Hasfal sérv

A ventrális sérveket gyakran jobban lehet felmérni egy CT-vizsgálattal, amely segíthet a sérv tartalmának jellemzésében (pl. Bél és zsír), lokalizálhatja és körülhatárolhatja a bélelzáródás mértékét a bebörtönzés során, vagy azonosíthatja a fojtással összhangban lévő jeleket. (pl. bélfal ödéma).

Kapcsolódó kifejezések:

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

Hasi sérvek

Michael Witt MD, MPH, John C. Brancato MD, Gyermek Sürgősségi Orvostudomány, 2008

Összegzés

A hasfal sérvei a sürgősségi osztályon gyakori műtéti probléma. Bár ritkán vezetnek súlyos szövődményekhez, a fogvatartás vagy a fojtás pontos és gyors azonosítása kötelező. A hasfali sérveket figyelembe kell venni minden olyan gyermek differenciáldiagnózisában, akinek hasi vagy herezacskó fájdalma van, hányás, fussiness vagy vigasztalhatatlanság, láz vagy csökkent orális bevitel. Alapos vizsgálat szükséges, azonnali figyelmet kell fordítani a sérvekre, amelyek nem könnyen redukálhatók. Mivel a hasfal sérvének számos altípusa ritka a gyermekeknél, előfordulásuk és egyedi megjelenésük ismerete korábbi diagnózist és sikeres kezelést eredményezhet.

Fogvatartás vagy fojtás gyanús eseteiben gyors sebészeti konzultációra van szükség. Korai beavatkozásra van szükség az eredmények javításához és a szövődmények kockázatának csökkentéséhez.

A ventrális sérv megismétlődésével kapcsolatos alapvető fogalmak és tényezők

Absztrakt

A ventrális sérvek gyakran fordulnak elő, és nem ritka szövődményekkel és jelentős kiújulási arányokkal társulnak, amelyek gyakran a jövőbeni eljárásokat eredményezik. Az eredmények javítására irányuló átfogó stratégiák magukban foglalják a preoperatív optimalizálást, a bizonyítékokon alapuló perioperatív ellátást és a megfelelő műtéti technikák alkalmazását. A dohányzással való visszaélést, az elhízást és a rosszul kontrollált cukorbetegséget jelentős kockázati tényezőként határozták meg a hasi sérv helyreállításának gyenge eredményeihez, és optimalizálást igényelnek. Az immunmoduláló étrend-kiegészítők perioperatív alkalmazása megfontolható a komplex ventrális sérv helyreállításában a további eredmények érdekében. Az antibiotikum-terápia megfelelő testreszabásához olyan betegek felismerése szükséges, akiknek kórtörténetében gyógyszerrezisztens fertőzések vagy hordozó státusz szerepel. Megfelelő műtéti technikák és biomateriális szelekció a hasi sérv helyreállításához tovább minimalizálják a szövődményeket és a kiújulás mértékét. Az optimális preoperatív ellátás, a műtéti technika és a posztoperatív kezelés csúcspontja hatékonyan javítja a sérv kimenetelét.

A ventrális sérv és a hasi felszabadulás eljárásai

Következtetés

A ventrális sérv olyan összetett betegségfolyamat, amely megköveteli az általános sebésztől, hogy széles javítási technikákkal rendelkezzen. A hasfal anatómiájának és fiziológiájának megértése kulcsfontosságú a hasfal működésének helyreállításához. Az incíziós sérvek megelőzését még értékelik, de a laparotomiák megfelelő lezárása és a profilaktikus háló átgondolt használata csökkentheti ennek a költséges és kóros betegségnek az előfordulását. A fejlett rekonstrukciós technikák alkalmazása gondos betegválasztást, preoperatív optimalizálást és a hasfal anatómiájának és a technikai árnyalatok bonyolult ismeretét igényli. A műtéti balesetek jelentős betegek morbiditását, újbóli műtét szükségességét és jelentős negatív hatást gyakorolnak az életminőségre. A javítási technikák és a protetikai technológiák tovább fognak fejlődni, amikor az ideális javításra törekszünk a normál hasi funkció helyreállításával és tartós, hosszú távú eredményekkel a rutinos és összetett sérvben szenvedő betegek számára.

