Integratív kezelési megközelítések a fiatalkori idiopátiás ízületi gyulladásban

A JIA-ban szenvedő gyermekek szülei gyakran kiegészítő és alternatív megközelítések felé fordulnak gyermekük betegségének kezelése érdekében. A családi értékek és erőforrások kritikus szerepet játszanak annak meghatározásában, hogy mely integrációs terápiákat érdemes először ajánlani. Ezért a betegekkel és családjaikkal való együttműködési kapcsolat elengedhetetlen a „kezelési fáradtság” elkerülése és az általános siker javítása érdekében.

A fiatalkori idiopátiás ízületi gyulladás (JIA), más néven fiatalkori rheumatoid arthritis, egy nem specifikus típusú ízületi gyulladás, amely 16 éves kora előtt jelentkezik és legalább 6 hétig tart. 1,2 A JIA a leggyakoribb krónikus ízületi gyulladás gyermekeknél. 2 Két kezdési csúcsot írtak le 2–4 és 6–12 éves korban, 4 leggyakrabban kaukázusi és női betegeknél. 5 Az American College of Rheumatology (ACR) 2011-ben frissítette a JIA-ban szenvedő betegek gyógyszerkezelésére vonatkozó ajánlásait, amelyek magukban foglalják a következő kezeléseket önmagukban vagy kombinációban: nem szteroid gyulladáscsökkentők (NSAID-ok), intraartikuláris glükokortikoid injekciók, metotrexát (MTX), szulfaszalazin, tumor nekrózis faktor alfa (TNF-a) inhibitorok (azaz etanercept [Enbrel] és adalimumab [Humira]), leflunomid, abatacept (Orencia), anakinra (Kineret) és szisztémás glükokortikoidok. 2

A nemkívánatos események miatt az ACR azt javasolja, hogy az NSAID és az MTX biztonságának ellenőrzése álljon a kiindulási szérum kreatininszintből, a vizeletvizsgálatból, a teljes vérképből és a májfunkciós vizsgálatokból, idővel ismételt laboratóriumi mérésekkel. A TNF-α-gátlók éves tuberkulózis-szűrést is igényelnek. A hepatitis B és C szűrés ajánlott az MTX és a TNF-α beadása előtt, ha a páciensnek vannak fertőzés kockázati tényezői. 2 A gyógyszerek és a természetes egészségügyi termékek (NHP) kombinálására vonatkozó adatok ritkák, ezért ha a klinikus úgy dönt, hogy a fenti gyógyszerekkel együtt néhány természetes terméket alkalmaz, a laboratóriumi vizsgálatok segíthetnek az új kombinációk biztonsági ellenőrzésében.

A gyógyszeres terápia előnyei/kockázatai

Mivel a legtöbb JIA-beteg vényköteles gyógyszereket fog kapni a fájdalmas tünetek enyhítésére, fontos megérteni a kezelések előnyeit és kockázatait. A korai agresszív terápia kettős-vak, placebo-kontrollos vizsgálatában 85 JIA-s beteget véletlenszerűen két csoportba soroltak: 42 beteg szubkután 0,5 mg/kg/hét MTX (maximum 40 mg) kombinációt kapott, 0,8 mg/kg etanercept/hét (maximum 50 mg), és a prednizolon 0,5 mg/kg/nap (maximum 60 mg) 0-ra szűkül 17 hétig; és 43 beteg kapott 0,5 mg/kg/hét MTX-et, etanercept-placebót és prednizolon-placebót.

A vizsgálat eredményei azt mutatták, hogy 85 JIA-betegből álló kohorsz a betegek 32% -ában 6 hónap alatt, 66% -ában 12 hónap alatt ért el klinikailag inaktív betegség státuszt. Azok a betegek, akiket a betegség folyamán korábban mindkét karban kezeltek, magasabb JIA-remissziót tapasztaltak ezekkel a kezelésekkel. E kezelések sikere ellenére a vizsgálat mindkét ága súlyos vagy kevésbé súlyos mellékhatásokról számolt be, köztük jelentős transzaminázszint emelkedésről, peritonsilláris tályogról, a már meglévő herpesz fertőzés súlyosbodásáról, tüdőgyulladásról, pszichotikus epizódokról a szteroid kúpos kezelés során és a szeptikus csípőízületekről. 6 A rosszindulatú daganattal és a fertőzéssel kapcsolatos aggályokat szintén fontos figyelembe venni a biológiai szert szedő betegeknél. 7-10

