Láb iszkémia

Kapcsolódó kifejezések:

Légszomj
Revaszkularizáció
Arteriosclerosis Obliterans
Lézió
Ischaemia
Amputálás

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

Etiológia és természettudomány

Akut láb iszkémia

Az akut láb ischaemia előfordulása évente 14 000/100 000 lakosra esik, ami az átlagos vaszkuláris egység műtéteinek 12% -át teszi ki.

Az akut artériás trombózis az akut láb ischaemia több epizódját okozza, mint az akut embóliákat.

Az endovaszkuláris terápia növekvő alkalmazásával az iatrogenezis az akut láb ischaemia növekvő oka.

Az artériás anatómia dokumentálása érdekében az angiográfiát duplex képalkotás váltja fel, de a végtagok életképességének értékelése és a beavatkozás sürgősségének mérése továbbra is klinikai jellegű.

Az akut artériás trombózis nagyobb a végtagvesztés kockázatát; az akut artériás embólia nagyobb halálozási kockázattal jár.

Az akut láb iszkémiában szenvedő betegek várható élettartama sok rákhoz hasonló: csak 17–44% él még 5 évesen.

Az akut ischaemia miatt történő beavatkozás hiányában a betegek kétharmada azonnal amputálódik. A trombózis (versus embolia), a teljes ischaemia idő, az előrehaladott életkor és a posztoperatív antikoaguláció elhagyása az amputáció nagyobb esélyét jelzi előre.

A hasi aorta aneurysmáinak sebészeti kezelése

Distalis embolizáció

Az alsó végtagi iszkémia az AAA helyreállítása után jelentkezhet, általában aneurysma törmelék embolizációjából, amely az aneurysma mobilizációja vagy az aortoiliacalis befogás során következik be. Az ilyen embóliák általában kicsiek (mikroembóliának hívják őket) és nem alkalmasak műtéti eltávolításra, és a sötét bőr vagy „kék lábujjak” átmeneti foltos területeit eredményezik (lásd még a 47. fejezetet). Ez tartós fájdalmat vagy bőrvesztést eredményezhet, amely időnként amputációt tesz szükségessé. A menedzsment nagyrészt várakozó. Esetenként nagyobb embóliák vagy disztális intim flapok, különösen a megbetegedett iliac artériákban, operatív beavatkozást igényelhetnek. Emiatt az AAA helyreállítás után a lábakat intraoperatív módon gondosan meg kell vizsgálni az ischaemia szempontjából, miközben a bemetszés még mindig nyitva van, és szükség esetén artériás hozzáférés érhető el.

A véralvadást, a fibrinolízist és a vérzéscsillapítást befolyásoló gyógyszerek

Tenecteplase

Hematológiai

Az akut alsó végtagi iszkémiát 0,125 vagy 0,25 mg/óra tenekteplázzal kezelték 20–27 órán keresztül 37 végtagban 43 végtagon (74 c). Az öt végtagban előforduló tenekteplázzal összefüggő szövődmények a fibrinogén-koncentráció százalékos csökkenésével, a kezdeti bolus dózissal és az abciximab beadásával függtek össze. A kezdeti 1,5 mg vagy annál kisebb bolus dózis kevesebb komplikációval járt együtt, mint 3-5 mg. Három fő vérzési szövődmény volt, és intracranialis vérzés nem fordult elő. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a tenektepláz kezdeti bolus adagját 1,5 mg-ra kell korlátozni.

Gyermek artériás betegségek

James C. Stanley, Jonathan L. Eliason, Gyermeksebészet (hetedik kiadás), 2012

Krónikus alsó végtagi artériás elzáródások

A gyermekek krónikus alsó végtagi iszkémiája növekedési retardációhoz és későbbi végtaghossz-eltérésekhez vezethet. 63, 72 Az artériás katéterezéssel kapcsolatos trombózisok okozzák a késleltetett alsó végtagi ischaemia leggyakoribb okát. 63 Ebben a tekintetben a combcsont katéterezését követően a végtagok hosszának 8% -os eltéréseiről számoltak be. 73.

A gyermekek krónikus ischaemiáját gyakran kezdetben nem ismerik fel, mivel a gyermek képes kiterjedt biztosítékokat kifejleszteni, az érintett végtagban tapintható impulzusok hasonlóak a nem érintett ellentétes végtagokhoz. Így a diagnózist gyakran csak akkor mérlegelik, ha a végtagok hosszában eltérés alakul ki járási rendellenességekkel vagy a gyermek testmozgással kapcsolatos tünetekre panaszkodik.

