Mennyire hatékonyak a dietetikusok a súlykezelésben? Véletlenszerű, kontrollált vizsgálatok szisztematikus áttekintése és metaanalízise

Absztrakt

1. Bemutatkozás

Az elhízást a járvány arányának problémájaként ismerik el. Az elmúlt három évtized közegészségügyi erőfeszítései nemcsak megfordították a népesség súlygyarapodását, de még a növekedés ütemét sem sikerült lelassítani [1]. A legtöbb nyugati országban a felnőtt lakosság több mint felének testtömeg-indexe (BMI) meghaladja az egészséges súlytartományt, ami stresszt jelent az egészségügyi ellátórendszerekre az elhízással kapcsolatos állapotok, például a 2-es típusú cukorbetegség előfordulásának egyidejű növekedése miatt. Mellitus (T2DM) [2]. Tekintettel arra, hogy a megelőzésben részesülő felnőtt lakosság aránya ma már kisebbség, az intervenciós erőfeszítéseket a többségre kell irányítani, amely a nyugati országokban a már túlsúlyosak vagy elhízottak kezelését jelenti.

Az étrend változására összpontosító klinikai tanácsadás az egyik legfontosabb stratégia, amelyet a felnőttkori elhízás kezelésében azonosítottak [3]. A dietetikusok egészségügyi szakemberek, akik speciális képzettséggel rendelkeznek a testsúly kezelésében, és elismerten kulcsfontosságú szakmai csoportnak nyújtják ezt a kezelést [4]. A testtömeg-szabályozás érdekében az egyénre szabott diétás ellátást nagyrészt a járóbeteg-ellátás vagy az alapellátás nyújtja, mivel ez általában az ebben a helyzetben kezelt krónikus betegségek esetén fordul elő. A dietetikusok szabványosított megközelítést alkalmaznak az egyénre szabott ügyfelek kezelésében a dietetikus konzultáció révén, amely követi a táplálkozás értékelésének, a táplálkozás diagnózisának, a táplálkozási beavatkozásnak, valamint a táplálkozás monitorozásának és értékelésének strukturált táplálkozási gondozási folyamatát [5].

Ezek, valamint más nemzeti és nemzetközi hatóságok, mint például az Egészségügyi Világszervezet, megvizsgálták a felnőttek túlsúlyos és elhízás elleni hatékony beavatkozásaival kapcsolatos bizonyítékokat, és kitűzték a kívánt beavatkozási célokat. Tekintettel az elhízás kezelésére vonatkozó szisztematikus áttekintések és bizonyítékokon alapuló iránymutatások viszonylagos bőségére, beleértve a dietetikus szövetségek által közzétetteket is, meglepő és némileg aggasztó, hogy a dietetikusok által az elhízás kezelésében tett különös hozzájárulás továbbra sem ismert. Míg a közelmúltban publikáltak véleményeket a dietetikusok hatékonyságáról a T2DM kezelésében és megelőzésében [11,12], addig az elhízás kezelésében a dietetikusok hatékonyságára vonatkozó adatokat korábban nem szintetizálták. Nemrégiben készült szisztematikus áttekintésünk összegyűjtötte és minőségileg szintetizálta a dietetikai konzultációkról publikált összes cikket a betegek különféle eredményei, beleértve a testsúly-szabályozást is [13]. Jelen cikk célja az volt, hogy releváns tanulmányok metaanalízisével számszerűsítse a felnőttek számára a súlykontroll érdekében személyre szabott táplálkozási ellátást nyújtó dietetikusokat.

2. Anyagok és módszerek

2.1. Szisztematikus áttekintés

A dietetikus konzultáció eredményességének kérdésének kezelésére a szisztematikus felülvizsgálat részletes módszereit az elsődleges egészségi állapotban a betegek összes típusára vonatkozóan másutt publikálták [13], a releváns részleteket itt foglalva össze. Az áttekintés egy randomizált, kontrollált vizsgálat (RCT) tervezésű tanulmányokra összpontosított, hogy a legmagasabb szintű bizonyítékot szintetizálja. Az alkalmassági kritériumoknak megfelelő tanulmányok közül csak a súlykontroll (súlycsökkenés vagy súlygyarapodás megelőzése) beavatkozásokra irányított tanulmányok kerültek be a jelenlegi áttekintésbe. A vizsgálatoknak tartalmazniuk kellett a súlykontrollt, mint meghatározott tanulmányi célt, és/vagy meg kell határozni azt mint elsődleges eredménymérőt és/vagy a fogyás vagy a súlygyarapodás megelőzésére vonatkozó információkat a beavatkozási tanács részeként. Kizárták azokat a vizsgálatokat, amelyek antropometriai adatokat gyűjtöttek, de a dietetikusok által nyújtott táplálkozási ellátásban nem fókuszáltak a súlykontrollra. A metaanalízis tovább korlátozódott azokra a vizsgálatokra, amelyek az adatokat a metaanalízissel kompatibilis formában jelentették be.

