Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

David F. Sigmon; Emmanuel püspök; Faiz Tuma .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. június 27 .

Bevezetés

A perianális tályogok a leggyakoribb típusú anorectalis tályogok. Ezek a tályogok jelentős kényelmetlenséget okozhatnak a betegek számára. A végbél peremén helyezkednek el, és ha nem kezelik őket, akkor az ischioanalis térbe vagy az intersphinctericus térbe nyúlhatnak, mivel ezek a területek folytonosak a perianalis térrel. Kezelés nélkül szisztémás fertőzést is okozhatnak. [1] [2] [1]

Etiológia

Az összes anorektális tályog kilencven százalékát a végbél vagy végbél végbél mirigy kriptáinak nem specifikus elzáródása és ezt követő fertőzése okozza. A perianális tályog az anorectalis tályogok egy típusa, amely a perianalis térre korlátozódik. Egyéb okok lehetnek a gyulladásos bélbetegségek, például a Crohn-betegség, valamint a trauma vagy a rákos eredet. A visszatérő vagy komplex tályogban szenvedő betegeket ki kell értékelni a Crohn-betegség szempontjából. [1] [3] [1]

Járványtan

A perianális tályogok és az anorectalis tályogok előfordulását általában nem becsülik meg, mivel a legtöbb beteg nem fordul orvoshoz, vagy elutasítják őket tüneti aranyérként. Az átlagos életkor 40 év, a felnőtt férfiaknál pedig kétszer olyan valószínűséggel alakul ki tályog, mint a nőknél. [4] [5] [4] A kockázati tényezők közé tartozik minden, ami immunszuppressziót vagy rossz sebgyógyulást okoz, mint például a dohányzás, a HIV, az immunszuppresszív gyógyszerek és a cukorbetegség. A Crohn-kór szintén ismert perifériás tályog kialakulásának kockázati tényezője. [6]

Kórélettan

Bemutatáskor a betegek általában súlyos fájdalmakra panaszkodnak az anális területen, amelyek általában több napig voltak jelen. Ennek oka a végbélmirigyek fertőzése, amelyek nem ürülnek megfelelően a végbél kriptákon keresztül. Az anális mirigyek olyan csatornákba ürülnek, amelyek áthaladnak a belső záróizomban, és az anális kriptákba folynak le a fogazat vonalán. Ezeknek a mirigyeknek a fertőzése, ha nem ürül ki megfelelően, tályogot képez, amely több síkon is elterjedhet, például a perianális vagy a perirectalis terekben. A perianális tér körülveszi a végbélnyílást és folytonos a fenék zsírjával. Miután egy folyadékgyûjtemény kialakul, a legkisebb ellenállás útján terjedhet, amely tipikusan az interszinkincterikus térbe és más potenciális terekbe kerül, például a szupralevátor térbe vagy az ischiorectalis térbe. [7] [8]

Megállapították, hogy az aerob és anaerob organizmusok felelősek ezekért a tályogokért, ideértve a következőket: Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas, Clostridium faj, Staphylococcus aureus, Streptococcus és Escherichia coli.[9]

Történelem és fizikai

A részletes kórtörténet és a fizikai vizsgálat minden páciens számára releváns, és minden szükséges lehet a diagnózis felállításához. A betegek anális fájdalomra panaszkodnak, amely tompa, éles, fájó vagy lüktető lehet. Ez lázzal, hidegrázással, székrekedéssel vagy hasmenéssel járhat. A perianális tályogban szenvedő betegeknél általában a végbél körüli fájdalom jelentkezik, amely lehet vagy nem társulhat a bélmozgással, de általában állandó. Gennyes váladékozásról számolhatunk be, ha a tályog spontán ürül, és a végbélenkénti vérről is beszámolhatunk egy spontán ürülő tályogban.

