Elhízás, súlykezelés és kontroll

A cikk áttekintése 8. kötet 4. kiadás

Asnat Raziel

Ellenőrizze a Captchát

Sajnáljuk a kellemetlenséget: intézkedéseket teszünk annak érdekében, hogy megakadályozzuk a csaló űrlapok beküldését az extrakciók és az oldalfeltérképezők által. Kérjük, írja be a megfelelő Captcha szót az e-mail azonosító megtekintéséhez.

Assia Medical Group, Assuta Medical Center, Izrael

Levelezés: Asnat Raziel, Assia Medical Group, Assuta Medical Center, 20 Habarzel Street, Tel Aviv, 6971028, Izrael, Tel 972-52-4261103

Beérkezett: 2018. június 26 Megjelent: 2018. augusztus 1

Idézet: Raziel A. Köszvény, elhízás és bariatrikus műtét. Adv Obes Súlykezelő ellenőrzés. 2018; 8 (4): 224-229. DOI: 10.15406/aowmc.2018.08.00248

A köszvény egy gyakori ízületi gyulladásos betegség, amelyet a magas húgysavszint a szérumban jellemez. A betegség számos társbetegséggel jár együtt, mint például: magas vérnyomás, 2-es típusú cukorbetegség, iszkémiás szívbetegség, vesebetegség és elhízás, sőt hatással van a halálozásra is. Az ízületi gyulladás egyik formája, amelyet ízületi gyulladás jellemez, amely általában az első metatarsophalangealis ízületben fordul elő.

Megállapították, hogy a hasi zsírosság, elhízás, valamint a metabolikus szindróma összefügg a köszvény kialakulásának fokozott kockázatával. Megállapították, hogy a szérum urátszint csökkenésével járó fogyás csökkenti a köszvény előfordulását. Számos tanulmány kimutatta, hogy a bariatrikus műtétet követő fogyás a szérum húgysavszintjének csökkenését eredményezte. Ennek ellenére egyes tanulmányok kimutatták, hogy közvetlenül a műtéti beavatkozás után szignifikánsan magasabb volt a köszvényes rohamok gyakorisága, amely jelentősen csökkent az első posztoperatív hónap után, legfeljebb 1 évig. Ezért ajánlott preoperatív profilaktikus kezelést alkalmazni azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében köszvény van, és röviddel a műtét után kövessék a szérum húgysavszintjét, hogy megakadályozzák a köszvényes rohamok előfordulásának növekedését.

A köszvény egy gyakori ízületi gyulladásos betegség, amelyet a magas húgysavszint a szérumban jellemez. Megállapították, hogy számos kockázati tényező járul hozzá a betegség kialakulásához. A felhalmozott bizonyítékok rámutattak arra, hogy a köszvény nagymértékben összefügg az elhízással és a metabolikus szindrómával. Sőt, különféle klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy nagy súlycsökkenés esetén a köszvény kialakulásának kockázata, valamint a rohamok gyakorisága csökken a korrelációban a szérum húgysavszintjének csökkenésével.

Ebben az áttekintésben bemutatjuk az összefüggést a magas szérum húgysavszint, a köszvény és az elhízás között. Megbeszélik a súlycsökkenés jótékony hatásait, különös tekintettel a bariatrikus műtétre.

A köszvény egyszerre gyulladásos és anyagcsere-betegség. Jelentős fájdalom, funkcionális károsodás, fokozott munkahiány kíséri a termelékenység csökkenését, az életminőség csökkenését, és gazdasági terhet jelent az egyén és a közösség számára. 1–3 A betegség társbetegségekkel társul, sőt hatással van a halálozásra is. 4

Az akut köszvény az ízületi gyulladás egyik formájaként jelenik meg, amelyet ízületi gyulladás jellemez, amely általában az első metatarsophalangealis ízületben fordul elő, és 24 órán belül eléri a maximális intenzitást. Az inter-tarsal, a boka és a térd ízületeinek bevonása szintén gyakori, míg a kéz, a csukló és az olecranon bursal érintettsége csak azoknál a betegeknél van jelen, akik sok éve szenvednek a betegségtől. 5.

