A száraz tömeg meghatározása?

Ali I Gunal

1 Nefrológiai Osztály, Kayseri Oktatási és Kutatási Kórház, Kayseri, Törökország

Absztrakt

A dialízisben szenvedő betegek nátrium- és folyadékretenciója magas vérnyomással és érrendszeri változásokkal jár, amelyek végső soron súlyos kardiovaszkuláris szövődményekhez vezethetnek. A száraz súly elérése és fenntartása hatékony, de elfelejtett stratégiának tűnik a normális vérnyomás szabályozásában és fenntartásában a dialízis alatt álló hipertóniás betegek körében. Döntő kérdés, hogyan lehet meghatározni a „száraz tömeget”. Normotenzió vérnyomáscsökkentő gyógyszerek alkalmazása nélkül, 48% alatti szív-mellkasi index mellett, a legfontosabb kritérium, amely megmutatja, hogy a száraz tömeg elérve.

Noha a pozitív nátriumegyensúly elsősorban a megnövekedett mortalitásnak és morbiditásnak köszönhető a hemodialízisben szenvedő betegeknél, elsősorban az emelkedett vérnyomás révén, további tényezők, például a szívizom és az érrendszeri simaizomsejtek hipertrófiája, a mikragyulladás és a fokozott oxidatív stressz is szerepet játszik. Mivel a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a pozitív nátriumegyensúly és az ebből eredő hipervolémia a magas vérnyomás és a megnövekedett kardiovaszkuláris mortalitás két fő okát jelenti, a dialízis során a beteg testéből eltávolítandó folyadék mennyisége rendkívül fontos. Funkcionális vese esetén a felesleges nátrium és folyadék eltávolítása a nyomás natriuresis segítségével helyreállítja a „normális ECV-t”, amelynek elérése teljesen függ a hemodializált betegek kezelőorvosának szakértelmétől és képességeitől. A „száraz súly” fogalmát a rosszindulatú magas vérnyomás kezelését követően vezették be az első dializált betegben, és meghatározható a post-dialízis súlyaként, amelynél a vérnyomás az interdialitikus időszakban normális marad anélkül, hogy a testsúlynövekedés ellenére vérnyomáscsökkentőket alkalmaznának.

A fő probléma a száraz tömeg meghatározása. A legtöbb esetben a száraz súlyt klinikailag határozzák meg. A betegfájlban rögzített száraz tömeg azonban nem állandó érték, és a hemodialízisek között változhat, ezért az egyes munkamenetek során felülvizsgálatot igényel. Például az anabolikus súlygyarapodás téves értelmezése hipovolémiához vezethet, ha a páciensnek megengedett a dialízis azonos súlyú befejezése, vagy fordítva, a súlyvesztés téves értelmezése a fokozott katabolizmus miatt hipervolémiához vezethet, ha ugyanaz a súly megmarad.

A betegtörténet hasznos információkat nyújthat a kötet állapotáról. A sókorlátozás be nem tartása olyan tünetekkel együtt, mint a fejfájás, a magas vérnyomás, a nehézlégzés és az ortopnea, hipervolémiára utal. Ezzel szemben a görcsök, a fáradtság és az ortosztatikus hipotenzió hipovolémiára utalnak. Az ilyen tüneteknek azonban alacsony az érzékenységük és nagy a betegek közötti változékonyság. A hipervolémiás betegeknél a dialízis végén a hypovolemia tünetei lehetnek a magas ultraszűrési (UF) sebesség miatt.

Figyelembe véve azt a tényt, hogy a hemodialízis alatt álló esetek több mint 90% -ában a hipervolémia okozza a magas vérnyomást, azt javaslom, hogy a hipertónia jelentheti a száraz tömeg legjobb jelzőjét. A fő probléma azonban itt a vérnyomás szintjéhez kapcsolódik. A magasabb szintre vonatkozó javaslat ellenére a kezdeti 160–180 Hgmm-es vérnyomás jelentősen magasabb halálozási arányhoz kapcsolódott. A betegek azonban nem részesültek hatékony vérnyomáscsökkentő terápiában, és ezeknek a vizsgálatoknak egyikében sem nyújtottak információt a betegek szív állapotáról. 1,2 Az alacsony vérnyomás és a halálozás közötti összefüggést valószínűleg a szívelégtelenség kialakulása okozta. Továbbá úgy gondolom, hogy a javasolt értékek magasak, mivel ezeknek a betegeknek több kockázati tényezője van az érelmeszesedés kialakulásának, amelyek veszélyesebbek a magas vérnyomás jelenlétében. Ozkahya et al. Tanulmányában 3 a legjobb túlélést 101 és 110 Hg közötti szisztolés vérnyomás között figyelték meg szigorú térfogat-ellenőrzés alatt álló betegeknél, vérnyomáscsökkentők nélkül.

Az egyes foglalkozások súlymérését hasonló körülmények között, ruházat és táplálkozási állapot tekintetében kell elvégezni, rendszeresen kalibrált mérlegek alkalmazásával. A súlygyarapodás tükrözi az ECV változását. A szigorú sókorlátozásnak megfelelő betegnél az interdialitikus súlygyarapodás nem haladja meg a 2 kg-ot (a száraz tömeg 3% -a).

Bár katéterezéssel végzett központi vénás nyomásmonitorozás közvetlen információt nyújt az ECV-ről, ez sok betegnél nem kivitelezhető, és a külső jugularis véna vizsgálata nyomokat adhat a térfogat állapotára vonatkozóan.

