés jelzésének kiterjesztésével a betegek ezen kategóriájára. A hasnyálmirigy-sebész szempontjából az elhízott, hasnyálmirigy-reszekción átesett betegnek néhány sajátossága van, amelyeket figyelembe kell venni:

A műtét indikációjának megerősítése után a betegnek alapos anyagcsere- és táplálkozási munkán kell átesnie, hogy azonosítsa és kompenzálja az esetleges metabolikus komorbiditást, valamint a szarkopenia jelenlétét. A CT-vizsgálat használata elengedhetetlen a psoas izomterület mérésében és az izmos zsíros beszivárgás elemzésében (11).
Meg kell vizsgálni a zsír specifikus eloszlását is: a visceralis és a perifériás eloszlás a retroperitoneális zsír mértékén keresztül a CT vizsgálat során a bal vese véna szintjén (12), a szubkután és viszcerális eloszlás a zsíros terület mértékén keresztül a szint mellett az L4 – L5 csigolyatest (13) stb.
A hasnyálmirigy zsíros beszivárgását és a fő hasnyálmirigy-csatorna átmérőjét is ellenőrizni kell a CT-vizsgálat során.

Eljárás, tippek, trükkök és buktatók

Ezenkívül a laparoszkópos technika lehetőséget nyújt a látómező könnyű megváltoztatására a disszekció során kulcsszerkezetek, például a felső mesenterialis artéria (SMA) azonosításához. Ezzel a mezopancreas és az uncinate folyamat biztonságosan boncolható, lehetővé téve az SMA összes környező szövetének teljes eltávolítását a radikális onkológiai elveknek megfelelően. A hasnyálmirigy-artériák artériái klipszekkel vagy varratokkal is biztonságosan azonosíthatók és rögzíthetők laparoszkópia alatt végzett boncolás során.

A laparoszkópos megközelítés másik érdekes és közismert előnye az onkológiai reszekcióképesség értékelésének lehetősége olyan daganatok esetén, amelyekről úgy ítélik meg, hogy preoperatív módon korlátozott resektálhatósággal rendelkeznek. Ez elkerülheti a nagy nyitott laparotómiát, annak minden hátrányával együtt, amelyek az elhízott betegeknél még károsabbak (19).

A vénás vaszkuláris reszekció szükséglete megnehezítheti a PD-t, ami a laparoszkópos megközelítést különösen kihívást jelent. Ebben a beállításban tiszteletben kell tartani az artéria első megközelítésének szabályát, amely a mintát csak a mesenterico-portál tengelyéhez kapcsolja, és az érrekonstrukciót laparoszkóposan kell végrehajtani, mint a szokásos nyitott technika szerint. Az egyik kihívás laparoszkópia alatt a két ér végtagjának közelítése lehet, ami arra kényszeríti a sebészt, hogy vénás graftot alkalmazzon. Ezt azonban elkötelezett sebészeknek kell fenntartani, akik gyakorlati tapasztalattal rendelkeznek mind a laparoszkópiában, mind a hasnyálmirigy-műtétben (20).

Az eljárás további részei, beleértve a májkamra boncolását, a hasnyálmirigy fejének mozgósítását, a gyomor és a proximális üreg felosztását, valamint a bilio-emésztő anastomosis és a gastro-jejunostomia kialakítását könnyebbek és nem olyan kihívást jelent, mint a mezopancreas megosztása. Ismételten elmondható, hogy a kettős erszényes technikával végzett pancreaticogastrostomia nemcsak biztonságos, hanem különösen a laparoszkópos technikához is igazodik.

Következtetések

A PD általános eljárássá vált, és az elhízás jelenlegi járványával a hasnyálmirigy-sebész egyre inkább szembesül az elhízott, hasnyálmirigy-műtétre szoruló betegekkel. A laparoszkópos megközelítés alkalmazása érdekes előnyöket kínálhat a szokásos laparotómiával szemben. A tanulási görbe azonban hosszú, ezért az LPD-t nagy volumenű központok számára lehet fenntartani. Ez még inkább igaz vénás reszekció esetén, amely fejlettebb laparoszkópos készségeket igényel. Belátható időn belül valószínűleg egyre gyakrabban alkalmazzák a hasnyálmirigy-műtétben a laparoszkópos technikákat, beleértve a Da Vinci robot használatát.

Köszönetnyilvánítás

Lábjegyzet

Érdekkonfliktusok: A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.

Etikai megállapítás: A szerzők felelősek a munka minden aspektusáért annak biztosításában, hogy a munka bármely részének pontosságával vagy integritásával kapcsolatos kérdéseket megfelelően megvizsgálják és megoldják.