Nyelőcső papillomatosis bonyolult laphámsejtes karcinóma

Tan Attila

1 Gasztroenterológiai osztály, Terápiás Endoszkópia és Endoszkópos Onkológia Központ

Anna Fu

1 Gasztroenterológiai osztály, Terápiás Endoszkópia és Endoszkópos Onkológia Központ

Nanda Gopinath

3 Gasztroenterológiai osztály, Toronto Keleti Általános Kórház, Toronto, Ontario

Catherine J Streutker

2 Torontói Egyetem Patológiai Osztálya, Szent Mihály Kórház

Norman E Marcon

1 Gasztroenterológiai osztály, Terápiás Endoszkópia és Endoszkópos Onkológia Központ

Absztrakt

A nyelőcső papillomatosis egy nagyon ritka állapot, amelyről feltételezhető, hogy jóindulatú klinikai lefolyású. A legfrissebb jelentések aláhúzzák a nyelőcső pikkelyes papillomatosisával összefüggő rosszindulatú daganat lehetséges kialakulását. A nyelőcső papillomatosisának olyan esetét írják le, amelyet a nyelőcső invazív laphámrák kialakulása bonyolít, és ez a betegség többszöri nem diagnosztikus endoszkópos biopszia ellenére is diagnosztizálható. A páciensnél a szájüregben és a pylorus csatornában laphámsejtes karcinóma is kialakult. A kiterjedt nyelőcső-papillomatosis és a szüntelen dysphagia-tünetek felderítésének fel kell gyorsítania a mögöttes kapcsolódó rosszindulatú daganat kivizsgálását.

Önéletrajz

La papillomatose œsophagienne est une maladie très rar dont l’évolution clinique serait généralement bénigne. Des rapports récents rappellent toutefois le risque de néoplasie en lien avec le papillome épidermoïde de l’œsophage. On décrit ici un cas de papillomatose œsophagienne compliquée d’un carcinome épidermoïde invasif de l’œsophage diagnostiqué après une œsophagectomie et malgré de multiples biopsies endoscopiques non diagnostiques. Le patient a en outre développé un rák épidermoïde de la cavité buccale et du canal pylorique. La présence de papillomatose œsophagienne étendue et de symptômes de dysphagie rebelle doivent signaler la nécessité d’investiguer rapidement une lehetséges néoplasie sous-jacente.

ESETBEMUTATÁS

Az ontarioi torontói St Michael's Kórházban végzett első endoszkópiáján 2000 januárjában pozitív volt a nyelőcső papillomatosisában, amely 22 cm-ről 39 cm-re terjedt ki. A Lugol jóddal végzett élénk festés a nem festés számos területét azonosította. A biopsziák szövettani vizsgálata (1. ábra), több szinten végzett felvétel és a korábbi biopsziák áttekintése feltárta az intraepithelialis gyulladást (beleértve az eozinofileket is), valamint reaktív változásokat, beleértve az alapréteg hiperpláziáját és a keratózist. Fókuszos, enyhe nukleáris atípiát figyeltek meg. Míg a dysplasia lehetőségét fontolóra vették, a gyulladás mértéke csökkentette a rosszindulatúság gyanújának szintjét, és ezeket reaktív változásokként diagnosztizálták. A megfigyelési endoszkópiát hat hónappal később végezték el, és ismét kiterjedt, verrucos megjelenésű lapos elváltozásokat tártak fel a középső és a distalis nyelőcsőben. Az endoszkópos nyálkahártya reszekciót követő szövettani vizsgálat ismét kimutatta a hámló hám hiperpláziáját akut és krónikus gyulladással.

Photofotográfia a nyelőcső elváltozásainak korai biopsziájáról. Vegye figyelembe a papilláris architektúrát. Akut gyulladás van jelen a hámban (nyíl), amely az akkor reaktív jellegűnek tekintett nukleáris változásokkal jár (hematoxilin- és eozinfolt, eredeti nagyítás × 100)

A nyelőcső markáns érintettsége és a mögöttes malignitás növekvő klinikai gyanúja miatt a páciensnek 2000 októberében endoszkópos ultrahangon esett át (2. ábra). A nyelőcső változásai a nyálkahártyára korlátozódtak, anélkül, hogy behatoltak volna az muscularis nyálkahártyájába. Az ismételt endoszkópos nyálkahártya-reszekciós eredmények összhangban voltak a korábbi szövettani diagnózissal. A megfigyeléses endoszkópia megismétlésének terveit 2001 januárjában megszakították társbeteg orvosi problémák miatt. Régi diabéteszes múltját bonyolította egy iszkémiás, nem gyógyító sarokfekély kialakulása, amely perifériás vaszkuláris bypass műtétet igényelt.