Noha az ödéma megbízható információt nyújt a hipervolémiáról, annak hiánya nem zárja ki a hipervolémia jelenlétét. Az ödéma megnyilvánulásához legalább 3-5 kg felesleges ECV szükséges.

Egy másik jó információforrás a térfogat állapotáról a mellkas röntgensugarainak kardiothoracicus indexéből (CTI) származhat, és 50% alatti CTI-t javasolnak levágásként (50% feletti értéket javasolnak a hipervolémia kritériumaként). Ozkahya és munkatársai által végzett tanulmányban 3 with0,48 CTI-s beteg 3,84-szeresére nőtt a mortalitás, szemben a those0,48 CTI-vel. Az alacsonyabb CTI-értékű betegek túlélése is jobb volt a hasonló vérnyomásértékek ellenére. Így a normál vérnyomás 0,48 alatti CTI-vel együtt javasolható a száraz tömeg legjobb jelzőjeként. Magas vérnyomásban szenvedő betegeknél a 0,48 alatti CTI ellenére az ACE-kezelés megkezdhető. Ha a vérnyomás normalizálódik, akkor a kezelést folytatni lehet, míg ha a magas vérnyomás továbbra is fennáll, a normál vérnyomás további UF folytatásával érhető el. Ezzel szemben azoknál a betegeknél, akiknek CTI értéke meghaladja a 0,48-ot, de normális vérnyomás, az echokardiográfia kimutathatja a szív dilatációját, a pericardialis effúziót vagy a szív hipertrófiáját.

Ha a normotenziót vérnyomáscsökkentő gyógyszerek alkalmazása nélkül 48% alatti CTI-vel együtt alkalmazzák száraz tömeg markerként, akkor a bal kamrai hipertrófia és a szív dilatációja visszafejlődhet mind peritonealis, mind hemodializált betegeknél. 4

Klinikailag a térfogat – vérnyomás viszonyra vonatkozó félrevezető következtetések bonyolíthatják a száraz tömeg meghatározását.

Egyes betegeknél az optimális vérnyomásszint elérése akár több hónapig is elmaradhat az euvolemia (lag jelenség) elérése ellenére. Ezt a perifériás vaszkuláris rezisztencia normalizálódásának késedelme alapján magyarázzák, amely a hipervolémiás állapotban nőtt. Az ilyen alanyok folyamatos szigorú hangerőszabályzást igényelnek. 5.

A paradox hipertónia, amelyet UF alatti vérnyomásnövekedésként határoznak meg, egy másik jelenség, amely elvonhatja a figyelmünket a térfogat és a vérnyomás viszonyáról. Általában a megnövekedett vérnyomást a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszert aktiváló hipovolémia alapján magyarázzák az UF során. Tanulmányunkban 6 azonban Frank-Starling-törvényeket javasoltunk ennek az állapotnak a magyarázó mechanizmusaként. Pácienseink alacsony ejekciós frakcióval rendelkeztek, ami a szívfunkciók súlyos romlásának tükröződése, amely valószínűleg krónikus, hosszú ideje fennálló hypervolemia következménye volt, és a görbe jobb oldali lejtőjén helyezkedtek el. Bizonyos fokú UF után az előterhelés mérsékelten csökkent, az ejekciós frakció növekedett, és a betegek a görbe lapos tartományában voltak, és a vérnyomás elérte a csúcsot. Ezt követően folyamatos UF euvolémia esetén a betegek a görbe bal oldali emelkedő-lejtő oldalán voltak, és normotenzivé váltak.

Az elhúzódó hipervolémiában szenvedő betegeknél az ejekciós frakció fokozatosan csökken, és az UF megvalósíthatatlanná válik, még primer szívpatológia hiányában is. Ezt követően a folyadék beadásának folyamatos igénye miatt a szív súlyos dilatációja, anasarca, ödéma, ascites és hipotenzió alakulhat ki, ami az „urémiás kardiomiopátia” téves diagnózisához és a szívgyógyszerek felesleges használatához vezethet. Hasonló betegek csoportjában 18 l UF után, átlagosan 27 napos időtartam alatt, az EF 46-ról 61% -ra nőtt, és a szívműködési zavar minden jele és tünete javult. 7

Az UF során tapasztalt hipotenzió és izomgörcs nem megbízható jele annak, hogy száraz súlyt értek el. Ennek oka gyakran az UF-arány meghaladja az utántöltési arányt. Az ödéma eltűnése sem bizonyítja a száraz súly elérését.

A dialízis során a vérnyomáscsökkentő gyógyszerek alkalmazása nélküli normotenzió és a 48% alatti CTI a legfontosabb kritérium, amely azt mutatja, hogy a száraz súly elérhető. Sajnos ezt a módszert sok központ nem alkalmazza, és alternatív módszereket részesítenek előnyben, amelyek állítólag objektívebbek. Ezek a módszerek azonban korántsem teljesen megbízhatóak, és általában költségesek, nem praktikusak, időigényesek, nehezen megismételhetők, és speciális felszerelést igényelnek, felhasználásukat csak vizsgálati célokra vagy speciális központokra korlátozzák. Ilyenek például a natriuretikus peptidek, az alsó vena cava átmérője, a folyamatos vérmennyiség-monitorozás és a bioimpedancia-elemzés.