Nephrolithiasis

A nephrolithiasis (vesekövek) akkor alakul ki, ha olyan körülmények állnak fenn, amelyek a vizelet túltelítettségét, kristályképződést és e kristályok jelentős tömeggé történő aggregálódását okozzák. A kövek a húgyutak mentén bárhol kialakulhatnak. A vesekövek gyakoriak a nyugati társadalmakban; Az amerikaiak több mint 10% -ának életében tüneti vesekő alakul ki. [1] Az 5 év megismétlődésének arányát 35-50% -ra becsülik. [2]

Az öt fő kőkészítmény a kalcium-oxalát, a kalcium-foszfát, a magnézium-ammónium-foszfát (struvit), a húgysav és a cisztin. A kalciumalapú kövek a leggyakoribbak, amelyek az esetek több mint 75% -át okozzák; a kalcium-oxalát a leggyakoribb típus. A struvit kövek akkor képződhetnek, amikor bizonyos ureazt termelő baktériumok vannak jelen a húgyúti traktusban.

Leggyakrabban a kövek a megnövekedett ürítésből vagy a csökkent vizeletmennyiségből eredő megnövekedett kőképző anyag koncentrációnak köszönhetők. A kőképződés akkor következik be, amikor a kőképző anyag túltelítetté válik a vizelettel, és megkezdi a kristályképződés folyamatát.

Sok kő tünetmentes. Az ureterbe szorult nagy kövek súlyos mellkasi fájdalmat okozhatnak, amely az alsó hasba, az ágyékba, a herékbe vagy a perineumba sugározhat. Az ureterovesicalis kereszteződésnél elhelyezkedő kövek az alsó húgyúti tüneteket okozhatják, beleértve a dysuria-t, a sürgősséget és a gyakoriságot. Hányinger, hányás, hematuria (durva és/vagy mikroszkópos) és a költség-gerincszög érzékenysége is előfordulhat, fájdalom hiányában is.

Faj és etnikum. A fehér egyének körében nagyobb az előfordulás az ázsiai amerikaiakhoz, latinokhoz és feketékhez képest.

Kor. A kockázat az életkor növekedésével növekszik.

Anatómiai hibák a vese, mint például a patkós vese, növelheti a kockázatot.

Férfi nem. A hímeknél valamivel nagyobb valószínűséggel alakulnak ki kövek, mint a nőknél 3: 2 arányban.

A nephrolithiasis kórtörténete. Azoknál a személyeknél, akiknél vesekő alakult ki, 5 éven belül megközelítőleg 35% -os a kiújulás esélye. [3]

Földrajz. Úgy tűnik, hogy a magas hőmérsékletű és magas páratartalmú területeken a kőbetegségek gyakoribbak, valószínűleg a népesség hidratációs státusza miatt.

Állampolgárság. A fejlett országokban sokkal nagyobb a nephrolithiasis kockázata, mint a fejlődő országokban. Ez feltehetően étrendi tényezőknek köszönhető.

Elhízottság. Az ideális testtömegű vagy ahhoz közeli személyekkel (BMI = 21-23) összehasonlítva az elhízott férfiaknál (BMI ≥ 30) 33% -kal nagyobb a kőképződés kockázata, míg az elhízott nőknél 200% -kal nagyobb a kockázat. [4] A bariatriás műtéten átesett betegeknél fennáll a hyperoxaluria kockázata, ami növeli a vesekő és a veseelégtelenség kockázatát. [5]

Diéta (Lásd alább).

Családi történelem. A nephrolithiasis családi kórtörténete 2-3-szoros kockázatot jelent.

Anyagcsere körülmények (pl. cukorbetegség, cystinuria, oxaluria, köszvény, hyperparathyreosis) növeli a kockázatot.

A vizelet pangása (pl. Hólyagkivezetés elzáródása), krónikus húgyúti fertőzések, dehidráció (pl. Hasmenés vagy felszívódási zavar) és bizonyos vírusellenes gyógyszerek (például indinavir, acyclovir) szintén növelhetik a nephrolithiasis kockázatát. Ezenkívül a guaifenesin metabolit köthet a kalciummal és kövek keletkezhetnek.

