Nátrium-anyagcsere

Kapcsolódó kifejezések:

Kortizol
Vérnyomás
Solute
Vízcsere
Nátrium vérszint
Nátrium-kiválasztás
Nátrium-visszatartás
Citomegalovírus

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

Bevezetés a terápiás gyógyszermonitorozásba

Szív- és érrendszeri betegségek és gyógyszerek elhelyezése

Terápiás gyógyszermonitorozás

14.10 A szív- és érrendszeri betegségek hatása a gyógyszercserére és a diszpozícióra

A szívelégtelenség gyakran társul a szívteljesítmény zavaraival, és befolyásolhatja a szöveti perfúzió mértékét és mintázatát, a nátrium- és vízanyagcserét, valamint a gyomor-bélrendszeri mozgékonyságot, amely végül befolyásolhatja számos gyógyszer felszívódását és hajlamát. Pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a máj csökkent vérellátása miatt a gyógyszerek máj eliminációja az oxidatív fázisú metabolizmus révén károsodott. Súlyos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél a teofillin metabolizmusa csökken, ezért az adag csökkentése erősen ajánlott. A digoxin-clearance is csökken. A kinidin plazmaszintje ezeknél a betegeknél is magas lehet az alacsonyabb megoszlási térfogat miatt [7]. Ezért ezeknél a betegeknél a gyógyszeres toxicitás elkerülése szempontjából döntő jelentőségű a terápiás gyógyszerellenőrzés.

Klinikai patológia

Nátrium és klorid

Az étrendi nátrium felszívódik a belekben, és a vesékbe szállítja, ahol aztán kiválasztódik vagy felszívódik, a hüllő nátriumigényétől függően. A hüllő nátrium- és kálium-metabolizmusa aktív renin – angiotenzin rendszert foglal magában, közvetlen hatással az ozmoregulációra. 141 Egyes hüllők orr-sómirigyei vannak, amelyek részt vesznek a vér nátrium-, kálium- és klorid-koncentrációjának szabályozásában. Ezért a sómirigy rendellenességei befolyásolhatják az elektrolit egyensúlyt.

A normál szérum- vagy plazma-nátrium-koncentráció 120 és 170 mEq/L között van. A teknősök és az édesvízi teknősök normál plazma-nátrium-koncentrációja 120 és 150 mEq/L (mmol/L) között mozog. 101 tengeri teknősnek általában magasabb a normál nátrium-plazmakoncentrációja, amely 150 és 170 mEq/L (mmol/L) között mozog. A gyíkok normál plazma-nátrium-koncentrációja 140 és 170 mEq/L (mmol/L) között mozog, a kígyóké, mint például a boák és a pitonok, 130 és 160 mEq/L (mmol/L) között. 101

A hiponatrémia a gyomor-bél traktus rendellenességeivel (azaz hasmenéssel), a vesével vagy esetleg a sómirigy túlzott nátriumveszteségével járhat. Iatrogén hyponatremia túlhidratálódással fordulhat elő, ha intravénás vagy intracoelomikus folyadékokat alkalmaznak, amelyekben alacsony a nátriumtartalom. Tárolt heparinizált teljes vér esetén artifactual hyponatremia fordulhat elő. 104

A hipernatrémia dehidratáció következménye, vagy túlzott vízvesztés vagy nem megfelelő vízbevitel, vagy túlzott étrendi sóbevitel miatt.

A klorid a vérben az alapvető anion, és a nátriummal együtt a legtöbb hüllőben a plazma elsődleges ozmotikusan aktív komponense. A hüllők normál szérum- vagy plazma-klorid-koncentrációja fajonként változó, de általában 100 és 130 mEq/L (mmol/L) között mozog. 142 A teknősök plazma-klorid-koncentrációja általában 100 és 110 mEq/L (mmol/L) között mozog, míg a legtöbb gyík és kígyóé 100 és 130 mEq/L (mmol/L) között van. A vérklorid-koncentráció a legkevésbé klinikailag hasznos információt szolgáltatja az elektrolitokkal kapcsolatban.

A hüllőknél a hipoklorémia ritka, és ha jelen van, a kloridionok túlzott veszteségére vagy alacsony kloridiontartalmú folyadékokkal történő túlhidrációra utal.

