Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

statpearls

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

Kevin Seeras; Khaled Bittar; Marco A. Siccardi .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. augusztus 25 .

Bevezetés

A gastroesophagealis reflux betegség egy gyakori betegség, amely sok embert érint a modern korban. Világszerte elismert, de bebizonyosodott, hogy a legelterjedtebb az Egyesült Államokban, az egyének 18,1% és 27,8% között mozog. [1] A gastrooesophagealis reflux betegség tipikus, atipikus és extraesophagealis tünetekkel járhat. A tipikus tünetek közé tartozik a gyomorégés és a regurgitáció; az atipikusak közé tartozik a mellkasi fájdalom, a dysphagia, a hasi fájdalom, az émelygés és a puffadás; a nyelőcsőön kívüli tünetek közé tartozik a köhögés, a rekedtség, a tüdő következményei és a gége-szűkület. [2] A gastrooesophagealis reflux betegség kezelése lehet orvosi vagy műtéti. Az orvosi terápia az első vonalbeli kezelés. Az orvosi menedzsment magában foglalja az életmód módosítását és olyan gyógyszereket, mint a protonpumpa-gátlók, a H2-antagonisták és a szukralfát. A műtéti kezelés általában laparoszkópos anti-reflux műtéteket (LARS) és a meglévő hiatal sérv kijavítását foglalja magában. A refluxellenes műtét általában magában foglalja a fundoplikációt, amely az alsó nyelőcső záróizomnyomás újbóli létrehozásának technikája a gyomor fundusának a hasi nyelőcső köré fonásával. A LARS-nak számos technikája létezik, és ez a cikk a népszerű Nissen fundoplikációra összpontosít.

Anatómia és fiziológia

Az anti-reflux műtét megértéséhez alaposan meg kell értenie az elülső anatómiát, különösen az alsó nyelőcső záróizmot és a gyomrot.

Az alsó nyelőcső záróizom négy anatómiai struktúrából áll:

A gyomor a rekeszizomnál vagy az alsó nyelőcső záróizomnál kezdődik, és a duodenum első részeként folytatódik. Fel van osztva a cardiára, a fundusra, a testre, az antrumra és a pylorusra. A kardia éppen disztális a gasztro -ophophealis csatlakozással szemben, a szemfenék a bal rekeszizomra támaszkodik, és a pylorus a legtávolabbi rész, amely a duodenumba kerül. A kisebb görbület a máj mediális szegmensei alatt fekszik, és tartalmazza az incisura angularist. Az incisura angularis a kisebb görbület függőleges és vízszintes részének találkozásaként azonosítható, amely a test átmenését jelzi az antrum felé. A nagyobb görbület a gyomor hosszú, bal oldali határa. A fundustól a pylorusig tart, amely a nagyobb omentumhoz kapcsolódik. Az intraabdominális nyelőcső és a fundus bal oldala éles szögben találkozik, amelyet His szögének neveznek.

Jelzések

Ahhoz, hogy egy beteg jelölt legyen az anti-reflux műtétben, preoperatív tesztet kell végezni. Ezek a tesztek a következőket tartalmazzák:

A LARS indikációi relatívak. Általában azoknak a betegeknek tekintik, akiknek súlyos tünetei vannak a gastrooesophagealis reflux betegségnek tulajdonítva, az alábbiak egyikével együtt:

Az anti-reflux műtét lehet nyitott vagy laparoszkópos. Világos bizonyítékok állnak rendelkezésre a laparoszkópos ARS előnyeiről a morbiditás és a kórházi tartózkodás hossza tekintetében. Sokféle LARS technika áll rendelkezésre. Ezek közé tartozik a Dor fundoplication, egy elülső 180 fokos burkolat; Toupe fundoplication, hátsó 270 fokos burkolat; és a Nissen fundoplication, egy teljes hátsó 360 fokos burkolat. [4]

A műtéti technika kiválasztása az orvos preferenciája. Rengeteg adat áll rendelkezésre, összehasonlítva a részleges és a teljes tekercselést. Az irodalom vegyes eredményeket tár fel, de a konszenzus kevesebb posztoperatív szövődményt és hasonló tünetmentességet támogat. A részleges fundoplikáció és a teljes fundoplication összehasonlításakor azonban nagyobb az esély a visszatérő tünetekre. A kevésbé kedvező eredményeket következetesebben mutatták ki az elülső részleges burkolatok esetében, és a javítás kevésbé tartós formájának számítanak. Úgy tűnik, hogy ezek a különbségek klinikailag kevésbé szignifikánsak a teljes és a hátsó parciális pakolások hosszú távú adataiban. Nincs standard LARS, és az Egyesült Államokban a leggyakoribb ARS a Nissen Fundoplication. [5], [6], [7], [8], [9]

Ellenjavallatok

A LARS abszolút ellenjavallatai közösek minden laparoszkópos műtétnél. Ide tartozik a páciens képtelen tolerálni az általános érzéstelenítést és a kijavíthatatlan koagulopathiát.