A köszvényt leginkább az első metatarsophalangealis ízület duzzadásának és bőrpírjának klinikai megjelenésével diagnosztizálják. Az Amerikai Reumatológiai Főiskola kritériumai a köszvény diagnózisának legelterjedtebb irányelvei, és a következőket tartalmazzák: Jellegzetes urátkristályok jelenléte az ízületi folyadékban, aszimmetrikus duzzanat az ízületben a radiográfián, monoartikuláris ízületi gyulladás támadása, az ízületi folyadék negatív tenyésztése mikroorganizmusok az ízületi gyulladás rohama alatt, maximális gyulladás kialakulása egy napon belül, hiperurikémia, ízületi bőrpír, többszörös akut ízületi gyulladás, valamint fájdalom vagy bőrpír az első metatarsophalangealis ízületi és subcorticalis cisztákban a röntgenfelvételen végzett erózió nélkül. A betegséget általában hiperurikémia követi, amelyet úgy határoznak meg, hogy a plazma urátszint magasabb, mint 420μmol/l (7,0mg/dl) a férfiaknál és 360μmol/l (6,0mg/dl) a nőknél. 6.

A köszvényt a húgysav tartósan magas szérumszintje okozza, amelyet valószínűleg az inaktív uricase, a húgysav allantoinra bomlásáért felelős enzim vagy a vesekiválasztás károsodása okoz. A húgysavtermelés és a kiválasztás közötti egyensúly meghatározza annak szérumkoncentrációját. Úgy tűnik, hogy a magas húgysavszint hozzájárul a káros nitrogén-oxid termeléshez, az endotheliális diszfunkcióhoz, a megnövekedett érmerevséghez, a renin-angiotenzin-aldoszteron rendszer nem megfelelő aktiválódásához, az oxidatív stressz fokozásához, valamint a rosszul adaptív immun- és gyulladásos válaszokhoz. 7 A hiperurikémia továbbá nem biztos, hogy jóindulatú, és úgy tűnik, hogy a világméretű elhízási járvány, metabolikus szindróma, magas vérnyomás, cukorbetegség, valamint vese- és szív- és érrendszeri betegségek állapotával jár együtt. 8.

A magas szérum húgysavszint eredményeként mononátrium-urát (MSU) kristályok képződnek, amelyek helyi és szisztémás gyulladásos választ váltanak ki, ami a kaszpáz-1, az interleukin -1β és 6, a tumor nekrózis faktor α és a neutrofil kemotaktánsok aktivációját eredményezi. . 5,9 Következésképpen óriási mennyiségű neutrofil van toborozva az ízületbe, fenntartva a gyulladásos választ és károsodást okozva a környező szövetekben. 10.

Fontos azonban megemlíteni, hogy a hiperurikémiás emberek többségének nincs köszvénye. Ennek ellenére a köszvény kockázata növekszik a szérum urátszintjének növekedésével. Ezenkívül a köszvény, a vese- és a szív- és érrendszeri betegségek társbetegségei általában társulnak a tünetek nélküli magas szérum húgysavszinttel. 11.

A köszvény előfordulása világszerte növekszik, valószínűleg a népesség elöregedése, az étrend és az életmód megváltozása, valamint az elhízás növekvő aránya miatt. 12–15 A 65 év alatti populációban a férfiaknál négyszer nagyobb a köszvény előfordulása, mint a nőknél. Ez az arány azonban 3: 1 arányú férfira és 65 év feletti nőre csökken. A köszvény megjelenésének átlagos életkora körülbelül 10 évvel idősebb a nőknél, mint a férfiaknál, valószínűleg az ösztrogén védőhatásának köszönhetően - fokozva a menopauza előtti nőknél a renális tubuláris urátürítést. 16.

A túlsúly és az elhízás, a metabolikus szindróma, a magas vérnyomás, a magas koleszterinszint és a krónikus vesebetegség a köszvény fokozott kockázatával jár. 17 Az elhízást számos prospektív kohorszvizsgálatban találták a hiperurikémia és a köszvény egyik legerősebb rizikófaktoraként. 18–22

További kockázati tényezők a következők: Növekvő életkor; Genetikai tényezők, mint például: SLC22A12 - SLC22A12, amely az 1. urátanion transzportert kódolja, az SLC2A9 - SLC2A9, amely kódolja a 9. típusú glükóz transzportert, és a BCG2, amely az adenozin-trifoszfát-kötő transzportert kódolja. köszvényes betegeknél megtalálható, és megmagyarázhatja bizonyos alanyok hajlamát a hiperurikémia és a köszvény kialakulására; 23 alkoholfogyasztás, különösen sör és likőr; 24 fokozott hús- és tengeri fogyasztás; 25 fruktóz bevitel; 26 vízhajtók alkalmazása; és különféle gyógyszerek, például β-blokkolók és angiotenzin-II receptor antagonisták szedése. 27.

