Kalciumbevitel és húgyúti kőbetegség

Absztrakt

A kalcium homeosztázis egy bonyolult és hiányosan megértett folyamat, amelyet elsősorban a belek, a vesék és a csontok kölcsönhatása szabályoz. A bél kalcium felszívódását számos tényező határozza meg, beleértve a rendszeres kalciumbevitel mennyiségét, valamint a D-vitamin és a mellékpajzsmirigy hormon szintjét. A bélben a kalcium felszívódása valószínűleg különbözik a kőképzők és a nem kőképzők között, magasabb a kalciumfelszívódás azoknál, akiknek a kórtörténetében kőzet van, függetlenül a kalcium bevitelétől. Az étrendi kalcium-korlátozást már nem javasoljuk, mivel ez csont demineralizációhoz és a kőképződés fokozódásához vezethet. A gyakorlóknak tovább kell oktatniuk a betegeket a mérsékelt étrendi kalciumbevitel fenntartására. A kalciumpótlás hatása a kőképződésre jelenleg ellentmondásos. Valószínű, hogy a kiegészítő kalcium nagy adagjai, különösen étkezésektől eltekintve, kövek képződéséhez vezethetnek. Szükség esetén a kőképző betegeket arra kell ösztönözni, hogy étkezés közben vegyék be a kalcium-kiegészítőket, és ellenőrizni kell kőbetegségüket.

Bevezetés

Mivel a vesekövek 80-90% -a kalciumból áll, akár kalcium-oxalát, akár kalcium-foszfát formájában (1), a vizelettel történő túlzott kalciumkiválasztás volt a fő hangsúly a kő megismétlődésének megakadályozásában (2). A kalcium anyagcsere és a kalcium homeosztázis összetett folyamat, amely több szervrendszert is magában foglal. A kalcium homeosztázisban részt vevő különböző szereplők közötti kölcsönhatás alapos megértése kritikus jelentőségű azoknak a rendellenességeknek és diszregulációnak a megértésében, amelyek akkor jelentkezhetnek, ha a kalciumot a belek, a D-vitamin és a mellékpajzsmirigy-hormonok, a csontok és a vesék nem kezelik megfelelően. A kalciumbevitel talán az egyik leginkább félreértett tényező a vizeletkő képződésével kapcsolatban, és viták vannak arról, hogy vannak-e különbségek az étrendi és kiegészítő kalcium vesekő-képződésre gyakorolt hatásában.

Bél kalcium felszívódása

A kalcium bevitele az egyetlen út, amelyen keresztül az emberek megszerezhetik ezt a fontos elemet (3). Az étkezési kalcium körülbelül 30-40% -a felszívódik a gyomor-bél traktusból, többségük a vékonybélben fordul elő (4). A belekben felszívódó kalcium mennyisége a szokásos kalciumbeviteltől függ. Ha a kalciumbevitel alacsony, a kalcium aktívan szállítódik a duodenumban, és a kalcium nagyobb részét egy aktív folyamat felszívja, ami a kalcium nagyobb frakcionális felszívódásához vezet (5,6). A kalcium felszívódásának aktív, transzcelluláris folyamatát a kalcitriol [1,25- (OH) 2-D3-vitamin] (7,8) szabályozza. Ha a kalciumbevitel magas, a passzív kalciumfelszívódás az elsődleges abszorpciós folyamat, amely a jejunumban és az ileumban következik be, ami a kalcium alacsonyabb frakcionális felszívódásához vezet (4-6,9). Így a belek adaptációs folyamata lehetővé teszi a kalcium frakcionált felszívódását az egyének között, 10-70% (10-12) tartományban.