A relatív ellenjavallatok közé tartozik a korábbi felső hasi műtét, a súlyos kóros elhízás, amelynek testtömeg-indexe meghaladja a 35-öt, és a nyelőcső motoros rendellenességei. A 35-nél nagyobb testindexű betegek számára előnyös lehet a gyomor bypass műtét.

Felszerelés

Az ehhez a művelethez szükséges alapvető laparoszkópos felszerelés magában foglalja a széndioxiddal való szivárgást, a függönyöket, a monitorokat, a laparoszkópos műszereket és az elektrokauterezést.

Az eljáráshoz kapcsolódó kiegészítő felszerelés a következőket tartalmazza:

Személyzet

A műtét előtti értékeléshez szükség lehet gasztroenterológus bevonására, kivéve, ha a sebész kényelmesen kezeli az endoszkópiát.

A műtét operatív részéhez aneszteziológusra, elsődleges sebészre, ápoló nővérre és első asszisztensre van szükség.

Készítmény

A páciens preoperatív antibiotikumokat kap 30 perccel a metszés előtt, valamint vénás tromboembólia profilaxist. A páciens hasán lévő szőrt a preoperatív területen ollóval távolítják el. Ezután a beteget a műtőasztalra helyezik és megfelelően rögzítik. Az anesztézia kiváltása után egy orogasztrikus csövet helyeznek a gyomrukba. A beteget kinyújtott karral helyezzük litotómia helyzetbe. A bőr rutinszerű előkészítését a mellbimbóktól a szeméremízületig végezzük. Időtúllépés történik.

Technika

Számos módja van a laparoszkópos Nissen fundoplikáció végrehajtásának. Az alábbiakban egy példát mutatunk be, amelyet lépésről lépésre részletezünk.

Bonyodalmak

Intraoperatív szövődmények

A pneumothorax a LARS ritka szövődménye, 2% -nál kisebb gyakorisággal. Jellemzően a pleura megsértésének következménye a tüdő sérülése nélkül. A szén-dioxid diffundál a pleurális üregbe, de gyorsan felszívódik, és ritkán klinikai következményekkel jár. Ha a pleura megsértését intraoperatív módon azonosítják, a nyílást varrattal kell helyrehozni. Ha a posztoperatív mellkasi röntgen tüdőgyulladást mutat, konzervatív módon kezelhető oxigénterápiával. A soros mellkasröntgen minimálisan hasznos. Csak azoknál a betegeknél javallt, akik továbbra is oxigénterápiát igényelnek, vagy tüneteik vannak a pneumothoraxtól, például légszomj esetén. Ritkán ez a pneumothorax feszültségének oka, amely mellkascső elvezetését igényli. [11]

A gyomor- vagy nyelőcsőperforáció a LARS másik szövődménye. Előfordulása kevesebb, mint 1%. Intraoperatív beazonosítás esetén varratokkal kell javítani. A posztoperatív diagnózis általában újragyártást igényel, kivéve, ha a szivárgás kicsi vagy korlátozott, és a beteg hemodinamikailag stabil [12], [13]

Lépkárosodás léphet fel a fundus intraoperatív mozgósítása során. Ez a sérülés általában parenchymás, és splenectomiát igényelhet. Ritkább szövődmény a posztoperatív lépi infarktus, amely a fő lépartériából származó ágak akaratlan koagulációja miatt következik be. Ez a sérülés a rövid gyomorartériák felosztása során következik be.

Műtét utáni szövődmények

A gyomor duzzanata, émelygés, sőt képtelenség a folyadék bevitelére a LARS után. Úgy gondolják, hogy ezek a hatások multifaktoriálisak. Mechanikus gátat vonnak magukba a gasztro -ophagealis csomópontban, amely megakadályozza a böfögést, valamint a vagális idegrost sérülését, amely relatív gasztroparézishez vezet. Ez gyakori posztoperatív hatás, de kevés betegnél fennáll. Ha az egyénnek állandó hányingere van, nem megfelelő orális bevitel mellett, hasi röntgenfelvételt kell készíteni. Ha bizonyíték van a gyomor megduzzadására, nasogastricus csövet kell helyezni a gyomor ideiglenes dekompressziójára. A betegek nagyon ritkán igényelnek további beavatkozásokat. [14]

