Hiatus hernia

Összegzés

A hiatal (vagy hiatus) sérv bármely hasi szerkezet/szerv, leggyakrabban a gyomor egy részének rendellenes kiemelkedése a lax diafragmatikus nyelőcső hiatusán keresztül a mellüregbe. Lehet veleszületett vagy másodlagos az öregedés, az elhízás és/vagy a dohányzás miatt. A hiatal sérvnek négy típusa van: csúszó, paraesophagealis, vegyes és komplex. Csúszó hiatal sérvek, ahol a gasztro -ophophealis csomópont (GEJ) és a gyomor kardia a mellkasba vándorol, a hiatal herniák 95% -át teszik ki. A paraesophagealis herniákban (PEH) csak a gyomor fundusa sérül a mellüregbe, míg a kevert hiatal herniákban a GEJ és a gyomor fundus is sérül. A komplex hiatal sérvek ritkák, és a gyomor kivételével bármely hasi szerv kiemelkedése jellemzi. A hiatal sérvben szenvedő betegek csaknem fele tünetmentes és nem igényel orvosi vagy műtéti beavatkozást. Csúszó hiatal sérvben szenvedő tüneti betegeknél a gastroesophagealis reflux betegség (GERD) jellemzői jelentkeznek, amelyeket általában életmódmódosítással és protonpumpa-gátlókkal kezelnek. A PEH-ban vagy a kevert hiatalis sérvekben szenvedő betegeknél jellemzően intermittáló dysphagia, szubternális diszkomfort vagy hasi fájdalom jelentkezik, ritkán akut esetben gyomor volvulus és fojtás. Minden tüneti PEH, vegyes és komplex hiatal sérv operatív beavatkozást igényel az életveszélyes szövődmények elkerülése érdekében. Lásd még „veleszületett rekeszizom-sérv” című cikkünket.

hiatal

Meghatározás

Bármely hasi szerkezet/szerv kitüremkedése a mellkasba lax diaphragmaticus nyelőcső hiatuson keresztül. (Az esetek 95% -ában a gyomor egy része herniált.)

Járványtan

  • Az előfordulás az alábbiakkal növekszik:
    • Életkor: a 70 év feletti emberek 70% -át érinti
    • ↑ BMI
  • Elterjedtség
    • Elterjedtebb a nőknél és a nyugati populációknál
    • Leggyakrabban a bal oldalon fordulnak elő, mivel a máj megvédi a jobb rekeszt.

Az epidemiológiai adatok az Egyesült Államokra vonatkoznak, hacsak másképp nem szerepel.

Etiológia

  • Az etiológia multifaktoriális.
    • Lax rekeszizom nyelőcső hiatus
      • Előrehaladott kor
      • Dohányzó
      • Elhízottság
      • Genetikai hajlam (ritka)
    • A megnövekedett intraabdominális nyomás hosszan tartó periódusai
      • Terhesség
      • Ascites
      • Krónikus köhögés
      • Krónikus székrekedés
    • A pleuroperitonealis membrán hibái (lásd veleszületett diafragmatikus sérveket)

Hivatkozások: [1] [2] [3] [4]

Osztályozás

A hiatal sérvek típusai

I. típus: csúszó hiatal sérv

  • A leggyakoribb típus (az esetek 95% -a)
  • A GEJ és a gyomor cardia felcsúszik a hátsó mediastinumba .
  • A gyomor fundus a rekeszizom alatt marad (homokóra gyomor)

II. Típus: paraesophagealis hiatal sérv

  • A gyomorfenék egy része a mellüregbe sérül.
  • A GEJ anatómiai helyzetében marad a membrán alatt .
  • Fejjel lefelé fekvő gyomor (extrém típus): a paraesophagealis sérv ritka típusa, amelyben az egész gyomor a mellüregbe hasad, és annak organoaxiális tengelyén forog. A gyomor megfojtása miatt magas mortalitással és morbiditási rátával jár .

III. Típus: vegyes hiatal sérv

  • Az I. és II. Típus keveréke
  • A GEJ és a gyomorfenék egy része a szüneten keresztül omlik le.

IV. Típus: komplex hiatal sérv

  • A gyomor kivételével bármilyen hasi struktúra sérülése (például lép, omentum vagy vastagbél)
  • Legritkább típus

Kórélettan

Anatómia

  • Nyelőcső hiatusza: a rekeszizom központi nyílása, amely lehetővé teszi a nyelőcső átjutását a hashártya üregébe; képezi a nyelőcső záróizom felső részét és a reflux gátat
    • Alakította:
      • Bal és jobb oldali paravertebrális tendinous crura
      • Medián íves szalag
  • Gastroesophagealis csatlakozás (GEJ)
    • Rendszerint a nyelőcső hiatusának szintjén fekszik
    • A phrenoesophagealis szalag (PEL) a nyelőcsőhöz kapcsolódik a GEJ-nél
      • Peritonealis redő, amely körülveszi a nyelőcső és a gastroesophagealis csatlakozás disztális részét, és összeköti őket a rekeszizom peritonealis felületével
      • Bezárja a nyelőcső szünetét, és segít fenntartani a GEJ intraabdominális helyzetét