Másrészt az alacsony zsírtartalmú tejtermékek, a kávé, a C-vitamin kiegészítése és a cseresznyefogyasztás bebizonyosodott, hogy potenciálisan védenek a köszvény kialakulása ellen a szérum húgysav savas csökkentésével. Úgy tűnik, hogy a kalciumcsatorna-blokkolók és a lozartán csökkentik a hyperuricemia és a köszvény kialakulásának kockázatát. 27.

A cukorbetegség, a hipertrigliceridémia és a hiperkoleszterinémia a köszvény fellángolásának szignifikánsan megnövekedett kockázatával jár együtt prevaláló köszvényes betegeknél. 28.

A köszvény számos súlyos társbetegséggel jár, például: magas vérnyomás, 2-es típusú cukorbetegség, iszkémiás szívbetegség, vesebetegség és elhízás. 29 A társbetegségek magas gyakorisága miatt korai halálhoz is társul. 30 Valójában a köszvényes betegeknél fokozott a halálozás kockázata vesedialízissel és kardiovaszkuláris betegségekkel. 31–34 Egy hat közelmúltbeli metaanalíziséből kiderült, hogy a 3. vagy annál magasabb stádiumú krónikus vesebetegségek előfordulását köszvényben 24% -ra becsülték. 35 A köszvényről kiderült, hogy a szívkoszorúér-betegség, a szívelégtelenség, a pitvarfibrilláció, az aorta-szűkület, az ischaemiás stroke és a perifériás érrendszeri megbetegedések magas kockázatával jár. 36 Ezenkívül az e társbetegségeket célzó gyógyszerekről kiderült, hogy a köszvény fokozott kockázatával járnak. 37 Emellett összefüggéseket jelentettek a húgysav megnövekedett szérumszintje és az agy működési zavarai, a memóriával kapcsolatos feladatok alacsony teljesítménye, valamint az életkorral összefüggő betegségek és a Parkinson-kór között. 38

A metabolikus szindróma prevalenciája köszvényes betegeknél 62,8%, míg a nem köszvényes betegeknél 25,4%. A harmadik Országos Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálat (NHANES) szerint a hasi elhízás prevalenciája köszvényes betegeknél 62,9%, míg nem köszvényes betegeknél 35,3%. 39

A társbetegségek ellenjavallatot jelenthetnek a köszvényes betegség akut fellángolásainak kezelésében alkalmazott gyógyszerek esetében is. Például veseelégtelenségben szenvedő betegeknél kolchicint és nem szteroid gyulladáscsökkentőket nem szabad alkalmazni. 40

Az Amerikai Orvostudományi Főiskola kidolgozta a köszvény kezelésére vonatkozó klinikai ajánlásokat tartalmazó irányelveket. Az ajánlások a különféle randomizált, kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintésén alapulnak; szisztematikus felülvizsgálatok; és 2010 januárja és 2016 márciusa között közzétett nagy megfigyelési tanulmányok.

A köszvényes betegek kezelésének célja a húgysav csökkentése a szérumban annak érdekében, hogy az MSU kristályai feloldódhassanak, és megakadályozzák további MSU keletkezését az ízületekben, valamint enyhítsék a gyulladás tüneteit. Az Európai Rheumatizmus elleni Liga (EULAR) szerint a nem szteroid gyulladáscsökkentőket (NSAID) vagy a kolchicint első vonalbeli szereknek tekintik az akut köszvényes rohamok kezelésében, és a lehető leghamarabb el kell kezdeniük. Orális vagy intraartikuláris kortikoszteroidok ajánlottak azoknak, akik nem tolerálják a fenti gyógyszereket, vagy akiknek ellenjavallataik vannak. A kolchicin, az NSAID-ok és a kortikoszteroidok ellen gyakori rohamokkal és ellenjavallatokkal járó betegeknél mérlegelni kell az interleukin-1 blokkolókat. 42