A LARS után átmeneti enyhe posztoperatív dysphagia várható. Másodlagos a várható posztoperatív ödéma szempontjából a fundoplikáció helyén. Ritkább etiológia a hematoma a burkolás helyén, amely általában súlyosabb dysphagiát okoz. Ugyanakkor önkorlátozott is. Az enyhe diszfágia a műtét utáni első 2–4 hétben normális. Ha a beteg enyhén szubjektív diszfágia esetén elviseli a folyadékokat a korai posztoperatív ellátás során, beavatkozás nélkül figyelni kell őket. Ha a beteg nem tudja elviselni a folyadékok hidratáltságát, felső gyomor-bélrendszert kell készíteni. Ez a sorozat kizárja az anatómiai rendellenességeket, mint például a posztoperatív hiatal sérv. Ha a betegnél a műtét után 3 hónapnál hosszabb ideig szubjektív diszfágia van, akkor egy felső gasztrointesztinális sorozatot is meg kell szerezni. Ebben az időben, ha a felső gyomor-bél normális, esophagogastroduodenoscopiát kell végezni a gasztroezofagealis csomópont ballon tágításával. [15]

A betegek kevesebb mint 10% -ának vannak visszatérő tünetei a LARS után. [16] Minden visszatérő vagy tartós tünettel rendelkező beteget ambuláns pH-vizsgálatokkal és manometriával kell értékelni. Ha bizonyíték van a disztális nyelőcsősav-expozícióra, akkor felső gasztrointesztinális oesophagramot és esophagogastroduodenoscopiát kell végezni. Ha anatómiai okok nélkül diagnosztizálják a visszatérő gastrooesophagealis reflux betegséget, protonpumpa-gátlókkal történő kezelést kell elkezdeni. Ha a tünetek nem enyhülnek, indokolt az újbóli működés. [17]

A megcsúszott csomagolás másodlagos a műtét során fellépő műszaki hibák miatt. A megelőző intézkedések magukban foglalják a varratok tapadását a rekeszizomhoz, valamint a fundus és a nyelőcső teljes mozgósítását, legalább 2-3 cm-rel az intraabdominális nyelőcsőben. Ezek az intézkedések segítenek elkerülni a fundus gyomorba burkolását, szemben a fundus nyelőcsővel szemben. A Nissen fundoplikáció caudalisan csúszhat a posztoperatív időszakban. Ez a csúszás történhet közvetlenül a műtét után vagy fokozatosan. A farokcsúszás ahhoz vezet, hogy a savtermelő gyomor beépül a burkolatba, ami fokozott refluxhoz és súlyos nyelőcsőgyulladáshoz, gyomorhuruthoz vagy fekélyképződéshez vezet. A diagnózist a bárium felső gasztrointesztinális sorozatával és ezophagogastroduodenoscopiával végezzük. A szükséges kezelés újraoperatív; a sebésznek újra kell tennie a fundoplikációt.

Klinikai jelentőség

A laparoszkópia megjelenésével az anti-reflux eljárások egyre inkább elfogadott módszerekké válnak a gastrooesophagealis reflux betegség kezelésében. A LARS-nak három fő típusa van, és a két leggyakrabban végrehajtott teljes és részleges hátsó pakolás. A tünetek enyhítésének vizsgálata során az elülső burkolat alulmaradt a másik két technikával szemben. Bizonyítékok támasztják alá a Toupe eljárást, a hátsó 270 fokos burkolatot, mint választott eljárást. Hasonló hatékonyságot mutatott, mint a többi technika, a kisebb posztoperatív káros hatások, például a gáz-puffadás és a dysphagia előfordulásának csökkenésével. Meggyőző bizonyíték van arra, hogy a nyelőcső motoros rendellenességeiben szenvedő betegeknél részleges pakolásokat kell végezni. [18], [19] Mivel az eredménykülönbségek kicsiek, a legtöbb szerző azt javasolja, hogy a sebész végezze el azt a technikát, amellyel a legkényelmesebb.

Az egészségügyi csoport eredményeinek javítása

A GERD-ben szenvedő betegeket általában az alapellátás, az belgyógyász és az ápolónő követi. A folyamatos tünetekkel küzdő betegeket gasztroenterológushoz és mellkasi sebészhez kell irányítani további munka érdekében. A LES anatómiájának helyreállítására szolgáló egyik eljárás a Nissen fundoplikáció. Ma az eljárás laparoszkóposan végezhető, minimális morbiditással és mortalitással. Új terápiák jelentek meg a gastrooesophagealis reflux betegség kezelésében. A két legtöbbet vizsgált terápia a transzorális metszés nélküli fundoplikáció és a mágneses záróizom-növelő eszköz. Ezek az új terápiák ígéretes rövid távú eredményeket mutattak. Minden orvosnak tisztában kell lennie ezekkel az eljárásokkal, miközben mérlegelnie kell a gastrooesophagealis reflux betegség kezelését. [20], [21]