A felülvizsgálat felvételi kritériumait az 1. táblázat tartalmazza [13]. A cikkeket kizártuk, ha nem kizárólag a dietetikusok által nyújtott beavatkozások eredményeiről számoltak be (például ha egy multidiszciplináris csoport végezte), vagy ha a beavatkozásokat csoportos formában vagy kórházban hajtották végre, nem pedig elsődleges egészségügyi környezetben. Ha több aktív beavatkozási kar került bele, csak a dietetikus konzultációs kar adatait vonták ki.

Asztal 1

Tanulmányi kiválasztási kritériumok a dietetikusok súlykontrollban való hatékonyságának szisztematikus felülvizsgálatához.

Népesség: Felnőtt betegek, akik egyéni dietetikus konzultációban részesültek egy egészségügyi alapellátásban

Közbelépés: Egyedi táplálkozási gondozás a testsúly csökkentése érdekében, amelyet dietetikus biztosít az alapellátásban

Összehasonlító: Nincs beavatkozás (beleértve az előzetes beavatkozást is); szokásos ellátás (ahol a betegek más egészségügyi szakembertől vagy egészségügyi programtól kaptak szokásos ellátást); és minimális gondozás (táplálkozással kapcsolatos nyomtatott anyagok vagy egyszeri általános táplálkozási szeminárium)

Eredmény: Bármely antropometriai mérés változása: súly (beleértve a terhességi súlygyarapodást), testtömeg-index, bőrráncok, derék kerülete, derék-csípő arány

Dizájnt tanulni: Véletlenszerű, kontrollált vizsgálatok (RCT) és RCT szisztematikus áttekintése

A szakirodalom keresése a ProQuest Family Health, a Scopus, a PubMed Central, a MEDLINE ®, a CINAHL és a Cochrane adatbázisokban történt, 2016 októberéig megjelent folyóiratcikkeken történt. A kulcsszavakat a Boolean operátorok „AND” és „OR” segítségével kombinálták a következő három keresési kategória létrehozására: „beteg VAGY kliens VAGY ügyfélközpontú VAGY résztvevő VAGY felnőtt” ÉS „dietetikus VAGY dietetikus” ÉS „konzultál * VAGY beutaló VAGY gyakorlat VAGY tanácsadás VAGY interjú VAGY tanácsadás VAGY járóbeteg VAGY klinika ”. A korlátok magukban foglalták az embereket, a felnőtteket és az angol nyelvet. A keresésnek dátumkorlátozása nem volt, tekintettel arra, hogy az irodalom összességét korábban nem szintetizálták. Az eredeti keresést 2016 októberében, a frissített keresést pedig 2018 októberében hajtották végre. Minden kivonatot két példányban átvilágítottak. A szisztematikus felülvizsgálatok referencia listáit, amelyek maguk sem feleltek meg az alkalmassági kritériumoknak, a megfelelő cikkekre keresték.

2.2. Meta-elemzések

3. Eredmények

3.1. A mellékelt tanulmányok jellemzői

Az irodalmi keresés és az eredmények szűrésének folyamatábrája az egyes diétás konzultációk hatékonyságának szisztematikus áttekintése érdekében a testsúly kezelésében.

2. táblázat

Az antropometriát értékelő randomizált, kontrollált vizsgálatok (RCT) részletei: az intézkedések és az eredmények.

* BMI-t jelentenek ott, ahol meg van adva; kiindulási BMI jelentés hiányában helyette a súly szerepel. A # az eredmények oszlopban jelentett ITT-értékeket jelzi. a statisztikailag szignifikáns különbség jelenléte a csoport átlagos eredményében az intervenció v kontroll szempontjából. b statisztikai szempontból szignifikáns különbség a kiindulási értékhez képest mindkét csoportban, de nincs szignifikáns különbség a két feltétel között. c Mediánként és IQR-ként vagy tartományként jelentett adatok. d A hibát a szerzők nem jelentették. A táblázatban használt rövidítések: BMI = testtömeg-index; BP = vérnyomás; CON = kontroll; DASH = Diétás megközelítések a hipertónia leállításához; DBP = diasztolés vérnyomás; FPG = éhomi plazma glükóz; F = nő; GWG = terhességi súlygyarapodás; HbA1c = glikolizált hemoglobin; Hx = Előzmények; INT = beavatkozás; ITT = kezelni szándék; LDL-C = alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterin; LOCF = Utolsó megfigyelés továbbítva; perc = perc; N/A = nincs elemezve; N/M = nem mért; N/S = nincs megadva; NCEP = Nemzeti Koleszterin Oktatási Program; NW = normál súly; OGTT = orális glükóz tolerancia teszt; OW = túlsúly; PASI = Psoriasis Area Severity Index; RMR = nyugalmi anyagcsere; SBP = szisztolés vérnyomás; T2DM = 2. típusú cukorbetegség; w = hét; WC = derék kerülete; Wt = Súly; y = év.