Számos tényező befolyásolja a kalcium felszívódását, beleértve az életkort, a nemet, a fajt, a terhességet/szoptatást/a menopauza állapotát, az elhízást, a bevitt kalcium időzítését és mennyiségét, a D-vitamin és a mellékpajzsmirigy hormon szintjét, valamint a kalciummal együtt fogyasztott egyéb táplálkozási tényezőket (3). A kalcium ionos állapotban felszívódik, és ezáltal a kalcium olyan összetett vegyületekkel jut be, amelyek komplex kalciumot, például oxalátot, foszfátot, szulfátot, citrátot, rostot és zsírokat csökkentenek a kalcium biohasznosulásában a potenciális felszívódás érdekében (3,13).

A D-vitamin a bél kalcium felszívódásának fő szabályozója, amelyet étrendből vagy napfény hatására nyernek (14). A D2- és D3-vitamin végül fiziológiailag aktív kalcitriolrá [1,25- (OH) 2-D3-vitaminná] alakul át, amely a bélben a kalcium felszívódásának leghatékonyabb stimulátora. A kalcitriol a mellékpajzsmirigy hormonral együtt a csontra is hat, hogy az osteoclastok stimulálásával elősegítse a csont demineralizációját (13). A mellékpajzsmirigy hormon nem befolyásolja közvetlenül a bél kalcium felszívódását, de serkenti a kalcitriol szintézisét, ami fokozott bél kalcium felszívódást eredményez.

A bél kalciumfelszívódása valószínűleg szerepet játszik a vesekő képződésében. Azoknál a betegeknél, akiknél a vizeletben túlzott a kalciumveszteség, a bél kalcium felszívódása általában magasabb (15,16). Radioaktív kalcium-izotópokat alkalmaztak a bélfrakcionális kalciumfelszívódás és a vizeletben megnövekedett kalciumszint (17–19) közötti kapcsolat értékelésére. A közelmúltban értékeltük az osteoporotikus törések prospektív multicentrikus vizsgálatának adatait, ahol több mint 5400 nőt végeztek orális radioaktív kalciumvizsgálaton a bél kalcium felszívódásának értékelésére (20). Ebben a vizsgálatban a frakcionált kalcium felszívódás függetlenül társult a nephrolithiasishoz. Azoknál a nőknél, akiknek kórtörténetében vesekő volt, nagyobb volt a kalcium frakcionális felszívódása az étrendi és a kiegészítő kalciumbevitel minden szintjén. A növekvő kalciumbevitel alacsonyabb frakcionált kalcium felszívódással járt együtt, nem volt különbség az étrendi vagy a kiegészítő kalciumforrások között.

Ezért valószínű, hogy a kalcium felszívódása eltér a kőképzők és a nem kőképzők között. Ennek oka lehet a kiindulási bél kalcium felszívódásának elsődleges különbsége, ami nagyobb kalcium felszívódáshoz, majd nagyobb vizeletürítéshez és az azt követő kőképződéshez vezet. Másrészt a bél kalcium felszívódásának különbségei nagyon szorosan összefüggenek a kalcium bevitelével, és ezért lehetséges, hogy a kő és a nem kő képzők közötti kalcium felszívódásbeli különbségek másodlagosak a múltbeli kalcium bevitel különbségei miatt.

Hypercalciuria

A hiperkalciuria a kalciumkő-képzők leggyakoribb rendellenessége, amely az alanyok 35-65% -ában fordul elő, és a vizelet kalcium-sóinak túltelítettségéhez vezethet (21-24). Számos mechanizmus vezethet hiperkalciuriához, mivel a kalcium homeosztázist elsősorban a belek, a vese és a csontok komplex, egymással összefüggő kölcsönhatása révén szabályozzák (25, 26). Történelmileg Pak és munkatársai kutatása. 1974-ben a felelős szervrendszer alapján osztályozta a hypercalciuria típusát, beleértve a bél abszorpciós, vese szivárgást vagy a mellékpajzsmirigy reszorptív hypercalciuriát (27). A besorolási sémával nem magyarázható hypercalciuriát idiopátiának határozták meg, amely kategória a kőképzők legalább 50% -át képviseli (25). Az idiopátiás hiperkalciurikus kőképző betegeknél valószínűleg általánosabb a szisztémás rendellenesség, a bélben, a vesében és a csontban a kalcium homeosztázis bizonyos mértékű szabályozatlansága.