Prognózis

A JIA-ban szenvedő betegek legalább 50% -ának fennáll annak a kockázata, hogy felnőttként folyamatos az ízületi gyulladás, ami hosszú távú támogatást igényel e betegek számára. 11,12 Annak ellenére, hogy a poliartikuláris ízületi gyulladásban vizsgált gyermekek 66% -ában MTX-t és 88% -ában NSAID-ot használtak, sokuknak mégis fájdalma és csökkent funkciója volt, ami iskolai és társas tevékenységek elmaradását eredményezte. A szorongás magasabb szintje korrelál a magasabb fájdalommal és funkcióval kapcsolatos panaszokkal, ezért a megfelelő fájdalomkontrollnak tartalmaznia kell az elme-test megközelítéseket a nyugalom érzetének elősegítése érdekében. 13.

Integratív reumatológia a JIA-ban

Az NHP-k, valamint a kiegészítő és alternatív gyógyászat (CAM) használata a JIA-ban általános. A szülői félelem a gyógyszeres mellékhatásoktól, a fájdalomcsillapítástól, a gyermek jólétének javításának vágyától, a betegség hosszabb időtartamától és a gyermekben előforduló több betegségtől, a szülő CAM-használatától és a szülői felfogástól, hogy a gyógyszerek segítenek-e vagy sem, mind kiderült, hogy gyermekkorban vezetik CAM használata a JIA-ban. 14-17 Következik a JIA alternatív terápiáinak megbeszélése.

A klinikusoknak kevés útmutatásuk van az NHP-k megfontolt, biztonságos és hatékony felhasználásáról és a CAM-módozatokról a JIA tüneteinek javítására, a szokásos kezelési gyógyszerekkel vagy anélkül. A CIA- és NHP-terápiákat alkalmazó JIA-betegek klinikai eredményei azt mutatták, hogy az eredmények nem voltak jobbak a nem használókhoz képest. A CAM-felhasználók azonban jobban ragaszkodtak a hagyományos terápiához, mint a nem használók. 18-20

A leggyakrabban alkalmazott CAM-terápiák közé tartozik az étrend módosítása, az NHP-k, a kiropraktika, a relaxációs technikák, a homeopátia, az ima, a masszázs, a meditáció, az akupunktúra és a természetgyógyászat. 15-17,21-23 Ez a cikk a CIA-terápiák kiválasztott csoportjának ajánlásának gyakorlati szempontjait tárgyalja a JIA-ban szenvedő fiatal beteget kezelő klinikus számára. A következő vita jó mintát nyújt a bizonyítékokon alapuló ajánlásokhoz, de a helyszűke miatt nem tartalmazza az összes lehetséges terápiát.

Gyulladáscsökkentő étrend, béláteresztő képesség és autoimmun betegség

A megnövekedett béláteresztő képesség (IP) számos autoimmun és gyulladásos állapotban szerepet játszik, mint például a reumás ízületi gyulladás, spondylitis ankylopoetica, sclerosis multiplex, coeliakia, 1-es típusú cukorbetegség, asztma és gyulladásos bélbetegség. 24,25 Mielants és munkatársai JIA-betegek ileum biopsziáit tanulmányozták, és többségüket szövettani bélgyulladásban találták. 26,27 A baktériumok, az antigén fragmensek és az alapozott immunsejtek távoli helyekről vándorolhatnak az ízületekbe, amelyek a "szivárgó bélből" származnak, és ezáltal elősegítik a szinovitist. 28 További kutatásokra van szükség a kapcsolat szilárd megalapozásához. Az IP-vel és annak autoimmun betegségben betöltött szerepével kapcsolatos folyamatos kutatás alapján lehetőség van olyan betegségek enyhítésére, mint a JIA, olyan terápiákkal, amelyek csökkenthetik a bélpermeabilitást.