A klinikai megjelenés nagyon specifikus a vesekövekre, különösen azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében szerepel.

A spirális, nem kontrasztos CT-vizsgálat a kövek és a húgyúti elzáródások kimutatásának előnyben részesített eszköze. A hasi (vese-ureter-hólyag) röntgen sok röntgensugárzást nem ismerő követ azonosít, de nem képes kimutatni kicsi vagy radiolucens (húgysav- és fehérjeszerű) köveket vagy akadályokat, és csak akkor szabad használni, ha a kontraszt nélküli CT nem érhető el. Az intravénás pyelogramot nagyrészt felváltotta az érzékenyebb CT-vizsgálat, amely szintén kevesebb sugárterhelést jelent.

Az ultrahang a választott kép azoknál a betegeknél, akiknek kerülniük kell a sugárzást (pl. Terhes nők). A Doppler-ultrahangvizsgálat szintén segítheti az obstrukció diagnosztizálását.

A vizeletvizsgálat általában hematuriát tár fel. Az üledékvizsgálat patognomonikus kristályokat tárhat fel, a pH pedig nyomokat adhat az etiológiáról. Huszonnégy órás vizeletgyűjtés (kreatinin, kalcium, foszfor, oxalát, húgysav, cisztin, citrát esetében) 2 alkalommal, a teljes feloldódás, az akut esemény felépülése és az eredményes kezelések után segíthet a diagnózis felállításában.

A kémiai panel, amely kalciumot és húgysavat tartalmaz, segíthet feltárni az etiológiát (pl. Hyperuricemia és hyperparathyreosis). A vesefunkciót fel kell mérni, mivel a húgyúti elzáródás akut veseelégtelenséghez vezethet.

Ha egy követ elhaladnak, el kell küldeni a laboratóriumba elemzés céljából.

Azonnali urológiai figyelem szükséges azoknál a betegeknél, akiknél láz, veseelégtelenség, kezelhetetlen fájdalom, tartós hányinger vagy szisztémás gyulladásos válasznak (SIRS) megfelelő jelek és tünetek jelentkeznek.

A vesekövek előfordulása növekszik az állati fehérje bevitelével, az elhízással és a rossz folyadékfogyasztással. Az oxalátok elsősorban alacsony kalciumbevitelben szenvedőknél tűnnek problematikusnak, a vegetáriánus étrend pedig jelentős védelmet nyújthat a kőképződés ellen. Mivel azonban a megismétlődés gyakori, a kezelés az étrend módosításához vezet.

Megfigyelési tanulmányokban a következő tényezők társulnak csökkent kockázathoz:

Magas folyadékbevitel. A közzétett irányelvek szerint a napi vízfogyasztásnak elég magasnak kell lennie ahhoz, hogy legalább 2,5 liter vizeletmennyiséget érjen el a vesekövek megelőzése érdekében. Egy nemrégiben készült metaanalízis során, összehasonlítva az 1500 m/d bevitellel, a napi 2000 ml-nél nagyobb mennyiségű vízfogyasztás nagyjából 8% -kal csökkentette az első vesekő előfordulásának kockázatát, és a legmagasabb bevitel (3100 ml) a kockázat 26% -os csökkenésével jár. [7]

Egészséges súly. A vesekövek prevalenciájának növekedése párhuzamos az elhízással. Az elhízásban bekövetkező inzulinrezisztencia a vese ammóniumtermelésének csökkenésével és alacsony vizelet-pH-val társul, ami mind a húgysav, mind a kalcium-oxalát kövek kialakulásához vezethet. [8] A Women's Health Initiative tanulmány megállapította, hogy a nephrolithiasis kockázata a BMI-vel együtt növekszik. [9] Közel 100 000 személy orvosi állításainak adatainak vizsgálata azt találta, hogy az elhízás (BMI> 30 kg/m2) jelentősen nagyobb valószínűséggel jár együtt a vesekő diagnosztizálásával. [10]

