Korai beavatkozás az orális táplálás elősegítésére intracerebrális vérzésben szenvedő betegeknél: retrospektív kohortvizsgálat

Hideaki Takahata

1 Idegsebészeti Osztály, Nemzeti Kórházszervezet, Nagasaki Orvosi Központ, Nagasaki, Japán

Keisuke Tsutsumi

1 Idegsebészeti Osztály, Nemzeti Kórházszervezet, Nagasaki Orvosi Központ, Nagasaki, Japán

Hiroshi Baba

1 Idegsebészeti Osztály, Nemzeti Kórházszervezet, Nagasaki Orvosi Központ, Nagasaki, Japán

Izumi Nagata

2 Idegsebészeti tanszék, Nagasaki Egyetem Orvosbiológiai Orvostudományi Kar, Nagasaki, Japán

Masahiro Yonekura

1 Idegsebészeti Osztály, Nemzeti Kórházszervezet, Nagasaki Orvosi Központ, Nagasaki, Japán

Absztrakt

Háttér

A stroke a dysphagia egyik fő oka, de keveset tudunk arról, hogy mikor és hogyan kell etetni és kezelni a dysphagiás betegeket akut stroke után. Ennek a tanulmánynak a célja a korai intenzív szájápolás megvalósíthatóságának, kockázatainak és klinikai eredményeinek megállapítása, valamint egy új beszéd- és nyelvterapeuta/nővér által vezetett strukturált politika az orális tápláláshoz akut intracerebrális vérzésben (ICH) szenvedő betegeknél.

Mód

Összesen 219 spontán ICH-ban szenvedő beteget vizsgáltak intézményünkben 2004 és 2007 között. Az orális táplálás korai intervenciós programját, amely intenzív szájápolásból és korai viselkedési beavatkozásokból állt, 2005 áprilisától vezették be, és 2006 januárjáig teljes mértékben működőképes volt. Az eredményeket összehasonlítottuk egy 2006. január után felvett 129 betegből álló korai beavatkozási csoport és egy korábbi kontroll 90 betegből álló csoport 2004. január és 2005. március között toborzott. Logisztikai regressziós technikát alkalmaztunk a csoportok közötti kiindulási különbségek kiigazítására. Az orális táplálás eléréséhez szükséges idő elemzéséhez a Kaplan-Meier-módszert és a Cox-féle arányos veszély modellt alkalmaztuk.

Eredmények

Asztal 1

Funkcionális orális beviteli skála (FOIS) [17]

1. szint:	Semmi szájon át.
2. szint:	Csőfüggő, minimális étel- vagy folyadékkísérlet mellett.
3. szint:	Csőfüggő, állandó táplálék vagy folyadék bevitelével.
4. szint:	Egyetlen konzisztencia teljes orális étrend.
5. szint:	Teljes orális étrend, többféle konzisztenciával, de különleges előkészületeket vagy kompenzációkat igényel.
6. szint:	Teljes orális étrend, többféle konzisztenciával, különösebb előkészítés nélkül, de meghatározott ételkorlátokkal.
7. szint:	Teljes orális étrend korlátozások nélkül.

Statisztikai analízis

A kiindulási jellemzők és a klinikai változók közötti összefüggéseket a két csoportban a χ 2 teszttel vagy Fisher pontos tesztjével értékeltük a kategorikus változókra, és a Student t-tesztjével a kvantitatív adatokat. Logisztikai regressziós elemzést alkalmaztunk azon klinikai változók azonosítására is, amelyek táplálékkiegészítés nélkül szignifikánsan társultak az orális bevitelhez (FOIS pontszám 4-7). Kaplan-Meier görbékkel becsültük meg a táplálékkiegészítők nélküli túlélés kumulatív arányát (FOIS pontszám ≥ 4), és összehasonlítottuk őket a log-rank statisztika eredményeivel. Többváltozós Cox arányos veszély modellt alkalmaztunk a korrigált veszélyességi arány becsléséhez. A statisztikai feldolgozás a GraphPad Prism 4 (GraphPad Software Co. Ltd, CA, USA) és a HALBAU7 (CMIC Co. Ltd, Tokió, Japán) szoftverekkel történt.

Eredmények

Nem volt szignifikáns különbség a két csoport között a demográfiai adatokban, a GCS pontszámban a felvételkor, a hematoma elhelyezkedésében vagy a haematoma térfogatában. Azok a betegek, akiknek kórtörténetében stroke vagy krónikus vesebetegség volt, és akiknek hemodialízisre volt szükségük, egyenlően oszlottak meg. A felvétel előtt egyetlen beteg sem volt csövön keresztül táplálva (táblázat (2. táblázat, 2).