A bél hiperpermeabilitásának vizsgálata

A laktulóz/mannit teszt segíthet az IP diagnosztizálásában. A bélgyulladás másik lehetséges nem invazív vizsgálata a széklet kalprotektin tesztje, bár további tanulmányokra van szükség annak alkalmazásának igazolásához. 30-32 A laktulóz/mannit és a széklet kalprotektin tesztjei kereskedelmi forgalomban kaphatók, és gyakran más tesztekkel vannak együtt, amelyek célja a paraziták, a candida és a kórokozó baktériumok azonosítása a bél diszfunkciójának okaként. Az IP vizsgálata kihagyható, kivéve, ha a beteg kéri a vizsgálatokat, vagy ha a klinikusnak szüksége van vizsgálati adatokra az ajánlások jobb megfeleléséhez.

A megszüntetési étrend

Bizonyos élelmiszer-anyagokat negatívan befolyásolnak a vékonybél nyálkahártyájának egészségén, amelyek funkciói közé tartozik a tápanyagok felszívódása, a gátfunkció, az anyagcsere, a méregtelenítés, az immunmoduláció és számos biológiailag aktív vegyület termelése. 33 Néhány élelmiszer-anyag szerepet játszik a fejlett glikációs végtermékek (AGE) és a glikált lipidek (ALE) előállításában. Az AGE-k és ALE-k termelése szabad gyököket képez, amelyek gyulladás révén súlyosbíthatják az IP-t. Bizonyos, az AGE-ben és az ALE-ben magasabb élelmiszerek közé tartozik a fruktóz, a kazein (tejtermék), a glutén (búza, árpa, rozs), tea, kávé, diétás szóda, sült földimogyoró és szójabab termékek. 34

Az eliminációs diétákat olyan autoimmun betegségek esetében vizsgálták, mint a Crohn-kór, a reumás ízületi gyulladás és az immunglobulin E által közvetített betegségek, például az eozinofil nyelőcsőgyulladás. Vegán étrendet vizsgáltak felnőtt reumás ízületi gyulladásban szenvedő betegeknél, megmutatva, hogy azoknak a válaszadóknak, akik 1 évig betartották a diétát, javultak a tüneteik a kontroll csoporthoz képest. De a beavatkozás után egyik csoport sem ért el javulást a kezek és lábak röntgenfelvételein. 35 Egy kis tanulmány rheumatoid arthritisben szenvedő felnőtteknél a tünetek javulását mutatta a kereskedelemben előállított aminosavakból, vitaminokból, ásványi anyagokból és közepes/hosszú láncú trigliceridekből álló 2 hetes exkluzív elemi étrenddel. 36

A nagyon korlátozó elemi vagy vegán étrendre vonatkozó ajánlások valószínűleg irreális és megterhelő terhet jelentenek a legtöbb család számára, kivéve, ha a gyermeket és a szülőt arra ösztönzik, hogy továbbra is betartsa ezeket az étrendeket. Ehelyett értéke lehet egy 6 táplálékot kizáró étrend (nevezetesen tehéntej, szója, búza, tojás, földimogyoró/fa diófélék és tenger gyümölcsei) empirikus vizsgálatának, amelynek értéke 4–6 hétig 37,38. Az elimináció során olyan fontos tápanyagok kerülnek kiegészítésre, mint a kalcium és az omega-3 zsírsavak (halolaj megengedett).

A finomított cukor és az éjjeli zöldségfélék kiküszöbölése szintén hasznos lehet a JIA-ban szenvedő betegek étrendi vizsgálatában. Az éjszakai árnyékolású zöldségek közé tartozik a burgonya, a paradicsom, a paprika és a padlizsán. A gyermek leggyakrabban elfogyasztott ételeinek újbóli bevezetését ezután egyenként, az eliminációs étrendet követő 3-4 napos időtartamra kell visszahozni. Ez a kihívási fázis tisztázhatja a specifikus élelmiszer-kiváltókat, ha a JIA vagy más tünetek súlyosbodnak. A szülőknek és a gyermekeknek dokumentálniuk kell a tüneteket egy naplóban, hogy feljegyezzék előrehaladásukat és azonosítsák a kiváltó ételeket az újbóli bevezetés során. A kiváltó ételeket a legjobb eredmény elérése érdekében hosszú távon el kell kerülni.