A bariatrikus műtét növelheti a kövek valószínűségét. A súlycsökkentő műtétek áttekintése azt mutatta, hogy a Roux-en-Y gyomor bypass 30% -os vizeletmennyiség-csökkenést, 40% -os vizelet-citrát-csökkenést és 50% -os vizelet-oxalát csökkenést okoz, és a kő előfordulását kétszeresére növeli a nem kőképzők (8,5%) és négyszeresek a korábbi kőelőzményes betegeknél (16,7%). [11]

Az állati fehérje és a nátrium bevitelének csökkentése. A magas állati fehérje-tartalmú étrend a kőképződés fokozott kockázatával jár; fordítva, a fehérje korlátozása a vizelet kalcium-oxalátjának és urátjának csökkenését okozza. [12] A napi 50 g vagy annál kevesebb állati fehérjét elfogyasztókkal összehasonlítva a legtöbbet (77 g vagy annál többet) fogyasztók 33% -kal magasabb kockázatot szenvedtek a vesekőben. [13] Az állati fehérjében és nátriumban korlátozott étrend, összehasonlítva a kalcium-oxalát kőképződésének megelőzésére alkalmazott szokásos (alacsony kalciumtartalmú) étrenddel, felére csökkenti a kő megismétlődésének kockázatát. [14] Egy nemrégiben készült Cochrane-tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy az alacsony fehérjetartalmú és alacsony sótartalmú étrend normál kalciumbevitel mellett történő betartása szintén csökkentheti az idiopátiás hiperkalciuriában szenvedő embereknél a kőismétlődések számát. [15]

Az oxalátok korlátozása. Az Amerikai Urológiai Társulás irányelvei azt javasolják, hogy a klinikusok tanácsot adjanak a kalcium-oxalát kövekkel és viszonylag magas vizelet-oxalát tartalmú betegeknek az oxalátban gazdag ételek bevitelének korlátozása és a normál kalciumfogyasztás fenntartása érdekében. [16] A nephrolithiasis megelőzésére optimálisnak tartott étrendek nemrégiben készült felülvizsgálata azonban arra a következtetésre jutott, hogy az oxalát-korlátozás előnyei nem bizonyítottak, kivéve a bariatrikus műtétek betegeit. [17]

Élelmiszerekből származó kalcium (szemben a kiegészítőkkel). Az élelmiszerekből származó kalciumbevitel csökkenti a kalcium-oxalát kövek kockázatát, [18] feltehetően azért, mert a kalcium megköti az oxalátokat a bélrendszerben. Az oxalát felszívódása csökken, mivel a kalcium bevitel nő a napi 200-1200 mg tartományban. [19] Azoknál a személyeknél, akik az élelmiszerekből fogyasztják a legnagyobb mennyiségű kalciumot, körülbelül 30% -kal alacsonyabb a kőképződés kockázata, mint a legkevesebbet fogyasztóknál. [20] A jelenlegi bizonyítékok nem utalnak arra, hogy a kalcium-kiegészítők jelentősen megnövelnék a nephrolithiasis kockázatát; mindazonáltal azt javasolták, hogy ezeket a kockázatok minimalizálása érdekében az étkezések között kell bevenni, nem pedig az étkezések között. [21]

Az üdítők korlátozása. Úgy tűnik, hogy a cukorral édesített italok, beleértve a szódavizet és a gyümölcsöket, növelik a vesekő kockázatát. Egy 194 095 résztvevő által több mint 8 éven át tartó vizsgálat során a legnagyobb mennyiségű cukorral édesített kólát fogyasztó egyéneknél 23% -kal magasabb volt a vesekő kialakulásának kockázata, mint a legkevesebbet fogyasztókkal. Azoknál, akik a legtöbb kólát nem tartalmazó italt fogyasztották, 33% -kal nagyobb volt a vesekő kialakulásának kockázata, mint a legkevésbé. A megnövekedett kockázatot a magas fruktóz-kukoricaszirup okozhatja, amely növeli a kalcium, az oxalát és a húgysav vizelettel történő kiválasztását. [22] Korábbi kutatások azt mutatták, hogy azoknál a betegeknél, akik kerülik a kólát és más foszforsavat tartalmazó italokat, 15% -kal alacsonyabb a kő megismétlődés aránya, mint azoknál, akik továbbra is fogyasztják ezeket az italokat. A kávé, a tea és a narancslé lényegesen alacsonyabb kockázattal jár. [24], [25], [26]