A hiperklorémia dehidratációval, esetleg vese tubulus betegséggel vagy a sómirigyek rendellenességeivel társul.

Progesztogének

Mikronizált orális készítmények

Az a tény, hogy a szájon át adott progeszteron szisztémás hozzáférhetősége gyenge, nagyrészt leküzdhető a mikronizációval, és az első, ezen koncepción alapuló terméket már 1980-ban Franciaországban forgalmazták. Tanulmányok és áttekintések jelentek meg, különösen 1997 óta, ami arra utal, hogy valójában kevésbé valószínű, hogy káros hatásokat okoz, mint a szintetikus progesztogének [53]. A leggyakrabban jelentett mellékhatások a szédülés vagy az álmosság, amelyek kapcsolatban állhatnak a pregnenolon metabolitjaival, és úgy tűnik, hogy nem tükrözik a vazoaktív változásokat. Elméletileg azt állították, hogy megváltozhat a nátrium-anyagcsere, de hipertóniás hatásokat nem tapasztaltak. A mikronizált progeszteron terhesség alatt szokatlanul nagy dózisait (az idő előtti vajúdás elkerülése érdekében) az intrahepatikus kolesztázis okozásával gyanítják, legalábbis genetikai hajlamú nőknél, de ezek a dózisok jóval magasabbak, mint a normál használat során. Úgy tűnik, hogy a lipidprofilban változás nem következik be.

Ezekkel a nagyon pozitív következtetésekkel nem világos, miért nem használták szélesebb körben a mikronizált progeszteront. A kereskedelmi tényezők szerepet játszhattak a szabadalmaztatott szintetikus progesztogének elsöprő dominanciájának fenntartásában. Másrészről, annak ellenére, hogy a becslések szerint csak Franciaországban jelenleg 500 000 mikronizált progeszteront használnak, a tapasztalatok világszerte még mindig korlátozottak a szintetikus analógokhoz képest, és fel kell készülni a meglepetésekre, ha ez terméket valaha is szélesebb körben kell használni. Tény, hogy az 1970-es években, amikor a beagle kutyákkal végzett vizsgálatok nagy aggodalomra adtak okot a progesztogének és az emlődaganatok kiváltása miatt, ugyanezt a hatást figyelték meg a természetes progeszteron esetében is, ha elegendő adagot adtak be. Még egy természetes anyagnak is lehet kellemetlen hatása, ha azt a természetben nem látják el.

Fiziológiai változások a terhesség alatt

Luis D. Pacheco,. Gary D.V. Hankins, a terhesség alatti klinikai farmakológiában, 2013

2.4 Vese rendszer

Számos fiziológiai változás fordul elő a veserendszerben a terhesség alatt. Ezeket a változásokat a 2.3. Táblázat foglalja össze .

2.3. Táblázat A terhesség alatti veseváltozások összefoglalása

Változóváltozás

Vese véráramlás	50% -kal nőtt. A terhesség 14. hetében észlelt növekedés
Glomeruláris szűrési sebesség	50% -kal nőtt. A terhesség 14. hetében észlelt növekedés
Szérum kreatinin	Csökken (normálérték 0,5–0,8 mg/dl terhesség alatt)
Renin – angiotenzin – aldoszteron rendszer	A terhesség első trimeszterének elejétől észlelt megnövekedett funkció, ami nátrium- és vízvisszatartáshoz vezet
Teljes testvíz	Akár 8 literrel nőtt. Hat liter nyert az extracelluláris térben és 2 liter az intracelluláris térben
Ureter – hólyag izomtónus	A progeszteron emelkedése miatt másodlagosan csökken. A simaizom ellazulása vizelet pangáshoz vezet, fokozva a húgyúti fertőzések kockázatát
A vizelet fehérje kiválasztása	Megnövekedett másodlagos az emelkedett szűrési sebesség miatt. A 24 órán belüli 260 mg fehérje érték normálisnak tekinthető terhesség alatt
Szérum-hidrogén-karbonát	4–5 meq/l-rel csökkent. A terhesség normál értéke 18–22 meq/L (nem terhes egyéneknél 24 meq/L)

A progeszteron lazító hatása a simaizomzatra a húgyutak tágulásához vezet, ennek következtében a vizelet pangása, hajlamos a terhes nőkre fertőző szövődményekre.