A megszüntetési étrend kockázatot jelent a stressz kiváltására a szülőben és a gyermekben, különösen, ha a gyermek kedvenc ételei kiváltó ételekből állnak. A diéta megváltoztatását vonakodó szülők és gyermekek számára a szerző azt javasolja, hogy egy időre mentse az eliminációs étrendet, miután a beteg több hónapon keresztül következetesen alkalmazott ajánlott NHP-ket, elme-test terápiákat, masszázst, testmozgást vagy akupunktúrát végzett kezelés során.

Kiváló oktatási áttekintést írt David R. Seaman gyulladáscsökkentő étrendről a fájdalmas betegek számára, és ez iránymutatásként szolgálhat az étrend felírásához. 39

NHP-k az Aid IP és a JIA számára

Kurkuma

A kurkumin a fűszeres kurkuma sárga pigmentje. A kurkumin antioxidáns, gyulladáscsökkentő, antibakteriális, gombaellenes, vírusellenes, pro-apoptotikus és antiproliferatív hatású. TNF-α gátló aktivitást figyeltek meg a kurkuminnal, amelynek értékes szerepe lehet az autoimmun betegségek, köztük a JIA gyulladásának és bélpermeabilitásának csökkentésében. 40 A kurkumin és a piperin (fekete bors kivonat) kombinációja fokozhatja a biohasznosulást, szemben a csak a kurkuminnal, ami biológiailag kevéssé hasznosítható. Biztonsági vizsgálatok azt mutatták, hogy a napi 15 g-os dózis 3 hónapig biztonságos volt, és felnőtteknél nem jelentettek toxicitást. Kevés gyermekgyógyászati adagolási vizsgálatot végeztek, és egy kisméretű vizsgálat során a napi kétszer 2 g-os kurkumin adagot jól tolerálták a gyulladásos bélbetegségben szenvedő 11-18 éves gyermekek. 4 A kurkuma felnőttek átlagos napi bevitele Indiában 2–2,5 g, ami 60–100 mg kurkuminnak felel meg. 42

Glutamin

A szervezetben a legelterjedtebb aminosav, a glutamin antioxidáns, gyulladáscsökkentő és bélsejt-védő mechanizmusok révén számos jótékony hatással van a bél hámjára. Kimutatták, hogy ez az általában jól tolerálható vegyület csökkenti az IP-t ischaemia/reperfúziós sérülés esetén, 43 kritikusan beteg, 44 alultáplált gyermek, 45 és alacsony születési súlyú, allergiás gyermek esetében. A számos krónikus betegségben, traumában, égési sérülésben és rákban szenvedő gyermekeknél végzett vizsgálatokban a glutamin dózisa 0,25 g/kg/nap és 0,7 g/kg/nap között változik csecsemők és gyermekek esetében. 47 Egy átlagos 0,5 g/kg/nap dózis ésszerű lehet a gyermekek számára. További kutatásokra van szükség a glutamin gyermekek biztonságosságára és hatékonyságára vonatkozó egyértelműbb irányelvek meghatározásához.

Probiotikumok

A probiotikumok olyan baktériumtörzsek, amelyekről ismert, hogy jótékony hatással vannak a bél nyálkahártyájára és a bél immunitására. Az autoimmun betegség szempontjából szerepet játszhatnak az IP csökkentésében is. 48,49 A probiotikumok reumatológiai betegségekben történő alkalmazásának bizonyítékai jelenleg kevések, kevés útmutatást adnak az optimális törzsekről vagy az adagolásról felnőtt vagy gyermek reumatológiában. Az antibiotikumokhoz társuló gyermeki hasmenés probiotikumainak 2011-es Johnston Cochrane-elemzéséből származó adatokon alapuló általános szabály az, hogy napi 5 milliárd vagy ennél több kolóniaképző egységet (CFU) írnak elő. 50 A törzsek legjobb keveréke nem egyértelmű, de a metaanalízis során a Lactobacillus rhamnosus és a Saccharomyces boulardii volt a leggyakrabban vizsgált törzs, és a dózistartomány napi 40 milliárd CFU-t ért el, egészséges embereknél kevés káros mellékhatással. 50 Néhány tanulmány a Lactobacillus és a Bifidobacterium fajokat vizsgálta a tünetek javítása érdekében, vegyes eredményekkel a gyermekkori ízületi gyulladásban. 51,52 Míg egészséges egyének általában jól tolerálhatók és biztonságosak, a probiotikumokat kerülni kell súlyos hasnyálmirigy-gyulladásban, immunszuppresszióban vagy súlyos betegségben szenvedő betegeknél a károsodás miatt. 53,54