A kőképződés kockázata 40–60% -kal alacsonyabb a vegetáriánus étrendet követő egyéneknél. [27] A vegetáriánus étrend számos módon csökkentheti az urolithiasis kockázatát. Ide tartozik az állati fehérje hiánya, a fitinsav jelenléte, amely a bélrendszerben oldhatatlan komplexeket képez a kalciummal és gátolja a vizeletben a kristályképződést, valamint a magasabb gyümölcs- és zöldségbevitel, amely növeli a vizelet térfogatát, a pH-t, a káliumot, a magnéziumot, citrát és más kőinhibitorok, ami a kalcium-oxalát és a húgysav túltelítettségének csökkenését eredményezi. [9]

A nagy dózisú C-vitamin kerülése. Egy több mint tizenegy éven át követett, több mint 150 000 egészségügyi szakember tanulmányában az étrendi és a kiegészítő C-vitamin kombinációjának legmagasabb bevitele csak férfiaknál csaknem 20% -kal nagyobb vesekő kockázatát jelentette. [28] Hasonlóképpen, a Cohort of Swedish Men közel 50 000 ember bevonásával végzett tanulmányában a napi C-vitamin-kiegészítők jelentősen nagyobb kockázatot jelentettek a vesekövek kockázatára, összehasonlítva a napi ritkább pótlásokkal. [26]

Diétás citrátok. A citrátok gátolják a kalcium-oxalát kövek képződését azáltal, hogy kötődnek a kalciumhoz és zavarják a kalcium-oxalát kristályosodását. A hypocitraturia azonban gyakori, a kőképzők 20% -ában található meg, és növeli a kövek kockázatát. [29] Ezeknek a betegeknek általában citrát-kiegészítést (például kálium-citrátot vagy kálium-magnézium-citrátot) írnak fel. A gyomor-bélrendszeri rendellenességek korlátozhatják a megfelelőséget és az előnyöket. [30], [31] A vesekövek rizikófaktorainak csökkentésére irányuló stratégiák áttekintése arra a következtetésre jutott, hogy a megnövekedett gyümölcs- és zöldségfogyasztás (kivéve a magas oxaláttartalmúakat) növeli a citrát kiválasztását és jelentős védelmet nyújt a kőképződés kockázatával szemben. [12]

Alkohol. Egy nemrégiben készült metaanalízis megállapította, hogy egy napi elfogyasztott szokásos italban található alkohol mennyisége 20% -kal alacsonyabb kockázattal jár, szemben az alkoholfogyasztás hiányával. [7] Ugyanakkor figyelembe kell venni az alkoholfogyasztás kockázatát is.

Ha gyanúja van vagy dokumentált oxalátkövek vannak, konzultáljon regisztrált dietetikussal az alacsony oxaláttartalmú és magas magnéziumtartalmú étrend követésére vonatkozó utasításokért. Kerülje az 1000 mg/nap feletti C-vitamin-kiegészítőket.

Fogyasszon ≥ 2,5 liter folyadékot naponta.

A vesekő kockázatát étrendi tényezők befolyásolják, különösen az állati fehérje és só magas bevitele, valamint az alacsony folyadékfogyasztás. A családtagok segíthetnek a betegnek az étrend megváltoztatásában, és maguk is profitálhatnak ezekből a változásokból. Hasznos elkerülni az állati fehérjét és oxalátot tartalmazó ételeket, étkezés közben elegendő kalciumban gazdag ételt fogyasztani az oxalát felszívódásának csökkentése érdekében, és elegendő folyadékot inni.