A vese véráramlásának 50% -os növekedése a terhesség korai szakaszában a glomeruláris szűrési sebesség (GFR) párhuzamos, körülbelül 50% -os növekedéséhez vezet. Ez a GFR hatalmas emelkedése már a terhesség 14. hetében fennáll [12]. Ennek közvetlen következményeként a kreatinin és a vér karbamid-nitrogén szérumértéke csökken. A 0,8 mg/dl feletti szérum kreatinin a terhesség alatti veseműködési zavarra utalhat.

A méregtelenítés mellett a vese egyik legfontosabb funkciója a nátrium és a víz anyagcseréjének szabályozása. A progeszteron a natriuresist, míg az ösztrogén a nátrium-visszatartást támogatja [13]. A GFR növekedése több nátrium-pazarláshoz vezet; ez utóbbit azonban ellensúlyozza az aldoszteron magas szintje, amely a disztális nefronban visszanyeli a nátriumot [13]. A terhesség alatti nettó egyensúly a lelkes víz- és nátrium-visszatartás egyik oka, amely a teljes testvíz jelentős növekedését eredményezi, az extracelluláris térben akár 6 liter folyadékkal és az intracelluláris térben 2 liter folyadékkal. Ez a „hígító hatás” enyhe csökkenéshez vezet mind a szérum nátriumban (135–138 meq/l koncentráció), mind a szérum ozmolaritásában (normális terhességi érték)

280 mOsm/L) [14]. Nem terhes állapotban a normál szérum ozmolaritás 286–289 mOsm/L, egyidejűleg normál szérum nátrium-koncentrációval 135–145 meq/L. A vesefiziológia változásai mélyen visszahatnak a gyógyszer farmakokinetikájára. A renálisan ürített szerek felezési ideje várhatóan rövidebb, a folyadékretenció pedig várhatóan növeli a hidrofil szerek eloszlási térfogatát. Tipikus példa a lítium. A lítiumot főleg a vese üríti ki, és a terhesség harmadik trimeszterében a megduplázódik a clearance a nem terhes állapothoz képest [15]. Nem minden, vese által megtisztított gyógyszer esetében történik ilyen drámai növekedés a kiválasztási arányban (a digoxin-clearance csak 30% -kal nő a terhesség harmadik trimeszterében).

Natriuretikus hormonok

VI Egyéb natriuretikus szerek

Az előző szakaszokban szereplő bizonyítékok meglehetősen bizonytalanul mutatnak a humorális natriuretikus tényezők lehetséges létezésére. Nem szabad azonban feltételezni, hogy a „humorális natriuretikus faktor” szinonimája az „új natriuretikus hormonnak”. A jól elismert fiziológiai szerek hosszú listája van, amelyek növelik a nátrium kiválasztását. A natriuretikus hormon szerepének legvalószínűbb jelöltjei közé tartoznak az értágítók, beleértve azokat, amelyeket magában a vese képez (bradikinin és prosztaglandinok). Más hormonok, mint például a vazopresszin, az oxitocin, a parathormon és a kalcitonin, bizonyos körülmények között növelhetik a nátrium kiválasztását és/vagy gátolhatják a tubuláris Na visszaszívódását, de kevésbé valószínűnek tűnnek fiziológiailag jelentős szerepnek a nátrium kiválasztásának szabályozásában.

A értágítók

Annak bizonyítéka, hogy az intrarenalis értágítók szerepet játszhatnak a térfogat-bővülés natriuresisének szabályozásában, bár érdekesek, egyáltalán nem meggyőzőek. Bahlmann és mtsai kísérletei. (1967), Kaloyanides és Azer (1971), valamint Bengele és mtsai. (1972) azt mutatják, hogy a natriuresis a vér összetételének, a vese artériás nyomásának és a vese idegi aktivitásának változása nélkül is előfordulhat (III. B. szakasz). Ha az intrarenalis értágítók valóban részt vesznek a térfogat-bővülés natriuresisének szabályozásában, akkor nem világos, hogy melyik jel váltja ki a vese által történő felszabadulást.