A legrégebbi tanulmány 1978-ban jelent meg [30], a legutóbbi pedig 2018-ban jelent meg [25], a tanulmányok többségét 2000 óta publikálták. A tanulmányok közül négyet az USA-ban végeztek [20,23,28, 29], kettő Ausztráliában [19,27], kettő Kínában [24,25], a fennmaradó rész pedig Dániában [31], Olaszországban [21], Japánban [26], Skóciában [30], Tajvanon [32] és egy tárgyalás multinacionális volt (kilenc ország) [22]. Míg a felvételi kritériumok meghatározták, hogy az összes résztvevő felnőtt volt, a legtöbb tanulmány arról számolt be, hogy széles korosztályból toboroztak, a legkisebb életkortartomány egy tanulmányon belül 26 év volt [31]. Két tanulmány [19,22] csak azt határozta meg, hogy a résztvevők> 18 évesek voltak, és egy [30] nem határozta meg az életkort.

3.2. A mellékelt tanulmányok eredményei

Hat tanulmány felsorolta a beavatkozás pozitív hatását a testsúlyra és/vagy a BMI-re [19,20,21,23,25,30,31]. A másik nyolc vizsgálat közül négy esetében [19,22,24,27], bár nem volt különbség a csoportok közötti különbség között, a dietetikus beavatkozása ugyanolyan hatékony volt a jelentős súly- vagy BMI-veszteség elérésében, mint a szokásos gondozás vagy rövid tanácsadás [22,24] ill. írásos tájékoztatás [19,27]. A négy további vizsgálat [26,28,29,32] nem talált szignifikáns változást a testsúlyban vagy a BMI-ben a dietetikus beavatkozások eredményeként.

Három tanulmány [19,20,31] tartalmazott követési adatokat hónapokkal a beavatkozás végpontja után (az adatokat nem mutatjuk be a táblázatban). Delahanty és munkatársai [20] azt találták, hogy a hat hónapon belül megfigyelt beavatkozási hatás nem volt fenntartva 12 hónapra, és Ash és munkatársai által a vizsgálatban megfigyelt 2,6 kg-os súlyvesztés 12 hónap alatt 1,8 kg-os fogyásra csökkent. összehasonlítva a kontrollcsoport 0,5 kg-os súlygyarapodásával [19]. Ezzel szemben Wolff és munkatársai azt találták, hogy a 36. terhességi héten megfigyelt intervenciós hatás a szülés után 4 hétig fennmaradt, 6,9 kg különbséggel (az intervenciós csoport súlya 4,5 kg-mal kevesebb volt, mint a fogantatáskor, míg a kontroll csoport súlya 2,4 kg-mal többet, mint a fogantatáskor) [31].

3.3. Meta-elemzés

Erdei ábrák, amelyek bemutatják az egyes dietetikai tanácsadások összehasonlítását a minimális vagy szokásos ellátással az alapszinttől az intervenció végéig (a) fogyás (kg) és (b) BMI (kg/m 2).