Kalcium és D-vitamin pótlás

A JIA-ban szenvedő gyermekek számára fontos a csontnövekedés és -sűrűség elősegítése érdekében a napi 1000 mg-os kalciumbevitel 4–8 éves gyermekeknél és az 1 300 mg-os napi bevitel a 9–18 évesek számára étkezéssel és kiegészítéssel. A JIA-ban szenvedő betegek az osteoporosis kockázatának vannak kitéve, mivel szisztémás szteroidoknak vannak kitéve, és a fájdalom fellángolása során csökken a fizikai aktivitás. 55-57

D-vitamin

Jelenleg nincs egyértelmű bizonyíték a D-vitamin szint és a JIA közötti kapcsolat alátámasztására. 58 25 -hidroxi-D-vitamin-tesztekkel azonosítani lehet a D-vitamin-hiányos gyermekeket, és ha azonosítják, kiegészített D2- vagy D3-vitaminnal, D-vitaminban gazdag ételekkel, például halakkal és tojással kell kezelni (hacsak a beteg nem allergiás ezekre az ételekre), és ésszerű napfénynek való kitettség. A D-vitamin szerepe a csont mineralizációjában és az immunmoduláló hatásokban különösen fontos egy növekvő gyermek számára. A napi 2000 nemzetközi egység D2- vagy D3-vitamin-dózisa valószínűleg biztonságos, 59 bár a konkrét adagolásra és a kezelés időtartamára vonatkozó útmutatás nem világos. Az "optimális" 25-hidroxi-D-vitamin szint szintén vita tárgyát képezi, de a normális szintet 50 nmol/l (vagy 20 ng/ml) fölött határozzák meg. A 25-hidroxi-D-vitamin szintje, amely kevesebb, mint 25 nmol/L (vagy 10 ng/ml), súlyos hiánynak számít. 60 klinikusnak feltétlenül a 20-ng/ml-nél magasabb D-vitamin-25-hidroxi-szintre kell törekednie, és a 40-50 ng/ml-es tartományra kell törekednie.

hagyományos kínai orvoslás

Akupunktúra

Az IP-t vagy "szivárgó bél" -et a hagyományos kínai orvoslás (TCM) komplex és nehezen kezelhető entitásnak tekintik. Ezt az entitást "csomós" betegségnek nevezzük, amely magában foglalja az olyan állapotokat, mint az allergia, az autoimmun betegség és a bél dysbiosis. A TCM paradigmában a "csomós betegségek" a qi vagy az "életerő" összetett egyensúlyhiányaiból származnak, amelyek magukban foglalhatják a lép qi üregességét, nedves forróságát, a máj qi stagnálását és egyéb, a cikk keretein kívül eső körülményeket. 61

Az akupunktúra, a gyógynövények, a mozgás és a táplálkozás alkotják a TCM-ben alkalmazott főbb kezeléseket. Az akupunktúrát vizsgálták leginkább, gyermekeknél és felnőtteknél nagyon alacsony mellékhatásokat dokumentáltak. A gyermekkori akupunktúra leggyakoribb mellékhatása a szúrás helyének vörössége. Bár jelentős mellékhatások jelentkezhetnek, például a szervi szúrás, ez rendkívül ritka. 62 A Casimiro Cochrane 2005. évi áttekintése nem meggyőző bizonyítékot mutatott az akupunktúra reumás ízületi gyulladásra gyakorolt hatásairól, 63 de más metaanalízisek statisztikailag szignifikáns javulást állapítottak meg az akupunktúrával járó nyaki, 64 hátsó, 65 és váll 66 fájdalomban, szemben a színlelt kontrollokkal. 67 Az akupunktúra kiváló biztonsági profilja, az orvos és a beteg közötti terápiás kapcsolat, valamint a kapcsolódó állapotok jelenlegi bizonyítékai alapján az akupunktúra hasznos kezelés, amely tanácsot ad a JIA-ban szenvedő betegek számára, ha a család megengedheti magának a kezeléseket. A kezelések általában hetente egyszer történnek, és a szerző a kezelés hatékonyságának és folytatásának értékelése előtt 10 kezelés alapvonalát javasolja.