Belső sérvek

Bemutatás

A hasfal sérvéhez hasonlóan az elzáródás tünetei is dominálnak a belső sérvnél. A nyilvánvaló vizuális jelek hiánya megnehezíti a diagnózist, ezért a gyanúnak magasnak kell lennie. Az LRYGB-ben a bél három lehetséges szegmense akadályozódhat, és fontos, hogy megértsük az RYGB-t meghatározó összetett anatómiát, hogy megértsük a prezentáció szórását. A Roux végtagelzáródás leggyakrabban rosszul definiált epigasztrikus és bal felső negyed fájdalmat eredményez, amely átmenetileg enyhül hányással. A magas fokú elzáródás jelei a betegek 50% -ánál jelentkeznek, és a betegek 40% -ánál hasi fájdalom jelentkezik. A közös csatornaelzáródás nagyjából azonos módon jelenik meg; az epés hányás azonban azt jelzi, hogy az obstrukció meghaladja a JJ anasztomózist. Végül, a biliopancreaticus végtag sérvje, amely ritka esemény, fájdalmat, maradék gyomorpanaszokat, tachycardiát és csuklást okozhat. 16–18

A fizikai vizsga megállapításai általában nem specifikusak; a bél ischaemia figyelmeztető jelei közé tartozik azonban a tachycardia, a láz és a tapintási érzékenység. A laboratóriumi vizsgálatok általában nem diagnosztizálhatók, de a belső sérvben szenvedő betegeknél előfordulhat amilázemia és leukocytosis. A korábban leírt fizikai vizsgálati eredményeket kísérő leukocitózis korai diagnosztikai laparoszkópiát tesz szükségessé, ha az alternatív diagnózis képalkotással nem egyértelmű. A sérvzsák hiánya az LRYGB-ben, amely a veleszületett belső sérv bizonyos formáiban jelen lehet, lehetővé teszi a bél hosszú szakaszainak sérvét és katasztrofikus ischaemiához vezethet. 3,19

Ventralis Herniorrhaphy

JELZÉSEK A VENTRAL HERNIA JAVÍTÁSÁHOZ

Reducálható sérvek: A ventrális sérvek a bebörtönzés kis kockázatával járnak (vagyis a sérv tartalmának megrekedésével a fasciás defektuson belül). Általánosságban elmondható, hogy a kis sérvek nagyobb valószínűséggel kerülnek bebörtönzésre, mint a nagyobb sérvek. Jelentős társbetegség nélküli betegeknél a ventrális sérveket elektromosan helyre lehet állítani a kockázat minimalizálása, a kapcsolódó tünetek (pl. Kényelmetlenség) enyhítése vagy a kozmézis javítása érdekében. Jelentős társbetegségben szenvedő betegeknél és azoknál, akik hajlandóak elfogadni a bebörtönzés kis kockázatát, szerepet kapott a tünetmentes és minimálisan tüneti sérvek megfigyelése.

Bebörtönzés: A bél befogása a sérvben bélelzáródást vagy a sérv tartalmának vérellátásának veszélyeztetését (azaz fojtást) eredményezheti. Az akut bebörtönzés általában sürgős műtéti beavatkozást ír elő. Társuló tünetek hiányában a krónikusan bebörtönzött ventrális sérveket várakozással kezelhetjük.

I. kötet

Lenore Arab, Ian Yip, D-vitamin (harmadik kiadás), 2011

Késői sebészeti szövődmények

A múltban a metszett ventrális sérv jelentette a leggyakoribb késői szövődményt a nyílt bariatrikus műtét után, legfeljebb 20% -os incidenciával. A laparoszkópos technikák előrehaladtával azonban a metszés és a hasi sérv előfordulása drámaian csökkent. A vékonybélelzáródás (SBO) mind a korai, mind a késői posztoperatív periódusban a betegek legfeljebb 5% -ában fordulhat elő bariatrikus műtét után. A betegek általában tartós hányingerrel és hányással jelentkeznek. A hasi CT és a röntgen általában megadhatja a diagnózist. A tapadások, a ventrális sérvek és a jejunojejunal anasztomotikus struktúrák a leggyakrabban megfigyelt etiológiák közé tartoznak. Az SBO egyéb kevésbé gyakori etiológiái közé tartozik a jejunojejunal intussusceptions, a vékonybél törése és a belső sérv. A kezdeti kezelésnek endoszkópos nasogastricus dekompresszióból kell állnia, amelyet gasztroenterológus végez. Az orr-gyomorcső vak behelyezése nem javasolt, hogy elkerüljük a varratvonalat és az anasztomotikus repedést.