A kalcium egyensúlyának szabályozatlansága bonyolult. Arra számíthat, hogy az elsődleges hyperparathyreosisban szenvedő betegek lehetnek a legegyszerűbbek. A nephrolithiasis kialakulása ezeknél a betegeknél nagyrészt a hypercalciuria (21,28-30) tulajdonítható. A megnövekedett szérum mellékpajzsmirigyhormon szintek növelik a szérum kalciumszintet a fokozott bélfelszívódás, a csontfelszívódás és a kalcium vese reabszorpciója miatt (31). A disztális nephronban a megnövekedett mellékpajzsmirigyhormon által közvetített kalcium újrafelszívódás ellenére a túlzott szérum kalciumterhelés elnyomja a vese azon képességét, hogy visszanyerje a kalciumot. Így elvárható, hogy minden primer hyperparathyreosisban szenvedő betegnél megtalálható legyen a hypercalciuria, növelve a nephrolithiasis kockázatát. Azonban a primer hyperparathyreosisban szenvedő betegek csak 20% -ánál alakul ki kő (29), és a primer hyperparathyreosisban szenvedő kőképző betegek 35% -ánál sincs hypercalciuria (32). Bár a vizelet kalciumszintje jelentősen csökken a mellékpajzsmirigy eltávolítása után, a kőképzők és a nem kőképzők csökkenésének nagyságában nincs nyilvánvaló különbség (32).

Ez a példa annak bemutatására szolgál, hogy a kalcium homeosztázis megértése továbbra is kissé korlátozott. Míg Pak osztályozási rendszere potenciálisan leegyszerűsíti a vizelet felesleges vizeletveszteségének okait, ez nem változtatta meg drámai módon a nephrolithiasis kialakulásának mechanizmusait és nem változtatta meg a kőbetegség kezelését. Ez sem vezetett a kövek hatékonyabb megelőzéséhez, ezért a klinikai gyakorlatban nem ajánlott az osztályozási rendszer használata (20,33,34).

Diétás kalcium

Sok éven át a betegeknek azt javasolták, hogy csökkentse a kalcium bevitelüket, hogy megpróbálják korlátozni az étrendfüggő bél abszorpciós hiperkalciuriát, mivel az étrendi kalcium korlátozás a terápia egyik alappillére volt a kő megismétlődésének megelőzésében (35,36). Nagy, prospektív megfigyelési tanulmányok mutatták be elsőként az alacsony kalciumbevitel lehetséges kockázatait. Több mint 45 000 férfi adatainak felhasználásával az egészségügyi szakemberek nyomon követési tanulmányában Curhan és mtsai. elsőként mutatták be 1993-ban megjelent cikkükben, hogy az alacsony étrendi kalciumbevitel potenciálisan több mint 51% -kal növelte a kövek kockázatát azokhoz a férfiakhoz képest, akiknél a legmagasabb az étkezési kalciumbevitel, miután alkalmazkodtak a több potenciális zavaróhoz (37 Ezeket a megállapításokat később hasonló hatással igazolták mind a fiatalabb, mind az idősebb nők esetében az ápolói egészségügyi tanulmányok II., Illetve az I. kategóriában (38,39), újabban pedig a nők egészségügyi kezdeményezésének megfigyelő ágában lévő nőknél (40). Az étrendi kalciumbevitel valószínűleg védő tényező a kőképződés ellen, és ez valószínűleg akkor áll fenn, függetlenül attól, hogy az étkezési kalcium tejből vagy nem tejből származik-e (41).