Az allopurinolt, amelyet a magas húgysavszint csökkentésére használnak, akut roham során kell elkezdeni (50–100 mg/nap vagy annál kevesebb súlyos vesekárosodás esetén), és a megfelelő szérum húgysavszintig kell tartani, amelyet kéthetente-hetente ellenőrizni kell., fenntartják. Az American College of Physicians szerint azonban a hosszú távú urátcsökkentő terápia nem ajánlott első köszvényes roham után vagy ritkán előforduló betegeknél. Ha az allopurinollal a szérum húgysavszintje nem érhető el, akkor fontolóra kell venni a febuxosztátot, az urikozurikus gyógyszert vagy a xantin-oxidáz inhibitor és az uricosurikus gyógyszer kombinációját. A refrakter köszvényben szenvedő betegeknél a pegloticase ajánlott. Úgy tűnik, hogy a súlykontroll csökkenti a szérum húgysavszintjét, így a diéta szerepe nagyon fontos szerepet játszik a köszvény kezelésében. 44 A brit Reumatológiai Társaság a köszvény kezelésére vonatkozó irányelve szerint 2017-től ösztönözni kell a jól kiegyensúlyozott zsír- és cukorszegény étrendet, valamint a magas zöldség- és rosttartalmú étrendet; kerülni kell az alkoholos italok és a magas purintartalmú ételek túlzott bevitelét; szójabab, növényi fehérjeforrások és cseresznye felvétele az étrendbe ajánlott. 45

A túlsúly és az elhízás endémiássá válik, és inzulinrezisztenciával, 2-es típusú cukorbetegséggel, diszlipidémiával, magas vérnyomással, kolelithiasissal, különféle rosszindulatú daganatokkal, alkoholmentes steatohepatitis, gyomor-nyelőcső reflux, obstruktív alvási apnoe, degeneratív ízületi betegségek, hátfájás, policisztás petefészek társulnak. szindróma, valamint a várható élettartam figyelemre méltó csökkenése. 46

Megállapították, hogy a hasi zsírosság, elhízás, valamint a súlygyarapodás összefüggésben van a köszvény kialakulásának fokozott kockázatával. 20,47,48 A 27,5 kg/m 2 feletti testtömeg-indexű (BMI) férfiak 16-szor nagyobb valószínűséggel jelentettek köszvényes rohamokat, mint a BMI 2-vel rendelkező férfiak. 49

Érdekes módon a visszatérő köszvényes rohamok kockázata és az elhízással való összefüggése ellentmondásos volt. Zhang és mtsai., 50. számolt be arról, hogy nincs összefüggés a BMI és a köszvény visszatérő rohama között. 50 Cea Soriano és mtsai., 51 összehasonlítva az újonnan diagnosztizált köszvényes betegek nagy brit adatbázisát, összehangolt kontrollokkal, és szignifikánsan csökkent összefüggést fedeztek fel az elhízás és a visszatérő köszvényes rohamok között, mint az elhízás és a köszvény kialakulásának kockázata között. Ezzel szemben Nguyen kimutatta, hogy a BMI csökkenése csökkentette a köszvény visszatérő rohamainak kockázatát, míg a BMI növekedése növelte a köszvény visszatérő támadásainak kockázatát, ami arra utal, hogy ez jobb eszköz lehet az elhízás és a köszvényes rohamok megismétlődése. 52

Számos tanulmány kimutatta, hogy az alacsony kalóriatartalmú étrend esetén a súlycsökkenés az elhízott embereknél a szérum húgysavszintjének csökkenéséhez vezet. 53 A szérum urátszint csökkenésével járó súlycsökkenésről kiderült, hogy a köszvény előfordulása is alacsonyabb. 25 Nielsen és mtsai., 41, szisztematikus vizsgálatot végeztek, és megállapították, hogy a 7 kg-nál nagyobb súlycsökkenés jótékony hatást gyakorolt a szérum húgysavra középtávú/hosszú távú nyomon követés során, és hogy a 3,5 kg-os súlycsökkenés jótékony hatással van a köszvényes rohamokra a középtávú/hosszú távú nyomon követés során. 54 Ezért az Amerikai Reumatológiai Főiskola és az Európai Liga a Reuma ellen ajánlja a fogyást a köszvény kezelésére elhízott személyeknél. 41

A bariatrikus műtét jelenleg a legeredményesebb beavatkozás a fogyás és a hosszú távú testsúly fenntartása érdekében. Ezt számos randomizált, kontrollált vizsgálat és kohorszvizsgálat következetesen bizonyította. 55,56 A bariatrikus műtét biztonságos és hatékony eszköz a jelentős fogyás elérésére. A bariatrikus műtét igénybevételének kritériumai a következőket tartalmazzák: BMI ≥40 kg/m 2 vagy 35 és 39,9 kg/m 2 közötti BMI, társbetegséggel és korábbi sikertelen fogyókúrával. 57 A bariatrikus sebészeti eljárások aránya meredeken növekszik. A műtéti eljárás általában 20–40 kg súlycsökkenést és 10–15 kg/m 2 BMI csökkenést eredményez. 58 A fogyás maximális lehet 1-2 év után, és a súly lassan növekszik, amíg a 8–10. Év nem stabilizálódik. 59

A súlycsökkentő műtétek gyakori típusai: laparoszkópos Roux-en-Y gyomor bypass, laparoszkópos hüvely gastrectomia, laparoscopic one anastomosis gyomor bypass, laparoszkópos állítható gyomorszalag és laparoscopos biliopancreaticus eltérítés duodenális kapcsolóval vagy anélkül.