Az egyszerű Doppler-boka-brachialis indexek (ABI) a végtagok iszkémiájára utalhatnak. Az észlelés azonban csak akkor nyilvánvaló, ha a futópad gyakorlása után az ABI jelentős csökkenése következik be. A hagyományos arteriográfiai vizsgálatok fogják a legjobban meghatározni az okklúzió gyanúját ezeknél a gyermekeknél. Az intravénás digitális kivonási arteriográfia, újabb számítógépes képalkotással, hasznosnak bizonyult ezen elváltozások meghatározásában, miközben elkerülte az érrendszer további szövődményeit. Mind az MRA, mind a CTA a leggyakrabban használt képalkotó technikákként fejlődik, de az MRA nem biztos, hogy részleteket ad az érről, és óvatosság szükséges a túlzott sugárterheléssel kapcsolatban, ha soros CTA vizsgálatokra van szükség.

Érdekes, hogy egy vizsgálatban azon betegek 93% -ánál, akiknek akut iszkémiáját műtét nélkül sikerült kezelni, ABI-értéke normalizálódott, miután egyedül heparin antikoagulációval kezelték őket. 74 A normális pihenő ABI elzárt iliacus vagy femorális artéria jelenlétében tehát nem feltétlenül szünteti meg a későbbi növekedési problémák kockázatát. Javasoljuk, hogy az artéria rekonstrukciója véna vagy szintetikus graft alkalmazásával megfelelő legyen az elzáródott iliofemorális vagy femorális artériákban, még mielőtt a gyermek gyors növekedési fázisba lépne. A serdülőkor előtti revaszkularizáció, amikor a hosszú csontnövekedés a legaktívabb, fontos a végtag hossza közötti eltérések csökkentése érdekében. A múltban általánosan elfogadott volt, hogy a késői művelet nem fordítja meg a végtagok hosszúságának eltérését, de ez nem mindig bizonyult így.

A szöveti ischaemia vérpótló képessége

Bengt Fagrell, PhD, vérpótlókban, 2006

Általános menedzsment

A legtöbb CCLI-ben szenvedő beteg más kísérő betegségben szenved, különösen a szív- és érrendszeri és a veserendszerben. A dohányzók magas aránya miatt gyakran előfordulnak tüdőbetegségek, például krónikus hörghurut és hörgőkarcinóma. Ezért feltétlenül tájékoztatni kell a betegeket a dohányzás abbahagyásának szükségességéről. Számos tanulmány kimutatta, hogy az iszkémiás területek makro- és mikrocirkulációja egyaránt javulhat a dohányzás abbahagyásával. Ennek oka, hogy a vér reológiai tulajdonságai, a vörösvértestek oxigénszállítása és a vér viszkozitása javul, ami fokozott táplálkozási bőrkeringést eredményez (Jonasson és Bergström, 1987).

Orvosi műhiba: érsebészet

Akut végtag ischaemia és trauma

Az akut láb iszkémiával kapcsolatos leggyakoribb állítás ismét a téves diagnózis, beleértve az isiász, köszvény és izomsérülés. Az „aranyszabályok”, amelyekhez ragaszkodom ahhoz, hogy minden orvostanhallgató emlékezzen, a következők:

Mindig dokumentálja a fájdalmas, bénult vagy sérült láb impulzusait.

Mindig győződjön meg arról, hogy az Ön által tapasztalt pulzus a betegé, és nem öné.

A végtag traumája egy másik aknamező a pulzusok dokumentálásának vagy monitorozásának elmulasztása miatt, különösen a térd elmozdulása után. A szerző tapasztalata szerint minden elmozdult térdű betegnél duplex ultrahang vizsgálatot kell végezni, hogy kizárják a poplitealis artéria intim szakadását, még akkor is, ha a redukció után tapintható a lábimpulzus.

Az ortopédiai műtét utáni jatrogén trauma a problémák gyakori oka, a leggyakoribb tettes a teljes térdprotézis. A katasztrófa elkerülésének kulcsa az ortopéd sebészek oktatása a pulzusok dokumentálására a műtét előtt és után, valamint a képalkotás vagy érrendszeri vélemény kérésének alacsony küszöbértéke. Számukra az aranyszabályok a következők:

Mindig dokumentálja az impulzusokat a láb megműtése előtt és után.

Ne használjon kézi Dopplert, hacsak nem tanulták meg a használatát.

