Hasnyálmirigy-gyulladás

A hasnyálmirigy-gyulladás a hasnyálmirigy-gyulladás, amelyet a hasnyálmirigy-enzimek (tripszin, foszfolipáz, elasztáz) nem megfelelő aktiválása okoz a hasnyálmirigyben és azt körülvevő hasnyálmirigy-szövet emésztését, oedemát, esetleg nekrózist vagy vérzést okoz. Az akut hasnyálmirigy-gyulladás éves globális előfordulása 13-45/100 000 fő. [1]

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás eseteinek körülbelül 70-80% -a krónikus túlzott alkoholfogyasztásból vagy epekövekből származik. [2], [3] Még mindig tisztázzák azokat a mechanizmusokat, amelyek mögött ezek a tényezők hasnyálmirigy-gyulladáshoz vezetnek. A kevésbé gyakori közreműködők közé tartozik a súlyos hipertrigliceridémia, a hiperkalcémia, a mumpsz, a hasi trauma, a cigarettázás és az olyan gyógyszerek, mint azatioprin, ACE-gátlók, valproinsav, tiazidok, diuretikumok, kábítószerek, hormonok és szteroidok. A hasnyálmirigy-gyulladás az endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia (ERCP) átmeneti szövődményeként is előfordul, és csak emelkedett amiláz- és/vagy lipázszintekkel nyilvánulhat meg.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás az enyhe, önkorlátozástól a súlyos kóros folyamatig terjed, vérzéses nekrózissal, amely szisztémás többszervi elégtelenséghez és halálhoz vezet. A klinikai megjelenés egyenletes, súlyos epigasztrikus fájdalmat és érzékenységet tartalmaz. A fájdalom gyakran óráktól napokig fennáll, a hátába sugárzik, és előrehajolva enyhülhet. További tünetek a hasi duzzanat, émelygés, hányás, láz, tachycardia, izzadás és sárgaság. Súlyos esetekben a peritonitis (őrzés, visszapattanó érzékenység, láz), kiszáradás és sokk jelei mutatkozhatnak.

A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás klinikai szindróma a hasnyálmirigy szövetének lassan progresszív pusztulásából származik, amely több éven át jelentkezik tartós gyulladás és fibrózis miatt. Az esetek körülbelül 45% -a régóta fennálló alkoholfogyasztásból származik, de ezek a számok nemenként eltérőek. A férfiak körében az esetek körülbelül 60% -a alkohol, míg a nőknél az esetek kevesebb, mint 30% -a az alkoholfelesleg következménye. [4] A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás egyéb okai a cisztás fibrózis, a súlyos alultápláltság és a hiperparatireózis.

A megjelenés hasonló lehet az akut hasnyálmirigy-gyulladáshoz, epigasztrikus fájdalommal, amely gyakran a hátába sugárzik, hányingerrel, hányással, étel-intoleranciával, steatorrheaval, sárgasággal és glükóz-intoleranciával. A krónikus hasnyálmirigy-gyulladás azonban tünetmentes lehet.

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás eseteinek legfeljebb 30% -a idiopátiás, de több kockázati tényezőt azonosítottak, amelyek magukban foglalják:

Alkoholfogyasztás. A krónikus alkoholisták körülbelül 10% -ánál akut hasnyálmirigy-gyulladás alakul ki. Az alkohol a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás vezető oka.

Epekövek. Az epekövek a pancreatitis vezető okai az Egyesült Államokban. Az epekövek kockázati tényezőivel összhangban a nőknél gyakrabban alakul ki epekő hasnyálmirigy-gyulladás, mint a férfiaknál.

Genetika. Öt mutációt találtak a kationos tripszinogénben örökletes hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél. [5]

Cigaretta használata az akut és krónikus hasnyálmirigy-gyulladás független kockázati tényezője. [3]

2. típusú cukorbetegség, a demográfiai kockázati tényezőktől függetlenül jelentősen növeli a kockázatot. [6]

Coeliakia kiderült, hogy jelentősen növeli az akut hasnyálmirigy-gyulladás kockázatát. [7]

Hipertrigliceridémia, 1000 mg/dl szérum trigliceridszint mellett növeli az akut hasnyálmirigy-gyulladás kockázatát.

Hiperkalcémia, bármilyen okból növelheti a kockázatot.

Többszörös vírusfertőzések hasnyálmirigy-gyulladáshoz vezethet, beleértve: coxsackie, hepatitis B, citomegalovírus (CMV), varicella-zoster, herpes simplex és HIV.

Széles választéka gyógyszerek növeli a kockázatot és magában foglalja, de nem kizárólag, metronidazolt, tetraciklint, diuretikumokat, 5-ASA-t, azatioprint, NSAID-okat, szalicilátokat, kalciumot, ösztrogént.