2. táblázat

Ellenőrzés
n = 90 Korai beavatkozás
n = 129P érték

Demográfia
Kor, év (SD)	68,0 (12,7)	69,2 (11,7)	0.646
Nő, n (%)	40 (44.4)	51 (39.5)	0,468
Súlyosság, n (%)
GCS 13-15	51. (56.7.)	86 (66.7)
GCS 9-12	20. (22.2.)	28. (21.7)
GCS 3-8	19. (22.2)	15. (11.6)	0,141
Hematoma helye, n (%)
Supratentorial	68 (75.6)	109 (84,5)	0,098
A hematoma oldala, n (%)
Jobb	30/68 (44,1)	48/109 (44,0)	0,992
Hematoma térfogata, ml (SD)
Supratentorial	33,0 (29,5)	26,4 (28,8)	0,147
Infratentorial	14,5 (14,0)	13,2 (10,6)	0,739
Súlyos társbetegség, n (%)
A stroke története	22. (24.4)	33. (25.6)	0,849
CKD HD-val	5. (5.6)	9. (7.0)	0,672
Elmebaj	4 (4.4)	7 (5.4)	1.000
A mellkasi betegség története	1. (1.1)	6. (4.7)	0,141
Jelenlegi füst	17. (18.9)	34. (26.4)	0,198
Sebészeti eljárás, n (%)
Teljes	41 (45.6)	33. (25.6)	0,002
Trepanation	15 (16,7)	8. cikk (6.2)	0,013
Craniotomia	26. (28.9)	25. (19.4)	0,011

Az adatokat n (%) vagy átlag (SD) formájában adjuk meg. A mellkasi betegség magában foglalja a tüdőgyulladást, a krónikus obstruktív tüdőbetegséget, az asztmát és a tüdődaganatot.

Rövidítések: GCS, Glasgow Coma skála; CKD, krónikus vesebetegség; HD, hemodialízis.

Az egyváltozós összehasonlítások azt mutatták, hogy a 4-7 FOIS pontszámmal rendelkező betegek aránya szignifikánsan magasabb volt a korai intervenciós csoportban a kontroll csoporthoz képest (86,8% (112/129) vs. 67,8% (61/90); esélyhányados 3,13 95% CI, 1,59-6,15; P (3. táblázat). 3). A mellkasi fertőzés előfordulási gyakorisága alacsonyabb volt a korai intervenciós csoportban (20,9% (27/129) vs. 35,6% (32/90); az esélyhányados 0,48, 95% CI, 0,26-0,88; P = 0,016) és a az antibakteriális gyógyszerek száma jelentősen csökkent a korai intervenciós csoportban, 16,3-ról 6,1-re (egy betegre) (P = 0,009).

3. táblázat

Ellenőrzés
n = 90 Korai beavatkozás
n = 129P értékOdds arány (95% CI)

Elsődleges eredmény, n (%)
Halál	7. (7.8)	2. cikk (1.6)	0,034	0,19 (0,04–0,92)
FOIS 1	17. (18.9)	8. cikk (6.2)
FOIS 2, 3	5. (5.6)	7 (5.4)
FOIS 4-6

4. táblázat

Korrigált esélyhányados: logisztikai regresszióanalízis eredményei

VariablesOdds ratio (95% CI) P érték

Életkor (év)

0,93 (0,89–0,97)

(1. ábra). 1). A korai beavatkozás Cox-arányos kockázati modelljét alkalmazó korrigált veszélyességi arány 2,07 (95% CI, 1,50-2,86; P (5. táblázat).

Bár ez az orális táplálásról szóló tanulmány, a dysphagia diagnózisát nem a kezelés megkezdése előtt állították fel, mert a beavatkozások (például szájrehabilitáció, nyaklazítás és az ülőhelyzet edzése) megelőzték protokollunkban a dysphagia formális diagnosztikai tesztjeit . A betegek diagnosztizálása helyett a befogadás után hamar ellátásban és beavatkozásban részesültek, mert fennállt a dysphagia okozta szövődmények kockázata. Akut stroke-os betegeknél az ellátás és a beavatkozások megkezdése a hivatalos diagnózis felállítása után túl késő lehet, mivel a diszfágia szokásos klinikai tesztjei nem alkalmazhatók olyan súlyos károsodásokkal küzdő betegeknél, akiknél nagyobb a dysphagia-val kapcsolatos szövődmények kockázata. Ezért ez a tanulmány az összes ICH-beteget magában foglalta, és összehasonlította a két csoport általános eredményeit.

Ebben a tanulmányban számos gyengeség van. Ez egy retrospektív kohorsz-vizsgálat volt, egyetlen központban, elkerülhetetlen torzításokkal és korlátozásokkal. A potenciális torzítás abból adódik, hogy az eredmény pontszámokat nem vakított megfigyelők visszamenőleg alkalmazzák. A korai intervenciós csoportban alkalmazott számos terápiás beavatkozás megnehezíti annak megállapítását, hogy ennek a kezelési rendszernek mely része viselheti a fő felelősséget az eredményért. Ezek a gyengeségek azonban részben tükrözhetik a randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) elvégzésének jelenlegi problémáit a súlyosan érintett stroke-os betegek étrendi bevitelével kapcsolatban, közös nyelési intézkedés nélkül.