Az akut végtagi ischaemia kezelése

Jonathan D. Beard FRCS, ChM, Med, Jonothan J. Earnshaw DM, FRCS, in Comprehensive Vascular and Endovascular Surgery (Second Edition), 2009

Az akut láb ischaemia gyakorlati kezelése továbbra is kihívást jelent, mivel az érsebészet egyik legösszetettebb döntési útját foglalja magában.

A kezelésnek az iszkémia súlyosságán kell alapulnia, nem pedig a kiváltó oknál.

A sikeres eredmény egy tapasztalt érrendszeri radiológus és egy érsebész (vagy egy elkötelezett érrendszeri szakember) közötti együttműködésen múlik, akik hozzáférhetnek és képesek használni a szükséges terápiás technikák teljes skáláját.

A veszélyeztetett végtaggal rendelkező beteget, aki megfelelő vaszkuláris személyzet vagy képalkotó képesség nélkül érkezik kórházba, haladéktalanul át kell vinni a legközelebbi érközpontba.

A katéter angiográfiát, a komputertomográfiás angiográfiát, a mágneses rezonancia angiográfiát vagy a duplex ultrahang képalkotást minden veszélyeztetett végtaggal rendelkező betegnél el kell végezni, de a 6 órán belüli kezelés célját nem szabad veszélyeztetni.

Ha katéter-angiogramot végeznek, a katétert addig nem szabad eltávolítani, amíg nem döntöttek a kezelési útvonalról (perkután vagy sebészeti).

A hagyományos ballonos katéteres embolektómia szerepe csökken a szívembólia csökkenő előfordulása, a perifériás artériás megbetegedések növekvő előfordulása és az új endovaszkuláris technikák elterjedése miatt.

Számos nagy kísérlet ellenére az egyes kezelési módok pontos szerepe továbbra sem tisztázott.

Alsó végtagi artériás rekonstrukció a cukorbetegségben szenvedő betegeknél: a kezelés alapelvei

Endovaszkuláris terápia

Ebben a kontextusban javasoltak endoluminális terápiákat kritikus végtagi iszkémiában szenvedő cukorbetegek számára. Korábban ez a kezelés főként a csípő artériák angioplasztikájára és stentelésére korlátozódott az artériás beáramlás javítása érdekében, a disztálisabb bypass előkészítése céljából. A kis átmérőjű léggömbök, stentek és kormányozható vezetődrótok kifejlesztése lehetővé tette a sípcsont és a pedál angioplasztikáját, nagy valószínűséggel a korai technikai siker érdekében. Számos szerző kiemelkedően jó azonnali és rövid távú eredményekről számolt be, bár a legtöbben heterogén betegpopulációról számolnak be, csak kevés cukorbeteg pácienssel. A legjobban közölt sorozatban a technikai sikert 90% -ban érték el, végtagmentés 1 év alatt 80% és 90% között. A technikai siker valószínűsége az okklúziós elváltozások mértékétől függ. 105 tibialis angioplasztika saját publikálatlan eredményeiben a technikai siker 100% -os volt a rövid, fokális szűkületeknél, de hosszú elzáródások esetén 75% -ra csökkent. Az átjárhatósági ráta 1 év alatt csak 40% volt, de a végtagok megmentési aránya 75% volt.

Csak egy randomizált, multicentrikus, prospektív vizsgálatban hasonlították össze az angioplasztikát a kritikus végtagi ischaemia megkerülésével. 2 éves követéskor a mortalitás, a végtagok megmentése és a túlélési arány azonos volt. Bár az elkerülés költségei magasabbak voltak, az angioplasztika csoport gyakrabban igényelte az újrabehelyezést. Meglepő módon a funkcionális eredmények és az életminőségi mutatók mindkét csoportban azonosak voltak. A 2 éven túl élő betegek utólagos elemzésében a végtagok megmentése és a túlélési arány magasabb volt azoknál a betegeknél, akiket megkerültek. Hiányosságai ellenére a BASIL tanulmány igazolja a tibialis angioplasztika alkalmazását a végtagok kritikus iszkémiájában, különösen azoknál a betegeknél, akiknél a műtét vagy az érzéstelenítés erős ellenjavallatokkal rendelkezik, és várható életkoruk kevesebb, mint 2 év. 82 Egészségesebb betegek számára, akiknek vénás csatornájuk van, az elsődleges bypass továbbra is a legjobb megoldás, kevesebb beavatkozási igény, valamint a végtagok jobb hosszú távú megmentése és túlélése miatt.