Alapos előzmények és vizsgálatok létfontosságúak. A kezdeti laboratóriumi vizsgálatok magukban foglalják a teljes vérképet (CBC), a teljes anyagcsere-panelt, amely magában foglalja a kalcium- és májfunkciós teszteket, a vér alkoholszintjét, az amilázt, a lipázt és a lipidpanelt. Minden reproduktív korú nőnél terhességi tesztet kell készíteni. A radiográfiai vizsgálatok is fontos szerepet játszanak.

A lipáz és az amiláz általában emelkedett az akut hasnyálmirigy-gyulladásban, bár az emelkedés mértéke nem korrelál a betegség súlyosságával. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban a lipáz és az amiláz általában nem emelkedik.

Hipokalémia, hipokalcémia és leukocitózis gyakran fordul elő akut betegségben.

Emelkedett májenzimek, bilirubin és LDH jelen lehetnek, különösen, ha az epe betegség a hasnyálmirigy-gyulladás etiológiája. A májenzimek szintén megemelkedhetnek a közös epevezeték ödémás hasnyálmirigy-fej által történő összenyomódása miatt.

A betegek gyakran hipoxémiásak, különösen súlyos betegség esetén.

A hasi filmek, a CT-vizsgálat és az ultrahang értékelik az epekővel kapcsolatos elzáródásokat, a hasnyálmirigy-nekrózist vagy az ödémát, valamint a tályog vagy az álciszta képződését, és kizárják a hasi fájdalom nem hasnyálmirigy-etiológiáját.

Az endoszkópos retrográd kolangiopancreatográfia (ERCP) és a mágneses rezonancia kolangiopancreatográfia (MRCP) felfedik a közös epe- és hasnyálmirigy-szűkületeket. Az ERCP azonban terápiás is lehet, mivel szükség esetén ezen eljárás során papillotomia, szűkület-helyreállítás és epekő-visszakeresés történhet.

A szupportív ellátás a kezelés alappillére. Ez magában foglalja az agresszív IV folyadék beadását a vérnyomás fenntartása érdekében; bélpihentetés (nincs szájon át történő bevitel; helyezzen be nazogasztrikus csövet, ha a beteg hány). IV fájdalomcsillapító gyógyszerek; hányáscsillapítók hányinger vagy hányás enyhítésére; valamint az elektrolit rendellenességek, különösen a kalcium figyelemmel kísérése és korrigálása. Előrehaladott esetekben az intenzív osztályra történő felvételt jelezhetik.

A kezelés másik prioritása az alap etiológia kezelése. Egyéb kockázati tényezők korlátozása is körültekintő, például az alkohol és a zsíros ételek. Az epekő hasnyálmirigy-gyulladás kolecisztektómiáját el kell halasztani, amíg az akut esemény megszűnik. Egyes esetekben endoszkópos vagy műtéti beavatkozásra lehet szükség.

Az emelkedett trigliceridszint mellett az étrend és a betegség közötti összefüggések nem tűnnek olyan egyértelműnek, mint más gyakori gyomor-bélrendszeri betegségek esetén. Ennek ellenére a kockázat nagyobbnak tűnik az elhízott egyéneknél, és az egészséges testsúlyt elősegítő étrend követése, miközben nagy mennyiségű gyümölcsöt, zöldséget és élelmi rostot tartalmaz, csökkentheti az akut hasnyálmirigy-gyulladás kockázatát. Krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő személyek számára fontos tényezőnek tűnik az antioxidáns státus és az oxidatív stressz közötti egyensúlyhiány, és a nagy dózisú, intravénásan beadott antioxidáns terápia hasznosnak tűnik.

A testtömeg szerepe. Az elhízott egyének súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásának kockázata 2-3-szor nagyobb, mint a normál testsúlyú személyeknél. Az elhízás jelentősen megnöveli a többrendszeres szervi elégtelenség kockázatát is, amely gyakran a hasnyálmirigy-gyulladás súlyos akut rohamát kíséri. [8] Az epekő az akut hasnyálmirigy-gyulladás kockázati tényezője, amely elhízott embereknél is gyakrabban fordul elő. Bár az alacsony zsírtartalmú és magas rosttartalmú étrend nem bizonyítottan csökkenti a hasnyálmirigy-gyulladás minden típusának kockázatát, valószínűleg hasznos lehet az epekővel kapcsolatos hasnyálmirigy-gyulladás megelőzésében (lásd Cholelithiasis és elhízás fejezetek).