Nehéz egy prospektív beavatkozási vizsgálatot lefolytatni a napi ellátásról, amikor a stroke-os betegek és családtagjaik jobban odafigyeltek. Nehéz elvégezni a viselkedési beavatkozás kettős-vak vizsgálatát, amelynek végrehajtása hetekig tart, mert a vizsgálatban részt vevő betegek végül felismerhetik, hogy külön kontrollcsoportokba sorolták őket. Ezt az akadályt említette Carnaby és mtsai [19] RCT-jükben, amelyben nem figyeltek meg szignifikáns különbséget a kezelési és a kontroll csoport között a log-rank teszt segítségével. Az eszméletlen betegekre alkalmazható FOIS-t csak nemrégiben tették elérhetővé. Ezek az okok valószínűleg az oka annak, hogy a dysphagia rehabilitációjára a múltban nem volt kilátásszerű, multicentrikus, kettős-vak kísérlet [18,23]. A további vizsgálatoknak prospektíven és külön kell értékelniük az intenzív szájápolás és a korai beavatkozás hatásait a jövőben súlyosan érintett akut stroke-os betegeknél.

Ebben a tanulmányban a korai beavatkozás hatásait visszamenőlegesen hasonlítottuk össze a korábbi eredményekkel. Így az utánkövetési időszak rövid és következetlen volt. Betegeink számára kapott Kaplan-Meier görbék azonban jelentős és gyors javulást mutattak a nyelési képességben a korai intervenciós csoportban, és a görbék nem keresztezték egymást. Ezenkívül az egyváltozós módszerekkel kapott eredmények összhangban voltak a többváltozós módszerekkel elért eredményekkel mind a kategorikus, mind a túlélési elemzések során. Ezek a következmények alátámasztják a korai beavatkozás hatékonyságát. Noha nem végeztek korábbi vizsgálatokat a nyelési diszfunkcióról súlyos ICH betegeknél, a kontroll periódus alatt kapott funkcionális függetlenségre és mortalitásra vonatkozó adatok összehasonlíthatók az irodalomban közölt eredményekkel [24]. Ezért a nyelési funkcióra vonatkozó, 2004-ben és 2005-ben kapott adataink pontosnak tűnnek.

Következtetések

Az orális táplálás korai megkezdése elegendő felkészülés után biztonságosan javíthatja az ICH-betegek klinikai eredményeit a túlélés, a mellkasi fertőzés előfordulása, a kórházi tartózkodás hossza és a nyelési funkció szempontjából. A nyelés általános, minden betegre alkalmazható eredménymérete létfontosságú lehet az étkezési problémák tanulmányozásában és a diszfágia kezelésére vonatkozó, bizonyítékokon alapuló gyakorlatok kialakításában. Az ebben a vizsgálatban alkalmazott technikák biztonságosan és adott esetben elegendő haszonnal használhatók az RCT igazolására. A jövőben további vizsgálatokat és egy multicentrikus RCT-t kell elvégezni a stroke-os betegek orális táplálásának javítása érdekében.

Rövidítések

ICH: intracerebrális vérzés; SLT: beszéd- és nyelvterapeuta; CT: számítógépes tomográfia; GCS: Glasgow Coma skála; mRS: módosított Rankin-skála; GOS: Glasgow kimeneti skála; FOIS: funkcionális orális beviteli skála; RCT: randomizált kontrollált vizsgálat.

Versenyző érdekek

Hideaki Takahata, MD: Nincs

Keisuke Tsutsumi, MD: Nincs

Hiroshi Baba, MD: Nincs

Izumi Nagata, MD: Nincs

Masahiro Yonekura, MD: Nincs

A szerzők hozzájárulása

A HT részt vett a tanulmány kidolgozásában és tervezésében, értékeléseket és eljárásokat végzett és felügyelt a tanulmányon belül, áttekintette és értelmezte az adatokat, és részt vett a kézirat kidolgozásában. KT és HB részt vett a tanulmány kidolgozásában és tervezésében, értékeléseket végzett és felügyelt a tanulmányon belül, valamint felügyelte és részt vett a tervezet kidolgozásában. IN és MY felügyelték, kritikai szempontból áttekintették a tervezetet, és részt vettek a kézirat kidolgozásában. Minden szerző elolvasta és jóváhagyta a végleges kéziratot.

A publikáció előtti történet

A cikk előzetes közzétételi előzményei itt érhetők el:

Köszönetnyilvánítás

A szerzők köszönetet mondanak Tokie Ide asszonynak és Aya Kondoh asszonynak az adatgyűjtés során nyújtott értékes segítségükért, valamint Shiho Fushitaninak az ápolók vezetéséért és képzéséért, valamint a betegek kezeléséért. Ezúton is szeretnénk köszönetet mondani az osztály ápolószemélyzetének, akiknek elkötelezett segítségére volt szükség a tanulmány sikeres befejezéséhez.

Ezt a munkát részben a Japán Dysphagia Rehabilitációs Társaság éves találkozóján mutatták be 2009-ben.

Ezt a tanulmányt kórházunk kutatási támogatásával támogatták a publikációhoz.