Kinek kell kezelnie a zsírmájbetegséget: alapellátás vagy hepatológia?

Danielle Brandman

1 Gasztroenterológiai osztály, Orvostudományi Tanszék, Kaliforniai Egyetem, San Francisco, San Francisco, Kalifornia,

Nézze meg a cikk videó bemutatóját

Nézze meg a szerzővel készült interjút

Válaszoljon kérdésekre és keressen CME-t

Rövidítések

A nem alkoholos zsírmájbetegség (NAFLD) világszerte jelentős népegészségügyi probléma, amely a lakosság 25% -át érinti. 1 Megalapozott, hogy a NAFLD-ben szenvedő betegek halálának fő okai a szív- és érrendszeri betegségek, a rosszindulatú daganatok és a májbetegségek. 2 A NAFLD-t gyakran gyanítják az alapellátásban, bár a diagnosztikai vizsgálatokat és kezeléseket általában a hepatológus végzi. Mindkét terület ellátása szükséges ezeknél a betegeknél, bár mindegyikük konkrét szerepét jobban meg kell határozni.

NAFLD Management: A hepatológus esete

Kezdeti diagnózis/osztályozás és stádium

A nem alkoholos steatohepatitis (NASH) és az alkoholmentes zsírmáj (NAFL) a NAFLD különféle kategóriái, eltérő természettörténettel; a hepatológus fontos szerepet játszik a betegségek osztályozásában. A májbiopsziát a NAFLD besorolásának aranystandardjának tekintik, bár a költségek és a morbiditás kockázata miatt nem célszerű a nagy kockázatú NAFLD populációra alkalmazni. A fibrózis stádiumának noninvazív értékelését az alapellátás-szolgáltató (PCP) elvégezheti klinikai előrejelzési szabályok (pl. NAFLD Fibrosis score [FIB-4]) és/vagy képalkotás (ultrahang- vagy mágneses rezonancia-alapú elasztográfia) felhasználásával, 2 de végül, a hepatológus kulcsfontosságú lehet az ellentmondó eredmények egyeztetésében és a májbiopszia végrehajtásában vagy értelmezésében.

A betegség előrehaladásának figyelemmel kísérése

A betegség progressziójának ellenőrzésére szolgáló optimális módszert még nem határozták meg. Úgy gondolják, hogy a NAFL-nek viszonylag alacsony a kockázata a fibrózis progressziójának, de számos tanulmány kimutatta, hogy a NAFL nem feltétlenül követi az eseményeket. A páros biopsziás vizsgálatok metaanalízise kimutatta, hogy a kiinduláskor a NAFL-ben szenvedő betegek 11% -ánál előrehaladott fibrózis alakult ki, a fibrózis progressziója 14,3 év alatt egy fázisban súlyosbodott, 3 bár nem világos, hogy mely betegek voltak az előrehaladott fibrózis kialakulásának kockázata. Ez a betegség progressziójával kapcsolatos bizonytalanság miatt nehéz lehet a hepatológiai klinikáról teljesen elengedni azokat a betegeket, akiknek „csak” NAFL-je van, hacsak nincs biztosíték a PCP által végzett megfelelő májellenőrzésre.

A NASH a fibrózis progressziójának gyorsabb üteméhez kapcsolódik, 7 év szükséges egy fázis előrehaladásához, 3 tehát a kezdeti fibrózis osztályozás után valamikor a végleges fibrózis újbóli felmérése ismételt májbiopsziával jelezhető. 2, 4 A NASH-ban szenvedő betegek ötször nagyobb eséllyel halnak meg májbetegségben, mint a NAFL-ben szenvedők. 5 A NASH még a korai fibrózis stádiumában (F0–2) kétszer nagyobb kockázatot jelent a májpusztulás szempontjából, mint a NAFL. 5 Cirrhosisban szenvedő betegeknél (a NASH-ban szenvedő betegek legfeljebb 20% -a) a dekompenzáció kockázata akár 45% is lehet. 6 A betegek folyamatos hepatológiai ellátását annak érdekében, hogy ellenőrizzék a betegség szövődményeit, mint például az ascites, a varices és a hepatocellularis carcinoma (HCC), a más okok miatt cirrhosisban szenvedő betegek szokásos ellátásának megfelelően kell elvégezni.

A NAFLD kezelése

Végső soron a NAFLD kezelésében az a célunk, hogy megakadályozzuk a cirrhosis és szövődményei, a végstádiumú májbetegség és a HCC előrehaladását, felismerve, hogy a májbetegség a harmadik vezető halálok ezeknél a betegeknél. 7 Számos tanulmány kimutatta, hogy a fibrózis stádium a májhoz kapcsolódó halálozás legfontosabb előrejelzője. 8.