Trigliceridek. A trigliceridek csökkentése érdekében zsír- és egyszerű szénhidráttartalmú étrend, valamint fogyás és alkoholfogyasztás javasolt. [9] (lásd Dyslipidemias fejezet). Az egyetlen kivétel az omega-3 zsírsavak nagy dózisainak terápiás alkalmazása, amelyek akár 50% -kal csökkentik a triglicerideket. [10] A magas glikémiás terhelésű ételek, különösen a szacharóz (asztali cukor) és a magas fruktózos kukoricaszirup, szintén hajlamosak trigliceridszintet emelni, és egy tanulmány 60% -kal nagyobb kockázatot talált az epekővel nem összefüggő akut hasnyálmirigy-gyulladásban azoknál a személyeknél, akik a legmagasabb étrendet fogyasztották. glikémiás terhelés a legalacsonyabbhoz képest [11] A trigliceridémiával összefüggő hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek számára tanácsos lehet olyan szénhidrátokat választani, amelyek nem emelik a trigliceridszintet; azaz olyanok, amelyek rostban gazdagok és alacsony a glikémiás indexük. [12] A Multiethnic Cohort vizsgálatban az élelmi rostbevitel fordítottan összefüggött az akut hasnyálmirigy-gyulladással, akár epekővel kapcsolatos, akár nem. [13]

Gyümölcsök és zöldségek. A hasnyálmirigy-betegség (akut, krónikus és hasnyálmirigyrák) módosítható kockázati tényezőinek áttekintése azt mutatta, hogy a legnagyobb mennyiségű gyümölcs fogyasztása 27% -kal csökkentette a hasnyálmirigy-megbetegedések kockázatát, míg a legtöbb zöldség elfogyasztása közel 30% -kal csökkentette a kockázatot. a legkevesebbet fogyasztó személyek. [14]

Számos tanulmány az oxidatív stressz növekedését állapította meg krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél. [15] Az egyik lehetséges hozzájáruló a zsírban oldódó vitaminok (A, D és E) hiánya, amely krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél gyakori a krónikus malabszorpció miatt. [16]

Az egyensúlyhiány ismert forrása a xenobiotikumok anyagcseréje, ami glutation kimerülését és későbbi károsodását eredményezi a hasnyálmirigy-acináris sejtekben. [17] Bizonyos antioxidáns védekező mechanizmusok (pl. Glutation) sérülnek krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél. [16] A melatoninról ismert, hogy elszívja az oxigén- és nitrogéngyököket, és aktiválja az antioxidáns enzimeket, például a szuperoxid-diszmutázt, a katalázt és a glutationt; következésképpen összefüggések alakultak ki az alacsony melatoninszint és a hasnyálmirigy-gyulladás súlyosabb támadásának valószínűsége között. [18]

Számos kontrollált klinikai vizsgálatot publikáltak antioxidánsokkal a krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelésében. Ezek azt jelzik, hogy az egyes antioxidánsok hatástalanok. [17] Egy frissített szisztematikus áttekintés és metaanalízis azonban azt találta, hogy az antioxidáns terápia, amely főként C, E, béta-karotin, szelén, N-acetil-cisztein és glutamin kombinációiból áll, jelentősen csökkentette a kórházi tartózkodás időtartamát a kontrollokkal összehasonlítva. Ezen kísérletek egy része intravénás antioxidánsokat használt, míg mások ezt orális formában. [19] Más vélemények arra a következtetésre jutottak, hogy az antioxidáns kombinációk hatékonyak a fájdalomcsökkentésben krónikus hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegeknél, [17] különösen metioninnal kombinálva. [20]

Ellenőrzött klinikai vizsgálatok áttekintése arra a következtetésre jutott, hogy az intravénás glutamin [20] vagy a glutamin és a hosszú láncú omega-3 zsírsavak kombinációja [21] jelentősen csökkenti a fertőző szövődmények kockázatát, a halálozást és a kórházi tartózkodás időtartamát a kontrollokkal összehasonlítva.

Általános ajánlásokat az alapvető diétarendelések és az elhízás fejezeteiben talál.

A hasnyálmirigy-gyulladásnak számos kockázati tényezője van. A beteg támogatása ezen kockázati tényezők elkerülése érdekében csökkentheti a pancreatitis jövőbeli epizódjainak valószínűségét. A túlzott alkoholfogyasztás elkerülése vagy a teljes tartózkodás, valamint az alacsony zsírtartalmú, magas rosttartalmú étrend elfogadása 2 olyan életmódbeli lépés, amely jelentősen csökkentheti a kockázatot.

A családtagok segíthetnek a betegnek a gyógyszerek kezelésében, ügyelve arra, hogy figyelmeztesse az orvosokat azokra, amelyek növelhetik a hasnyálmirigy kockázatát.