Az elhízott betegek körében gyakoriak a műtét utáni szövődmények és mellékhatások. A vénás tromboembólia és az anasztomotikus szivárgás a legfélelmetesebb szövődmények. A dömping-szindróma a betegek körülbelül felénél fordul elő a gyomor megkerülése után az első hónapban. Táplálkozási hiányosságok kialakulhatnak (többnyire a B12-vitamin és a vas hiánya), és megfigyelhető az epekövek előfordulásának növekedése. 60

Az évek során nyilvánvaló volt, hogy a bariatrikus műtét helyreállította az inzulinérzékenységet és javította a 2-es típusú cukorbetegséget, a lipidprofilt és a vérnyomáskontrollt, az obstruktív alvási apnoét és az életminőséget. Ráadásul retrospektív kohorszos vizsgálatok kimutatták, hogy a bariatrikus műtét a mortalitás csökkenéséhez vezet. 60,61

A legtöbb vizsgálatban a szérum húgysavszintje jó előre jelezte a szív- és érrendszeri betegségek okozta mortalitást egészséges, középkorú férfiaknál. 62 Más tanulmányok szerint a szérum húgysav erős és független kockázati tényező a cukorbetegség szempontjából. 63

Számos tanulmány kimutatta, hogy a bariatrikus műtétet követő súlycsökkenés az elhízással és metabolikus szindrómával küzdő embereknél csökkentette a szérum húgysavszintjét. 64 Úgy tűnik, hogy a súlycsökkenés az uráttermelés jelentős csökkenését, valamint az urát vese clearance-ének növekedését idézte elő. 65

Továbbá kiderült, hogy a bariatrikus műtétet követő súlycsökkenés a mononátrium-urát (MSU) kristályokra gyakorolt gyulladásos válaszok csökkenésével jár, ideértve az interleukin-1β, 6 és 8 interleukin-termelésének jelentős csökkenését és a perifériás vér mononukleáris sejtjeiből származó TNFα-szekréció csökkenését. 64,66 Ez a válasz hozzájárulhat a köszvény fellángolásának kockázatának csökkentéséhez. Valójában a bariatrikus műtét után a köszvényes rohamok gyakoriságának jelentős csökkenését figyelték meg számos tanulmányban. 67–69 Érdekes módon néhány tanulmány adatai azt mutatták, hogy a kontrollálatlan köszvényes betegek súlyvesztése a köszvényes rohamok gyakoriságának jelentős elnyomását eredményezte, függetlenül a szérum húgysavszintjének meglehetősen kicsi csökkenésétől. Ezért feltételezhető, hogy a fogyás az MSU kristályokra adott gyulladásos válaszok szabályozásán keresztül befolyásolja a betegség kitörését.

Sőt, bebizonyosodott, hogy a köszvényre ajánlott alacsony purintartalmú étrend elfogadása csökkentette a köszvényes betegek bariteri műtét utáni köszvényrohamok kockázatát. Schiavo és munkatársai, 69 tanulmányozták a posztoperatív alacsony purin diéta hatását a köszvényes rohamok gyakoriságára (n = 24), összehasonlítva a normál-purin diétával (n = 16) 40 betegnél, akiknél a köszvényes gasztrektómia előtt diagnosztizálták a köszvényt. eljárás. A műtét után egy évvel mindkét csoportban szignifikáns csökkenést figyeltek meg a szérum húgysavszintjében, és szignifikáns csökkenést figyeltek meg az alacsony purintartalmú étrendet követő betegeknél, a normál purintartalmú étrenddel összehasonlítva (p 69. közvetett hatás a krónikus betegségek halálozásának csökkenésére, a köszvényes megbetegedésekre gyakorolt hatás mellett.

Az 1. táblázat azokat a tanulmányokat mutatja be, amelyek során az elhízott köszvényes betegek különböző típusú bariatrikus műtétei befolyásolták a szérum húgysavszintjét, valamint a köszvényes rohamok gyakoriságát.

Szerző, publikáció, évszám