Az alacsony étrendi kalciumbevitel és a kőképződés növekedése közötti inverz kapcsolat valószínűleg a vizelet oxalátjának másodlagos növekedésének köszönhető. Az oxalát felszívódása az egész bélrendszerben történik (42). Ha a kalciumot és az oxalátot ugyanazon étkezés során fogyasztják, egy kalcium-oxalát komplex képződik a bélrendszerben, ami korlátozza a bél felszívódását és a szabad oxalát későbbi vizelettel történő kiválasztását (36, 43). Az étrendi kalcium-korlátozással azonban a szabad oxalát egyre inkább hozzáférhetővé válik a bélben történő felszívódáshoz, ami az oxalát nagyobb vizelettel történő kiválasztódásához vezet (43-47).

Ezt végül egy randomizált kontrollvizsgálatban tesztelték 2002-ben hiperkalciuriában szenvedő és visszatérő kövekben szenvedő férfiaknál, ahol a férfiaknak alacsony sótartalmú, alacsony állati fehérjeszintű, mérsékelt kalciumtartalmú (napi 1200 mg) étrendet írtak elő, és összehasonlították azokat kalcium diéta (napi 400 mg) (48). Mindkét csoportnak azt tanácsolta, hogy csökkentse az étrendi oxalátbevitelt, és 5 éves utánkövetés után a kő megismétlődésének kockázata több mint 50% -kal alacsonyabb volt a normál kalcium-étrendet folytató férfiaknál. Míg a vizelet kalciumszintje mindkét csoportban csökkent, addig az alacsony vizelettartalmú étrendben lévő férfiaknál a vizelet oxalátszintje nőtt, míg a normál kalciumtartalmú étrendben csökkent a vizelet oxalátszintje. Bár szuggesztív, ez a tanulmány nem közvetlenül értékelte az étrendi kalcium független hatását a vizelet oxalátjára és a kő megismétlődésére, mivel mindkét csoportban többször is megváltoztatták az étrendet.

Ezenkívül az étrend kalcium-korlátozása csont demineralizációhoz vezethet. Azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében vesekő szerepel, fokozott a csont ásványianyag-sűrűség és az oszteoporotikus törések kockázata, és ezek a kockázatok valószínűleg súlyosbodnak azoknál a betegeknél, akik alacsony étrendi kalcium-bevitellel rendelkeznek (49,50). Egy populációalapú kohorszvizsgálat kimutatta, hogy a vesekőben szenvedő betegeknél a csigolya csontritkulás-törések kockázata majdnem négyszeresére nőtt (51). A keresztmetszeti adatok összefüggést mutattak az étrendi kalcium-korlátozás és a csont ásványianyag-sűrűségének csökkenése között a kőképzőkben (52).

A kőképződés és a csontok demineralizációjának fokozott kockázatának eredményeként az étrend kalcium-korlátozása ma már nem ajánlott hiperkalciuriában szenvedő betegek számára (53). Majdnem 25 évvel később a bél abszorpciós hiperkalciurára, mint a vesekő képződésének lehetséges forrására való összpontosítás végeredménye sok beteget továbbra is arra késztet, hogy szándékosan csökkentse étrendi kalciumbevitelét. A kőbetegség gyakoriságának növekedésével további erőfeszítésekre van szükség a betegek oktatása érdekében, hogy a kőalkotók számára mérsékelt napi kalciumbevitel 800-1200 mg között ajánlott.

Kalciumpótlás

Egy külön vizsgálatban a posztmenopauzás nőknél, akiknek az összes kalciumbevitele meghaladta a napi 2400 mg-ot, a napi 800 mg-ot diétával és a napi 1600 mg-ot kalcium-kiegészítéssel, jelentősen magasabb volt a hypercalciuria aránya, mint az egyéves vizsgálatban placebót kapó betegeknél, bár kőesemény nem történt a vizsgálat során (56). Így a magas kalciumbevitel növelheti a vizelet kalciumszintjét.