A súlycsökkenés érzékenységi elemzése az utolsó két vizsgálat nagyobb hatását mutatta az összeredményekre. A tanulmány Niswender és munkatársai [22] általi eltávolítása növelte a hatás nagyságát, az eredmények statisztikailag szignifikánsak maradtak (összesített átlagkülönbség: −1,26 kg; 95% CI [−1,65, −0,88], p 2 = 0% p = 0,99). A vizsgálat Liu és munkatársai általi eltávolítása [25] csökkentette a hatás nagyságát, az eredmények statisztikailag szignifikánsak maradtak (összesített átlagkülönbség: −0,96 kg 95% -os CI-vel [−1,41, −0,50], p 2 = 28%, p = 0,24). A Naldi és munkatársai [21] általi eltávolítása csökkentette a hatás nagyságát, bár az eredmények szignifikánsak maradtak (összesített átlagkülönbség: −0,93 kg; 95% CI [−1,37 −0,48], p 2 = 0%, p = 0,99; vagy 12 = 28%, p = 0,24). A tanulmány eltávolítását azonban Naldi és mtsai. [21] nem eredményezett változást a vizsgálatok közötti heterogenitásban. Ennek a három vizsgálatnak az összesített eredményekre gyakorolt hatása valószínűleg a nagy mintaméretek és a kis mért hiba miatt következik be. Bármely más vizsgálat eltávolítása külön-külön nem befolyásolta szignifikánsan az összhatást. A jelentős metaanalízis eredmény stabilitása annak ellenére, hogy a nagy súlyú tanulmányokat eltávolították, alátámasztja a fogyókúrával kapcsolatos dietetikai konzultációk hatékonyságát.

Annak ellenére, hogy felülvizsgálatunk nem tartalmazott dátumkorlátozást, és több mint négy évtizedes RCT bizonyíték eredményeinek szintézisét tartalmazta, csak tizennégy tanulmány számolt be az individualizált dietetikus beavatkozások antropometriai eredményeiről, és csak tíz olyan, amelynek súlya vagy BMI-változása volt a meghatározott cél a vizsgálat vagy az elsődleges eredmény mértéke. Ez talán meglepő, tekintve, hogy a súlykezelést a dietetikusok egyik kulcsszerepének tekintik, és ez tükrözheti az ebben a környezetben végzett RCT-kutatások hiányát. Hasonlóképpen, Moller és munkatársai által készített áttekintés csak öt olyan tanulmányt tartalmazott, amelyek a BMI és a HbA1c eredményeit mérték a T2DM-ben szenvedő népességük szempontjából relevánsak [11]. Meg kell azonban jegyezni, hogy szándékosan kizártuk azokat a beavatkozásokat, amelyek a dietetikusokat egy multidiszciplináris csoport részeként vették igénybe, és a dietetikusok által online formátumban nyújtott beavatkozásokat, amelyek valószínűleg korlátozzák az eredmények számát, különösen a legfrissebb szakirodalomban.

A mellékelt vizsgálatok során megfigyelt súlyváltozási eredmények tartománya valódi különbségekkel vagy tanulmányi műtárgyakkal magyarázható ebben a bizonyítékalapban. A lehetséges módszertani tervezési tényezők a következők: a 12 hónapnál rövidebb időtartamú vizsgálatok többsége, az elsődleges eredmény meghatározására fordított figyelem hiánya vagy a vizsgálatnak az adott eredményváltozóhoz történő megfelelő tápellátása, szabványosított végpontok és azok mérésének és/vagy jelentésének hiánya, variáció az alkalmazott kontrollfeltételek között (a táplálkozási tanácsokat nyújtó más egészségügyi szakemberektől kezdve az írásos tájékoztatásig, beavatkozás nélkül), valamint a módszerek és eredmények általános leírásának hiánya, amiről korábban beszámoltunk [38]. A legtöbb tanulmány nem különítette el az eredményeket nemek szerint, és lehetséges, hogy az egyik nem jobban reagálhat az egyénre szabott diétás beavatkozásokra, amelyeket hagyományosan a nők végeznek ebben a nők által uralt szakmában. Míg a résztvevők nemének hatásait a súlycsökkentő intervenciós vizsgálatok szisztematikus áttekintésében vizsgálták [39], a nemek hatását az individualizált dietetikus konzultációk eredményeire még nem vizsgálták.

A beavatkozás tervezésének és a beavatkozás étrendi céljainak heterogenitása szintén megnehezíti a bizonyítékalap szintézisét. Megalapozottan számíthattunk egy terhesség ideje alatt végrehajtott 10 órás beavatkozás megfigyelt eredményére [31], amely jobb hatású, mint egy egyszeri, 20 perces dietetikus konzultáció [24]. Más eredményeknek azonban kevésbé volt értelme, például az egy év alatt teljesített hat órás beavatkozásnak nincs hatása [26], míg egyetlen konzultációval a súlyváltozás egyik legnagyobb mennyisége ért el ugyanebben az időszakban [30]. Az, hogy nem sikerült kiszámítani a dietetikusok teljes „dózisát” az egyes vizsgálatokhoz, korlátozza az összehasonlíthatóságot, és a jövőbeni tanulmányoknak egyértelműen be kell jelenteniük a teljes eltöltött időt, hogy lehetővé tegyék a költséghatékonysági számításokat. A tanulmányoknak részletezniük kell a beavatkozások során alkalmazott étrendi célokat és tanácsokat is. Még akkor is, amikor az étrendi cél a fogyás volt, mint öt tanulmányban, öt különböző étrendmódosítási módszert alkalmaztak e cél elérésére.