Hipoechoikus nyálkahártya-megvastagodás (nyíl) endosonográfiai képe ép submucosával

A beteget rövid időre elveszítette a nyomon követés. Ismételt endoszkópiát végeztünk biopsziával 2002 júniusában. A markáns gyulladással járó laphámos papilláris elváltozás ismét jelen volt; azonban a pikkelyes hám tövében szabálytalanságok voltak, amelyek a stroma inváziójára utalnak. A disztális nyelőcső megvastagodását a mellkas és a has második CT-vizsgálata során tapasztaltuk, a gyomor-nyelőcső kereszteződésének 5 cm-től a proximálisan 4 cm-re. Sem extrinsic tömeget, sem mediastinalis nyirokcsomót nem láttunk. Egy hónappal később a beteget kórházba vitték egy élelmiszer bolus impaktáció miatt, amely endoszkópiát igényelt. Szűkületet azonosítottak a midesophagusban, és ezt követően tágítást hajtottak végre.

A központunkban végzett ismételt endoszkópos vizsgálata során kiderült, hogy a verrucos nyelőcső 22 cm-től 39 cm-ig terjed. Ellenálló szűkületet észleltek 36 cm-nél, és tágulást igényelt. A biopsziás minták hasonló változásokat tartalmaztak, bár egyes töredékekben a nukleáris atípia növekedett. Fokozott volt a dysplasticus elváltozás gyanúja, és felvetődött a verrucous carcinoma lehetősége. A lehetséges koilocitákat azonosítottuk. A humán papilloma vírus (HPV) fertőzésének lehetősége miatt in situ hibridizációs vizsgálatokat végeztek HPV-re, de a 6., 11., 16., 18., 31., 33. és 35. típus esetében negatívak voltak.

Ezen a ponton egyre növekvő klinikai és kóros gyanú merült fel egy mögöttes rosszindulatú daganat, esetleg verrucous carcinoma miatt. A beteg úgy döntött, hogy folytatja a nyelőcsőműtétet. Mivel azonban a súlyos, rosszul kontrollált cukorbetegség következtében jelentős társbetegséggel járó szív- és érrendszeri betegségei voltak, az esophagectomia előtt koszorúér bypass műtétre volt szüksége. A koszorúér revaszkularizációja nem volt bonyolult. Ezt követően 2003 márciusában laparoszkóposan teljes nyelőcsőműtéten és gyomorhúzáson esett át.

Az oesophagectomia minta vizsgálata során jól differenciált laphámsejtes karcinómát (SCC) azonosítottak, kiterjedt, diffúz papilláris és exofita növekedéssel, amely a nyelőcső nagy részét is magában foglalja (3. ábra). A legnagyobb inváziós mélységben a daganat a nyelőcső közepén nyúlt ki a muscularis propriába (4. ábra), korrelálva az endoszkópián megtekintett szűkület helyével. Nem volt nyirok- vagy perineurális invázió, és a margók nem voltak rosszindulatúak. Az immunhisztokémia során az alapréteg sejtjei pozitívan festődtek a p53 és a Ki 67 sejtproliferációs marker szempontjából. Humán epidermális növekedési faktor receptor-2 vizsgálatot is végeztek, és negatív volt. A 14 kivágott csomópontból tizennégy rosszindulatú volt.

A nyelőcsőműtét mintájának fényképe. Vegye figyelembe a normál sima, fehér pikkelyes hám elvesztését, amelyet húsos rózsaszínű göbös szövet helyettesít (csillag)

Photomicrograph of the invazive squamous cell carcinoma. Jól differenciált rosszindulatú laphámsejtek fészkei támadják meg a muscularis propriát (nyíl) (hematoxilin- és eozinfolt, eredeti nagyítás × 25)

A gyomor felhúzási eljárásának kezdeti utóbiopsziája a műtét után hat hónappal kis mennyiségű granulációs szövetet tartalmazott. Nyolc hónappal a nyelőcsőműtét után fekélyt észleltek és a jobb mandibuláris ínyvonalon biopsziát végeztek; a szövettani eredmények invazív SCC-t tártak fel. Mandibularis és jobb nyaki boncolás történt; a daganatot közepesen differenciált SCC-ként diagnosztizálták, metasztázisokkal az egyik nyakon és egy arc nyirokcsomóján. A nyelv nyálkahártyájában diszplasztikus laphám található. A beteg adjuváns sugárterápián is átesett.