Jelenleg a gasztroenterológiai és hepatológiai tudományos társaságok körében a NAFLD legáltalánosabban elfogadott kezelése az életmód módosítása a fogyás céljával 9; bizonyára ezt PCP-k is megtehetik (és meg is teszik) rutinszerűen. A NASH-ban szenvedő betegek májspecifikus kezelését azonban a hepatológusnak kell kezelnie. Az American Association for Study of Liver Diseases és az European Association for the Study of the Liver (EASL) irányelvei azt javasolják, hogy csak a biopsziával igazolt NASH-ban szenvedő betegek kapjanak gyógyszeres terápiát, az E-vitamin és a pioglitazone az egyetlen elérhető gyógyszer, amelyről kimutatták, hogy jelentős előnye van a máj szövettanának kiválasztott betegeknél. 2, 4 Jelenleg sokféle mechanizmust célzó gyógyszer fejlesztése folyamatban van, és a hepatológus a legalkalmasabb a klinikai vizsgálatokhoz megfelelő betegek felismerésében, akik a NASH betegség súlyosságának széles spektrumában vizsgálják a gyógyszereket.

NAFLD Management: A PCP esete

Kezdeti betegség-felismerés

A NAFLD-ben szenvedő betegeket először általában a PCP ismeri fel rutinszerű vagy tünetekre irányított vizsgálatokkal, vérvizsgálatokkal és/vagy hasi képalkotással. Bár még nem ajánlott az összes kockázati beteg rutinszerű átvizsgálása a NAFLD miatt, a cukorbetegeknél magasabb a gyanú indexe a NAFLD szempontjából. 1 Ha a NAFLD gyanúja merül fel, be kell utalni a hepatológiát a betegség stádiumának jobb jellemzésére, különösen, ha gyanú merül fel a NASH miatt és/vagy ha a nem invazív eszközök jelentős fibrózisra utalnak. 2, 4

A betegség előrehaladásának figyelemmel kísérése

A betegség progressziójának ellenőrzésére szolgáló optimális módszert még nem határozták meg. Úgy gondolják, hogy a NAFL-nek viszonylag alacsony a kockázata a fibrózis progressziójának, de számos tanulmány kimutatta, hogy a NAFL nem feltétlenül követi az eseményeket. A páros biopsziás vizsgálatok metaanalízise kimutatta, hogy a kiinduláskor a NAFL-ben szenvedő betegek 11% -ánál előrehaladott fibrózis lépett fel, a fibrózis progressziójának mértéke 14,3 év alatt egy fázisban súlyosbodott, 3 bár továbbra sem világos, hogy mely betegek voltak veszélyeztetettek előrehaladott fibrózis kialakulása. A betegség progressziójával kapcsolatos bizonytalanság miatt nehéz lehet teljesen kiszabadítani azokat a betegeket, akiknek „csak” NAFL-je van, a hepatológiai klinikáról, de tekintettel a korai stádiumú betegségek terhére a NAFLD nagy populációján belül, e betegek többsége valószínűleg a legalkalmasabb az alapellátáson végzett nyomon követésre. Feltétlenül szükséges, hogy a PCP megfelelő májfigyelést végezzen.

Komorbiditási diagnózis és kezelés

NAFLD Management: A kollaboratív ellátás esete

Korai a hepatológusok számára, hogy az összes NAFLD-s beteget átadják az alapellátásnak és fordítva. A PCP-nek segítenie kell a veszélyeztetett betegek azonosítását és a hepatológiához kell fordulnia a további kockázati rétegzés érdekében, bár ennek optimális stratégiája még mindig nem világos. Sok korai stádiumú beteg visszatérhet az alapellátásba, feltéve, hogy a PCP éberen figyeli az előrehaladottabb betegség jeleit. A hepatológusoknak a betegség progressziójának nyomon követésére kell összpontosítaniuk a magas kockázatú betegeknél, és fel kell mérniük a májjal kapcsolatos szövődményeket. A hepatológiának és az alapellátásnak partnernek kell lennie a páciens egészének kezelésében, mindegyik a májbetegség és/vagy a metabolikus szindróma kezelését biztosítja (1. ábra (1. ábra), 1), amelynek végső célja a morbiditás és a megbetegedések kockázatának csökkentése. a máj és az extrahepatikus betegség okozta halálozás.

Javasolt algoritmus a NAFLD kezelésére a hepatológia és az alapellátás szerepeinek meghatározásával.