5. Korlátozások

A szisztematikus áttekintésnek és a metaanalízisnek számos korlátja volt. Lehetséges, hogy az egyénre szabott diétás beavatkozásokat magában foglaló tanulmányok elmaradtak a kutatás során, ha a „dietetikus” kifejezést nem használták a beavatkozás leírására. Ez kiemeli annak fontosságát, hogy a kutatók részletes beavatkozási leírást és a kulcsszavak gondos használatát adják meg. A dátumkorlátozás hiányában négy évtizedes vizsgálatokat hasonlítottak össze, ami megnehezíti az összehasonlíthatóságot. A súly nem volt az elsődleges tanulmányi cél vagy eredménymérő az összes mellékelt vizsgálatban, de legalábbis inkább mértük, mintsem önállóan jelentettük volna (a terhességi súlygyarapodás megelőzésére szolgáló RCT-ben a fogantatás súlya kivételével) [31]. További korlátozás volt, hogy nem minden vizsgálat tartalmazott hasonló populációkat, és a kezdeti BMI-értékek változtak. Nyolc tanulmány [20,22,23,24,25,29,31,32] számolt be az étrendi bevitel bizonyos aspektusainak méréséről, amely korlátozza az intervenciós hűség értékelését a bizonyítékok körében.

A metaanalízist korlátozza a különböző összehasonlító csoportokkal végzett vizsgálatok bevonása, és az eredményeket óvatosan kell értelmezni. Ezek a csoportok nem voltak egyenlőek; az elhízás kutatójának tanácsáról ésszerűen elvárható, hogy nagyobb hatást érjen el, mint egy „nincs információ” kontroll. Ezek kizárása azonban azt jelentette volna, hogy túl kevés tanulmány készült az elemzés elvégzéséhez. Jelenleg csak öt vizsgálat volt alkalmas a súly- és a BMI-elemzésre, ami növeli a hibák kockázatát és az eredmények torzítását. További korlátozás, hogy a BMI meta-analízisében szereplő összes vizsgálatban nem végeztek ITT elemzéseket (bár a súly meta-analízisben szereplő összes vizsgálat igen). Rhodes és munkatársai [23] tanulmánya nem számolt be az ITT használatáról, bár a meta-elemzésbe való felvételük részrehajlásának kockázatát csökkenti az a tény, hogy 100-ból csak 7 lemorzsolódásról számoltak be. Ezek a tényezők nagyban tükrözik a a jelenlegi bizonyítékokat és módszertani fejlesztéseket alkalmazni kell a tanulmányokhoz, hogy javítsák a dietetikus konzultációk eredményességének bizonyítékát és gyakorlati irányelveit a testsúly kezelésében.

6. Következtetések

A lakosság körében a táplálkozással kapcsolatos leggyakoribb probléma a túlsúly és az elhízás, a dietetikusok a fő csoportok, akik felelősek a diéta beavatkozásáért a probléma megelőzése és kezelése érdekében. A túlsúly és az elhízás kezelésének fő szállítóeszköze az egyénre szabott konzultáció. Ennek ellenére ez az első szintézise annak a bizonyítéknak, hogy a dietetikussal történő egyénre szabott konzultációk kicsi, de jelentős különbséget eredményeznek a súlykontrollban. Jövőbeni RCT-k indokolják a dietetikus konzultációk súlykezelésre gyakorolt hatásának feltárását. Különösen a költséghatékonysági elemzések lesznek fontosak ennek a szerény súlycsökkenésnek a gazdasági előnyei.

Köszönetnyilvánítás

Az eredeti keresési és szisztematikus szakirodalmi áttekintéshez finanszírozást kapott a Queenslandi Menzies Egészségügyi Intézet.

Szerző közreműködései

L.T.W., L.J.M., L.B., L.J.R. megtervezte és megtervezte a felülvizsgálatot; K.B. elvégezte a kereséseket és elvégezte a metaanalízist; az összes szerző elemezte az adatokat, ideértve a vizsgálatok szűrését, a minőségértékelést és az adatok kinyerését; L.T.W. és K.B. írta a papírt, és valamennyi szerző hozzájárult a kézirat elkészítéséhez és véglegesítéséhez.

Összeférhetetlenség

A szerzők nem jelentenek összeférhetetlenséget.