B egyéb hormonok

Számos peptidhormon indukálja a natriurezist: kalcitonin (Bijvoet és mtsai, 1971; Haas és mtsai, 1971; S0renson és mtsai, 1972), parathormon (Agus és mtsai, 1971, 1973), oxitocin (Brooks és Pickford, 1958; Chan és Sawyer, 1961), valamint a vazopresszin (Brooks és Pickford, 1958; Chan és Sawyer, 1961; Martinez-Maldonado és mtsai, 1971). Ezeknek a hormonoknak mindegyikének jól elismert primer hatása van, amely nem kapcsolódik közvetlenül a nátrium-anyagcseréhez, és szekréciójukat nátrium-faktorok szabályozzák. A vazopresszin, az oxitocin szekréció és a térfogat-bővülés közötti összefüggést közvetlenül tanulmányozták; nem találtak összefüggést (Massry és mtsai, 1969; Schrier és mtsai, 1968). Ezen okok miatt nem valószínű, hogy ezek a polipeptid hormonok specifikus szabályozó szerepet töltenek be, mint natriuretikus hormonok. Ezek azonban natriuretikus hatékonyságú peptidek; fontos bemutatni, hogy a nem teljesen tisztított „natriuretikus hormon” kivonatok vérből vagy vizeletből eredő hatása nem ezeknek a jól elismert hormonoknak köszönhető.

C Lockett tényezői

Lockett és munkatársai egy vagy több évtizede tanulmányozták a nátrium kiválasztását az izolált perfúziós vese során. Legalább három, a natriuretikus hormonra vonatkozó megfigyelés született ezekből a kísérletekből.

Lockett (1966) sóoldat hozzáadásának hatását tanulmányozta az izolált vesét perfúziós vérbe. Ha a vért egy normális macskától vették, akkor kis mennyiségű hozzáadott sóoldat fokozta a nátrium kiválasztását. Ha a vér fej nélküli állatból származott, a sóoldat hozzáadása nem volt hatással. Ezeket az adatokat úgy értelmezik, hogy elősegítik azt a hipotézist, miszerint az agy szükséges anyagot állít elő a sóoldatra adott natriuretikus válasz elősegítéséhez. A szóban forgó anyagot, a natriuretikus hormon szokásos elképzelésétől eltérően, az agynak kell folyamatosan kiválasztania, nem pedig a fiziológiás sóoldat hatására, mivel a véradó nem volt sóoldatos. A natriuretikus faktor ezen megengedő vagy potenciáló típusáról további megfigyeléseket nem tettek közzé.

A kapcsolódó munkában Lockett (1967) azt találta, hogy a szív-tüdő készítmények vérével perfundált macskavese jobban felszívja a nátriumot, mint a vére perfundált vese a pump-oxigenátor áramkörökben. További kísérletek azt mutatják, hogy a szív és a tüdő egyaránt antinatriuretikus tulajdonságú anyagot alkotnak. A szívizomból származó anyag (Ilett és Lockett, 1968; Lockett és Retallack, 1971; Knox és Lockett, 1969) 5 perc alatt csökkenti a szivattyúval perfundált vese nátrium-kiválasztását. Úgy tűnik, hogy ez egy szteroid, amelyet a szív a vér aldoszteronjából állít elő, és amelynek bizonyos tulajdonságai vannak, például a 18-monoacetil-D-aldoszteron. Ugyanakkor több százszor erősebb és kromatográfiásan elválasztható a 18-monoacetil-D-aldoszterontól. A szívanyag akkor szabadul fel, amikor a vénás visszatérés a szívbe csökken. A tüdőről (Lockett, 1972) kiderült, hogy szintetizál egy másik antinatriuretikus anyagot, egy olyan peptidet, amely nyilvánvalóan a vérben található γ-globulinokból áll. A tüdőanyag antinatriuretikus patkányokban, valamint az izolált macska vesében.

Ezen anyagok jelentősége a normál nátrium-anyagcserében nem ismert. Az antinatriuretikus hormonok eltűnése a térfogatnövelés során fiziológiailag nyilvánvalóan egyenértékű lenne a natriuretikus hormonok felszabadulásával. Lockett csoportja nem publikált szisztematikus vizsgálatokat a nátrium-anyagcsere változására reagálva a teljes állatokban található variánsokról. Nincs más laboratórium, amely megerősítette (vagy cáfolta) a különféle Lockett-tényezők létezését.