A fenti tanulmányokkal ellentétben az olyan prospektív megfigyelési tanulmányok, mint a Nurse's Health Study II és az Health Professionals Follow Up Study, nem mutatták ki a nephrolithiasis fokozott kockázatát kalciumpótlással (37,38,57).

A kalciumpótlás időzítése valószínűleg kritikus fontosságú. Akár étrendi, akár kiegészítő forrásokból származik, a bélrendszerben található kalcium megköti az oxalátot, ami csökkent oxalát felszívódáshoz és az azt követő vizeletürítéshez vezet. Mivel a kalcium mindig viszonylag feleslegben van a vizeletben, a vizelet oxalátja valószínűleg sokkal fontosabb, mint a vizelet kalciumának még nagy növekedése (43,58). A kalciumbevitel időzítésének további értékeléséhez Domrongkitchaiporn et al. randomizált, keresztezett, diétával kontrollált vizsgálatot hajtott végre fiatal, egészséges, férfi haditengerészeti közlegényekben, ahol az alanyok vagy 1000 mg kalcium-karbonátot kaptak napi három étkezéssel (összesen 3000 mg), vagy 3000 mg kalcium-karbonátot lefekvés előtt (59). A vizelet kalciumszintje hasonlóan emelkedett a két csoport között, de a vizelet oxalátszintje jelentősen csökkent, ha a kalciumpótlást étkezés közben vették be. A vizelet kalciumszintjének növekedése ellenére a vizelet oxalátjára gyakorolt védőhatás megakadályozta a kalcium oxalát túltelítettségének növekedését. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a kalcium-kiegészítőket étkezés közben kell bevenni a kalcium-oxalát nephrolithiasis kockázatának növelésének elkerülése érdekében.

Ezek az adatok azt sugallják, hogy a kalcium-kiegészítőket, különösen ha orvosilag szükséges az oszteopénia és/vagy az oszteoporózis megelőzéséhez vagy kezeléséhez, étkezés közben kell bevenni, nem pedig étkezés között vagy lefekvés előtt. Azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében vesekő szerepel, és akik kalcium-kiegészítőket szednek, vizeletüket ellenőrizni kell, amikor megkezdik ezt a terápiát, és ha a kőbetegségük aktivitása fokozódik. A betegeket arra kell ösztönözni, hogy lehetőség szerint használják étrendi kalciumforrásokat, és ha hypercalciuria lép fel, akkor értékelni kell a kalciumpótlás idejét, típusát és adagolását, és kezelni kell a hypercalciuriát, ha úgy érzik, hogy ez hozzájárul a kőképződéshez.

Összegzés

A kalcium nagyon fontos ásványi anyag a sejtek működésében. A kalcium homeosztázis egy bonyolult folyamat, amelyet nem értünk teljesen. A kalcium homeosztázis szabályozása szintén bonyolult, és elsődleges vagy másodlagos változásokhoz vezethet a bél kalcium felszívódásában. Alternatív megoldásként azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében vesekő képződés szerepel, rendellenes bél kalcium felszívódás lehet vagy a benne rejlő hajlam, vagy a kalciumbevitel különbsége miatt.

1. szintű bizonyíték van arra, hogy az étrendi kalciumbevitel védő tényező a kőképződés ellen. A továbbiakban nem javasoljuk az étrend kalcium-korlátozását, mivel ez fokozott kőképződéshez vezethet, ami valószínűleg fokozott oxalát felszívódás révén, és csont demineralizációt okozhat. További erőfeszítésekre van szükség a betegek oktatása érdekében, hogy ne korlátozzák a kalciumbevitelt. A kiegészítő kalciumbevitelről szóló adatok jelenleg ellentmondásosak. Abban az esetben, ha orvosilag szükséges a kalciumpótlás, a betegeket arra kell ösztönözni, hogy étkezés közben vegyék be a kalcium-kiegészítőket, és figyelni kell őket a kőbetegségük aktivitásának változásaira.