Változások a hiatal sérv jelenlétében

  • A hajlamosító tényezők a nyelőcső hiatusának lazaságához vezetnek, pl .:
    • Előrehaladott kor → a phrenoesophagealis szalag gyengül
    • Dohányzás → elasztinszálak elvesztése a rekeszizomban
    • Elhízás → zsírlerakódás a crurában és környékén → kiszélesedett szünet
  • Relatív negatív intrathoracicus nyomás + lax hiatus → hasi tartalom herniationja a mellüregbe → reflux gát elvesztése + a disztalesophagus folyadékának károsodott kiürülése

Hivatkozások: [1] [4] [6]

Klinikai szolgáltatások

  • A legtöbb beteg tünetmentes
  • I. típus: a GERD tünetei
  • II., III. És IV. Típus:
    • Epigasztrikus/szubternális fájdalom
    • Korai jóllakottság
    • Rácsapás
    • A GERD tünetei előfordulhatnak.
  • Szent triász: a betegek ∼ 1,5% -ában kolelithiasis, diverticulosis és hiatal sérv kombinációja fordulhat elő.

Diagnosztika

  • Báriumfecske: a legérzékenyebb teszt
    • Felméri a sérv típusát és méretét (beleértve a gyomor és a GEJ helyét is) (lásd a fenti „Osztályozás” részt)
  • Endoszkópia: a hiatal sérv diagnosztizálására és a lehetséges szövődmények felmérésére használják (lásd alább a „Szövődmények” részt)
    • Z-vonal: squamocolumnaris csatlakozás, amely az átmenetet jelenti a pikkelyes epitheliummal bélelt nyelőcső nyálkahártyájáról az oszlopos epitheliummal bélelt gyomornyálkahártyára; megfelel a GEJ-nek
      • I. és III. Típus: A Z-vonal a rekeszizom fölött helyezkedik el
      • II. És IV. Típus: A Z-vonal nem mozdul el (a rekeszizom alatt)
  • A hiatal sérv kimutatására alkalmas egyéb vizsgálatok a következők:
    • Mellkas röntgen
      • Általában véletlenszerű megállapítás
      • I., II., III. Típus: retrocardialis lágyrész átlátszatlansága levegő-folyadék szinttel vagy anélkül
      • IV. Típus: retrocardialis zsigeri gáz (vékonybél/vastagbél) vagy lágyrész árnyékok (lép/omentum)
    • CT Thorax: a bonyolult II, III és IV típusú sérvek preoperatív sürgős értékelésére ajánlott
    • Nyelőcső-manometria: a diafragmatikus szünet szintjének pontos azonosításával segít kiszámítani a csúszó hiatal sérv méretét.
    • A nyelőcső pH-monitorozása: nem diagnosztikai vizsgálat; hasznos a gastrooesophagealis reflux mértékének meghatározására

Hivatkozások: [1] [3] [4]

Kezelés

Csúszó hiatal sérvben szenvedő betegek kezelése

  • Konzervatív vezetés
    • Az életmód módosítása
    • Protonpumpa-inhibitorok (PPI) vagy hisztaminH2-receptor antagonisták, ha a GERD tünetei jelentkeznek
  • Műtét: laparoszkópos/nyitott fundoplikáció + hiatoplasztika; .
    • Jelzések
      • A tünetek fennmaradása; a konzervatív vezetés ellenére
      • Hosszú távú PPI-k megtagadása vagy képtelensége
      • A gastrooesophagealis reflux betegség súlyos tünetei/szövődményei: vérzés, szűkület, fekély

II., III., IV. Típusú hiatal sérv kezelése

  • Konzervatív kezelés: idősebb betegek vagy más társbetegségben szenvedők
  • Műtét: laparoszkópos/nyitott herniotomia + fundoplikáció, hiatoplasztika és gastropexy/fundopexy
    • Jelzések
      • Tünetmentes, kicsi sérvek életkorú betegeknél
      • Tüneti II., III., IV. Típusú sérv

Hivatkozások: [1] [3] [8]

Bonyodalmak

I. típusú szövődmények

  • Hosszan tartó gastrooesophagealis refluxból származik (lásd: "Gastroesophagealis reflux betegség" szövődményei)

II., III., IV. Típusú szövődmények

  • Elsősorban a gyomor herniált részének vaszkuláris kompromisszuma miatt következik be, amely mucosalischaemiához vezet
  • Tartalmazzák:
    • A felső emésztőrendszeri vérzés (okkult/masszív) → vashiányos vérszegénység
    • Gyomorfekély
    • Gyomor perforációja
    • Gyomor volvulus
    • Teljes gyomorelzáródás

A II., III. És IV. Típusú szövődmények gyakran orvosi vészhelyzetek! Hivatkozások: [3] [4] [9]

Felsoroljuk a legfontosabb szövődményeket. A választék nem teljes.