Masszázs

A szülő által 30 napig végzett 15 perces napi masszázs a szorongás, a szérum kortizolszint, a fájdalom és a reggeli merevség csökkenését mutatta a fiatalkori rheumatoid arthritisben szenvedő betegeknél a progresszív izomlazításhoz képest. A masszázs két fázisból állt, amelyeket általában masszázsterapeuták követtek. Az első szakaszban a gyermeket hanyatt fekvő helyzetbe helyeztük, és olajat alkalmaztunk, hogy az arc, a gyomor, a lábak, a lábak és a karok simán, folyamatosan simogathassanak. A gyermeket ezután hajlamos helyzetbe hozzák, és a szülő finoman masszírozza a hátát, a vállát, a nyakát és a lábát. 68

Gyakorlat

Heti 3-szor 12 héten keresztül végzett testmozgás szabad súlyokkal, törzsgyakorlatokkal és ugrókötéllel javíthatja a láb erejét, a csontok egészségét és a mentális egészséget anélkül, hogy növelné a JIA-betegek fájdalom pontszámát. 69 A testmozgás és a tevékenység szórakoztató, pozitív módon történő felírása (azaz a kutya napi kétszeri sétálása) hatékonyabb lehet, mint "fizikoterápiának" felírása, ami beteg szerepet játszik. 70 A rendszeres testmozgás segíthet az alvási szokások, a szorongás szabályozásában és elősegítheti az általános jólét érzését, amelyek mind fontosak a JIA által okozott krónikus fájdalom csökkentésében.

Alvás

A krónikus fájdalom és alvási problémák táplálkozhatnak. A helyreállító alvás szükségessége kritikus fontosságú a fájdalom kezelésében, a szorongás csillapításában és az egészség javításában. A jó alváshigiéné elengedhetetlen, és magában foglalja a késői koffein mellőzését, a nagy étkezéseket közvetlenül lefekvés előtt, televíziózást, videojátékokat, internetes csevegéseket és szörfözést, valamint más, lefekvés előtt mentálisan serkentő tevékenységeket, amelyek akadályozzák az elalvást és az elalvást. 71,72

Elme – test megközelítések

A kognitív viselkedésterápia segít a betegeknek felismerni a negatív vagy helytelen gondolatokat, és megtanítja az embert arra, hogy hatékonyabban reagáljon a nehéz helyzetekre, például a fájdalomra. A mentális és fizikai kihívások kezelésére használt eszközök közé tartozik a progresszív izomlazítás, irányított képek és meditatív légzés, amelyek csökkenthetik a fájdalom intenzitását és javíthatják a JIA-ban szenvedő betegek működését. 73,74

Az összeset összefoglalva: A "CAM kezelési fáradtság" elkerülése

Fontos egyensúlyba hozni az integratív terápiás ajánlásokat az egyén érdeklődésének, motivációjának, erőforrásainak, valamint az iskolai/családi támogatás szintjének a sikeres megfelelés maximalizálása és a kezelések változásainak vagy mellékhatásainak megfigyelése érdekében. A túl sok ajánlás egyszerre történő kipróbálása gyakran elárasztja és meghiúsítja a szülőket és a gyerekeket, ezért a kezdeti értékeléssel történő 2-3 lépéses lépésenkénti megközelítés megfelelő lehet, gyakrabban látogatva vagy szükség esetén telefonálva (1. ábra) . Elengedhetetlen a beteg reumatológusával és az alapellátás orvosával folytatott nyílt kommunikáció az ellátási tervvel kapcsolatban is.

Egyéni kezelési tervek

A páciens értékei és erőforrásai kritikus szerepet játszanak annak meghatározásában, hogy mely integratív terápiákat érdemes először ajánlani, mivel számos terápia saját zsebbe kerül. Például néhány beteget jobban érdekel az akupunktúra felfedezése, mielőtt megváltoztatja étrendjét. Más betegek motiváltak lehetnek vitaminok és gyógynövények fogyasztására, mielőtt elme-test terápiákat alkalmaznának. Más betegek csak bizonyos étrendváltozásokkal engedhetik meg maguknak a légzés és a meditáció kipróbálását. Tekintettel a számtalan lehetséges kezelési lehetőségre, a betegekkel és családjaikkal való együttműködési partnerség kialakítása önmagában is előnyös terápia.