Húgyúti fertőzések krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegeknél

Absztrakt

Annak ellenére, hogy a krónikus veseelégtelenségben szenvedő betegek száma egyre növekszik, a húgyúti fertőzések (UTI) kezelésére vonatkozó szakirodalom ritka. A cukorbetegségben szenvedő betegek egy meghatározott populációnak vannak kitéve. Az UTI antimikrobiális kezeléséhez antibakteriális hatású gyógyszerek megfelelő szérum-, vese-, parenchimális és vizeletkoncentrációja szükséges az etiológiai organizmushoz képest. A szulfametoxazol és a nitrofurantoin azoknak a gyógyszereknek a példái, amelyek alacsony és valószínűleg nem megfelelő vizeletkoncentrációval rendelkeznek a 100 000 baktérium/ml vizelet kreatinin-clearance-ben szenvedő betegeknél (14). Ezenkívül gyakran meg lehet különböztetni egymástól a Gram-pozitív kokszokat (pl. Enterococcusok), a nagy Gram-negatív bacillusokat (pl. E. coli), a kis Gram-negatív bacilusokat (pl. P. aeruginosa) és az élesztőt.

Jelenleg az ajánlott empirikus terápia egy fluorokinolon, amely megfelelő szérum- és vizeletkoncentrációt egyaránt elér. Ezért a moxifloxacint vagy a gemifloxacint nem szabad alacsony vizeletkoncentrációjuk miatt alkalmazni (1. táblázat). A gyógyszer adagját a veseelégtelenség mértékéhez igazítják, amint azt a gyógyszercsomag vagy a standard referencia-források javasolják (15, 16). Az elsődleges cél a kiszámíthatóan hatékony szérum- és vizeletkoncentráció elérése. A ciprofloxacin vizeletkoncentrációja 24 órával a módosított dózis után a vizelet kórokozóinak minimális gátló koncentrációja (MIC) felett van olyan betegeknél, akiknél a kreatinin-clearance-e a következő:

Soron belüli megtekintése
Felugró ablak megtekintése

A kiválasztott antimikrobiális szerek szérum- és vizeletkoncentrációi a

A trimetoprim-szulfametoxazolt gyakran komplikáció nélküli pyelonephritis esetén alkalmazzák fiatal nőknél. Az alábbiakban ismertetett okokból azonban a trimetoprim-szulfametoxazol nem lehet hatékony veseelégtelenségben szenvedő betegeknél.

A fluorokinolonoknak nincs kiszámítható hatékonysága az enterococcusokkal szemben. Ha enterococcus fertőzés gyanúja merül fel a vizelet Gram-foltja, a pozitív vérkultúra vagy más tényezők alapján, akkor empirikus terápia javasolt piperacillin-tazobaktámmal, tikarcillin-klavulanáttal vagy ampicillin-szulbaktámmal. Súlyosan penicillin-allergiás betegeknél a vankomicin ésszerű. A daptomicin, bár nem rendelkezik engedéllyel az UTI kezelésére, mégis magas vizeletkoncentrációt ér el.

Szeptikus sokkban szenvedő bakteriális páciensben az empirikus karbapenem (imipenem vagy meropenem) ésszerű, mivel a prediktív hatékonyság magas szintje van az E. coli, más Enterobacteriaceae, sok enterococcus és P. aeruginosa esetében. Az ertapenem egy másik lehetőség azzal a figyelmeztetéssel, hogy az ertapenem nem rendelkezik prediktív aktivitással a P. aeruginosa vagy az Enterococcus fajokkal szemben (18).

A policisztás vesebetegségben és a fertőzött cisztákban szenvedő betegek speciális populáció. A közzétett jelentések azt mutatják, hogy a trimetoprim-szulfametoxazol, a ciprofloxacin és a klóramfenikol hatékony koncentrációja elérhető a cisztafolyadékban (3,4). Ezzel szemben a penicillinek, a cefalosporinok és az aminoglikozidok nem érik el a megfelelő ciszta koncentrációt (19).

A specifikus kezelés a tenyésztéstől és az érzékenységi eredményektől, valamint a mögöttes vagy társult társbetegségek feloldásának képességétől függ. Fiatal nőknél a „nem komplikált” pyelonephritis esetén a hatékony fluorokinolonnal végzett 7 napos kezelés ugyanolyan hatékony, mint 14 d trimetoprim-szulfametoxazol (20). Veseelégtelenségben szenvedő betegeknél a fluorokinolon-kezelés megfelelő időtartama nem ismert. Nincsenek tartamossági vizsgálatok β-laktámokkal; a penicillineket, cefalosporinokat és karbapenemeket általában 14 napig adják, különösen, ha bakterémia kíséri.

Röviden, a pyelonephritis kezelése GFR-ben szenvedő betegeknél a 10-50 ml/perc tartományban csak a dózis csökkentését igényli a magas szérumkoncentráció elkerülése és a koncentrációtól függő nemkívánatos gyógyszeresemények együttes megnövekedett kockázatának elkerülése érdekében. A ciprofloxacin vagy a levofloxacin az empirikus terápia első választási lehetősége.

Cystitis/Urethritis

Mivel a megfelelő vizelet-gyógyszer koncentráció jelentős szerepet játszik az urethritis és a cystitis kezelésében, több gyógyszergyártót kerestem meg olyan gyógyszerekkel, amelyek biztonságos és hatékony engedélyezéssel rendelkeznek az UTI kezelésére. A vállalatok jelezték, hogy UTI-kontrollos vizsgálataik kizárták a károsodott vesefunkciójú betegeket. A válaszadók egyike sem rendelkezett adatokkal a veseelégtelenségben szenvedő betegek vizeletkoncentrációiról; egyik vállalat sem rendelkezett adatokkal a veseelégtelenség mértéke szerint rétegzett klinikai vagy bakteriológiai válaszarányokról.

Közzétett adatok vannak az antimikrobiális szerek vizeletkoncentrációiról normál vesefunkciójú betegeknél (1. táblázat) (21–23). Normális veseműködés esetén a szűrt gyógyszer sokszorosára koncentrálódik, így a vizelet koncentrációja elérheti a sok ezer mikrogrammot milliliterenként. Az UTI-t okozó baktériumok 90% -ának MIC-értéke általában Fihn SD: Akut, komplikáció nélküli húgyúti fertőzés nőknél. N Engl J Med 349: 259–266, 2003