A tüneti epekőbetegség általában elhízott betegeknél fordul elő bariatrikus műtét után. Úgy gondolják, hogy másodlagos a csökkent epeáramlás és az epeiszap képződése szempontjából, amely a gyors fogyás esetén jelentkezik. Az iszap előfordulása az epehólyagban a műtét után legfeljebb 50%, az epeköveké pedig körülbelül 32%. A műtét után 6 hónapig tartó urosodiol-profilaktikus kezelés 2% -ra csökkenti az epekövek előfordulását [11]. Nem szabad megfeledkezni arról, hogy a Roux-en-Y gyomor bypass után az endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia (ERCP) útján az epefához való hozzáférés technikailag nehéz lehet, ami megnehezíti a choledocholithiasis diagnosztizálását. Az epehólyag profilaktikus eltávolítása a bariatrikus műtét során ellentmondásos a különféle sebészek körében. Néhány sebész rutinszerűen végzett profilaktikus kolecisztektómiát, míg mások úgy vélik, hogy ez növeli a posztoperatív szövődményeket.

Az állítható gyomorszalag összefüggésbe hozható a sáv eróziójával, az eróziós nyelőcsőgyulladással és a gyomor herniációjával felfelé a sáv belsejében. Stomális fekély jelentkezik a betegeknél a Roux-en-Y gyomor bypass műtét után. A sztómafekély a jejunum nyálkahártyájának nyálkahártya-fekélye, amely a gyomor és a jejunum közötti nyílás közelében fordul elő. A sztómás fekély oka nem tisztázott, de feltételezik, hogy vagy a sav szivárog a tűzővezetéken keresztül a tasakba, vagy pedig a tűzővonal szubklinikai bomlása. A sztómás fekélyek általában a gyomor bypass műtét után az első 3 hónapban jelentkeznek. Az ilyen fekélyben szenvedő betegek többségénél súlyos dyspepsia és hányás tapasztalható, endoszkópiával diagnosztizálhatók. A H. pylori-t vagy ki kell zárni, vagy etiológiai tényezőként kell kezelni.

Általános laparotómia

Russell J. Nauta orvos, Sebészeti buktatók, 2009

Visceralis sérülés a ventrális sérv meghibásodása során

• Következmény

A ventrális sérv választható javításának operatív terve gyakran feltételezi a protézisháló aszeptikus körülmények között történő elhelyezését. A zsigeri sérülés veszélyezteti a seb bakteriológiai környezetét.

• Javítás

A bél sérülése kizárhatja a protetikai javítást, ami a primer bezárást vagy a javítás teljes elhagyását igényli.

• Megelőzés

Még a korábbi laparotómia hátterében is ép hasi falú betegeknél a sebész azon képességét, hogy megsértse a hasi zsigereket, legalábbis elméletileg korlátozza a fascia áthaladásának szükségessége a zsigerek találkozása előtt. Amikor ezek a zsigerek a szubkután szövetben fekszenek, mint a ventrális sérv vagy a korábbi sztóma kialakulásakor, a zsigeri sérülés lehetősége megnő.

A biztonságos utólagos laparotómiának az előzőekben leírt technikái adaptálhatók a ventrális sérvek meghatározásának és expozíciójának lehetővé tétele érdekében. A metszést a tapintható sérvzsáktól bizonyos távolságban kezdik meg, hogy elkerüljék a bőrhöz tapasztalt peritoneális tasakba való bejutást. Mivel a sérv a szubkután szövetben helyet foglal el, amely a helyreállítás után felszabadul, a művelet elején a bőr ellipszisének beépítése három hasznos célt szolgál. A manőver minimálisra csökkenti a zsáknak az átfedő és gyakran legyengült bőrből történő elválasztásának időigényét, amelyet később gyakran elvetnek. A szélesebb expozíció által létrehozott jobb láthatóság fokozza a sebész azon képességét, hogy meghatározza a zsák és a fascia közötti kapcsolatot, és elkerülje a zsigeri sérüléseket. Végül a redundáns bőr és a szubkután szövet reszekciója elismeri a seb új geometriáját és a viscerális dudor hiányát a fasciális helyreállítás után, ezáltal minimalizálva a bőrrepedések nagyságát és kevésbé valószínűvé téve a szeroma képződését.

Mi az ízületi hipermobilitás szindróma?

A tartószerkezetek és egyéb jelek gyengesége

Inguinalis, hasi vagy hiatus sérv, visszér, medencefenék problémák, például méh vagy végbél prolapsus, cystocele, rectocele stressz inkontinenciával vagy anélkül, mind diagnosztikai támogatást jelentenek a JHS számára, és bármelyik megfelel egy kisebb kritériumnak Brighton felé Kritériumok. Egyéb diagnosztikai tünetek, amelyek nem képezik a kritériumok részét, a Gorlin-jel, az orrnak a nyelv hegyével történő megérintésének képessége és a nyelvi frenulum hiánya (De Felice és mtsai 2001). Ez utóbbira mutat példát a 2.8 .