A pylorus csatorna nyálkahártya-rendellenességének egyéves posztoszofagektómiás endoszkópos képe

A pylorus csatorna tömegének endoszkópos képe

A pylorus elváltozás mikroszkópos felvétele. Vegye figyelembe a gyomor antrális típusú nyálkahártya (vastag nyíl) és az invazív laphám (vékony nyíl) közötti éles megosztottságot (hematoxilin- és eozinfolt, eredeti nagyítás × 40)

VITA

A nyelőcső pikkelyes papillómái jóindulatúnak tekinthető hámdaganatok. Ritkák, a boncoláskor az egyének 0,01% -ánál fordulnak elő (1), az endoszkópos sorozatokon pedig az egyének 0,07% -ánál (2). A legtöbb elváltozás mellékesen található, kicsi és magányos jellegű, általában a disztális nyelőcsőben található (1). A nyelőcső papillómáinak patogenezise feltehetően krónikus gastrooesophagealis reflux eredménye, amely kémiai irritációt vagy HPV-fertőzést vagy a kettő kombinációját eredményezi (3). Az elváltozások kicsi, kerületi, gyöngyház alakú, szemölcsszerű exofita növekedésekként jelennek meg. A szövettani vizsgálat kimutatja a kötőszöveti magot ellepő hiperplasztikus laphám epevíz jellegzetes vetületeit.

Betegünk szokatlan elváltozásokat is mutatott a követés során. A szájnyálkahártya SCC-je lehet egy második elsődleges laphám elváltozás, amelynek oka lehet az oropharyngealis traktus laphám nyálkahártyájának mezőhibája. Figyelembe véve a nyelv nyálkahártyájában észlelt diszpláziát, ezt tartják a legvalószínűbb eredetnek. Áttétes elváltozást is jelenthet, bár ez szokatlan hely. Az irodalomban azonosítottak egy korábbi jelentést (11) a gingivának metasztatikus nyelőcső SCC-ről.

A gyomor elváltozása jobban érdekelte. Endoszkóposan ezt a nyálkahártya felszínes elváltozásaként jelentették, amelyet eredetileg a bélrendszer területének tekintettek, amely végül invazív SCC-nek bizonyult. Beszámoltak a nyelőcső SCC-vel szinkron módon előforduló gyomor rosszindulatú daganatokról (12,13). Ezekben a jelentésekben azonban a gyomorelváltozások adenokarcinómák voltak. Körülbelül 80 esetben jelentették a gyomor primer SCC-jét; azonban a reszektált minták kiterjedt metszésénél gyakran található mirigyes komponens, ami azt jelzi, hogy ezek gyakran adenosquamous carcinomák (14–19). A gyomor ezen SCC-jeiről beszámoltak maró savégés (18), ciklofoszfamid-kezelés (19) és a szifilisz szövődményeként (17).

Ez az esettanulmány egyre több irodalmat támogat, jelezve, hogy a pikkelyes papillómák és a nyelőcső papillomatosisai nem mindig jóindulatú elváltozások. Az extenzív papillomatosis és a szüntelen tünetek felderítésének fel kell gyorsítania a mögöttes rosszindulatú daganat kivizsgálását. A jelen eset hangsúlyozza azokat a nehézségeket is, amelyek a rosszindulatú daganat diagnosztizálásában jelentkezhetnek a sejtek szelíd jellege és a biopsziás mintákban gyulladás jelenléte miatt, amelyek reaktív változásokat sugallnak. A gyulladás jelenlétét a patológusok jól felismerik, hogy zavaró tényező a diszpláziás elváltozások diagnosztizálásában, bár a gyulladás gyakrabban jelent problémát a gyulladásos bélbetegség vastagbélbiopsziáiban. A gyulladás reaktív változásokat okoz a sejteken belül, amelyek nagyon hasonlóak lehetnek a dysplasiaéhoz. Gyulladáscsökkentő kezeléseket (ha lehetséges), majd rebiopsziát javasolnak. Az olyan tünetekkel járó kiterjedt elváltozások, mint amilyeneket leírtunk, műtéti reszekciót igényelhetnek az egyidejű diagnózis és kezelés érdekében.

A páciens a daganat kiújulásának szokatlan mintáját is megmutatta. A szájüregi elváltozást második primer elváltozásnak részesítették előnyben; a pylorus csatorna elváltozását azonban metasztatikus elváltozásnak tekintették. Bár ez hematogén terjedés révén történhetett, lehetséges, hogy ez egy beültetett vagy csepp áttét volt. A klinikusoknak tisztában kell lenniük ezen elváltozások malignus potenciáljával; a gyomor nyálkahártya-rendellenességeinek területeinek biopsziája ajánlott.