Máj- és gasztrointesztinális élettan

Cirrhosis és perioperatív kockázat: Nem májműtét

A cirrhosisban szenvedő betegeknél szív-, ér- és ortopédiai műtétek mellett gyakran nem májműtétre van szükség hasfal sérv, peptikus fekélybetegség, epe-, vékonybél-, vastagbél- és hasnyálmirigy-betegség esetén. A perioperatív periódusban a cirrhosis dekompenzálódhat a műtét és az érzéstelenítés hatásai miatt, ami a máj véráramlásának csökkenését és a bakteriális fertőzések fokozott kockázatát eredményezi. A perioperatív mortalitás és morbiditás kockázati tényezői közé tartozik a májbetegség súlyossága, amelyet a CTP vagy MELD pontszám határoz meg, valamint az eljárás anatómiai helye, a felső hasi műtét jelentős kockázattal jár.

Egy úttörő tanulmány 140 perifériás, intraabdominális és intrathoracicus beavatkozást tartalmazott 131 olyan betegnél, akiknek a MELD pontszáma 6 és 43 között változott. Összességében a 30 napos mortalitás 16% volt, amely korrelált a MELD pontszámmal, és nem perifériás eljárásokra korlátozódott. 35 A hasi műtét a máj véráramlásának jelentős csökkenése miatt nagyobb kockázatot jelent, mint a nem hasi műtét. 35,36 Egy újabb tanulmány, amely 138 cirrhosisban szenvedő, általános műtéti beavatkozáson átesett beteget vett fel, a kórházi halálozás összességében 28% volt. Mint más sorozatokban, a mortalitást is CTP csoportok szerint osztották, a halálozás a CTP C osztályú betegeknél volt a legmagasabb. 37 Úgy tűnik, hogy a laparoszkópos műtét, amely a pneumoperitoneum szükségessége miatt ellentmondásos, csökkenti a perioperatív kockázatot. 38

Biológiai anyagok és klinikai felhasználás

7.40.2 A sérülési sebészet biomedikumainak története

7.40.2.1 Kezdetben használt anyagok

1889-ben Witzel ezüst dróthálót használt a hasfal sérvére. Azonban a szövődmények súlyossága és magas aránya miatt (például a bél perforációja, a bőr nekrózisa stb.) Ezek az idegen anyagok ugyanolyan sikertelennek bizonyultak, mint a gumiszivacsok vagy a rozsdamentes acél dróthálók. 12,13 A hernia közepén kezdték alkalmazni a szintetikus anyagokat, mint például a nejlon, a sérv lezárására. 1952-ben Cumberland beszámolt a „háló” használatáról a sérveknél. 14 A poliészter és polipropilén háló használatával kapcsolatos első nagy alkalmazási tanulmányokat Usher és munkatársai tették közzé 1959-ben. 15,16 Ezt a háló megerősítési műtétet azonban akkor még nem fogadták el széles körben, és ritkán alkalmazták. Az egyesült államokbeli Irvin Lichtenstein volt az, aki 1989-ben kifejlesztette saját műtéti módszerét, amely polipropilént használt a szövetek megerősítésére. Nem sokkal ezután szintetikus implantátumokat alkalmazó laparoszkópos ágyéki sérv-eljárásokat dolgoztak ki. 18.

7.40.2.2 Biomaterialokkal szembeni ellentét

Az esetleges szövődmények, például a sebfertőzés vagy a krónikus fájdalom miatt az akkori herniológusok kezdetben nagyon szkeptikusan fogadták el a szintetikus implantátumokat. 19,20 Ezeket veszélyes idegen anyagoknak minősítették, amelyek a legrosszabb esetben rákot okozhatnak. Az ilyen félelmeket az utóbbi években egyértelműen cáfolták. 21,22

7.40.2.3 A bioanyagok elfogadása

Felismerték, hogy idegen anyagok beültetése biztosítja a sérvműtéthez szükséges szövet megerősítést. A laparoszkópia 1990-es évek eleji bevezetése óta a hálókat egyre inkább használják különféle nyílt, valamint laparoszkópos sebészeti beavatkozásokhoz. A sérv megismétlődésének mértékét jelentősen csökkentették ezek az eljárások, és a háló elfogadottsága gyorsan növekedett. Jelenleg a hasfal sérvének több mint háromnegyedét hálós megerősítéssel hajtják végre. 23 Világszerte körülbelül 25 millió sérvműtét és közel 20 millió háló beültetés történik évente (1. táblázat).