A fizikai vizsga általában kizárhatja az anális fájdalom egyéb okait, mint például az aranyér, és a perianális terület körüli ingadozási területet vagy bőrpír és indurációs területet eredményez. A cellulitist meg kell jegyezni és meg kell jelölni, ha a fluktuáló területen túlmutat. Utókövetés céljából meg kell jegyezni, hogy a beteg cukorbeteg-e, és meg kell jegyezni a vércukorszintjét is a szokásos ujjlenyomaton.

Értékelés

A diagnózis felállításához általában a fizikai vizsga az egyetlen követelmény. A digitális rektális vizsgálatot el kell végezni, és hullámzó tömeget eredményezhet. A cellulitisz meghaladhatja a hullámzó területet, és jelölni kell. Számítógépes tomográfia vagy MRI alkalmazható a fentiekben tárgyalt tünetek nélküli klinikai gyanú fennállása esetén, különösen megmagyarázhatatlan jelentős anorectalis fájdalom esetén, valamint olyan immunhiányos betegeknél, akik nem képesek immunválasz kialakulására. Az MRI a képalkotás előnyös módszere, mivel a CT-vizsgálatnak hiányozhatnak a kis tályogok az immunhiányos betegeknél. Anorektális ultrahang alkalmazható, azonban a fájdalom miatt nem tolerálható jól. [10] [11] [12]

A laboratóriumi vizsgálatok általában megnövekedett fehérvérsejtszámot tárnak fel. A leukocytosis hiánya azonban nem tarthatja vissza az orvost a tályog megfelelő kezelésétől, nevezetesen a műtéti vízelvezetéstől.

Kezelés/kezelés

A perianális tályogok jelzik az időben történő bemetszést és vízelvezetést. Önmagában az antibiotikum beadása nem megfelelő és nem megfelelő. A bemetszés és a vízelvezetés után nincs szükség antibiotikum-beadásra, hacsak bizonyos orvosi problémák nem teszik szükségessé az alkalmazást. Ilyen állapotok közé tartoznak a szívbillentyűk, az immunhiányos betegek, a cukorbetegek vagy a szepszis hátterében. Antibiotikumokat is figyelembe vesznek ezeknél a betegeknél, vagy olyan esetekben, ahol szisztémás fertőzés vagy jelentős környező cellulitis jelei vannak. [1] [13]

A bemetszést és a vízelvezetést általában a klinika környezetében vagy azonnal a sürgősségi osztályon végzik. Helyi érzéstelenítés 1% lidokainnal adható a környező szövetekbe. A keresztmetszetet a végbél széléhez a lehető legközelebb végezzük, hogy lerövidítsük az esetleges sipolyképződést. Tompa tapintást használnak annak biztosítására, hogy ne maradjon le más szeptáció vagy tályogzseb. Az eljárás befejezése előtt hasznos a kereszthasadás metszetének bőrlemezének vagy a négy bőrszárny hegyének kivágása a megfelelő vízelvezetés biztosítása és a bőr idő előtti gyógyulásának megakadályozása érdekében a tályogzseb felett. A csomagolás eleinte elhelyezhető a vérzéscsillapítás érdekében. A folyamatos csomagolást másodlagos szándékkal tovább lehet használni a gyógyításhoz. A betegeket arra ösztönzik, hogy tartják tisztán a bemetszést és a vízelvezetési helyet. A Sitz fürdők segíthetnek a fájdalom enyhítésében.

Kiterjedtebb tályogok esetén szükség lehet a műtőre az altatás alatti megfelelő vizsgálat elvégzéséhez a megfelelő vízelvezetés biztosítása érdekében, valamint más betegségek, például a fistula in ano vizsgálatára. [1]

Megkülönböztető diagnózis

A perianális tályog differenciáldiagnózisa magában foglalja az anális traumát, a végbélrepedést, az anális fistulát, a trombizált külső aranyér, a pilonidális cisztát, a fenéktályogot, a cellulitust, a Crohn-féle betegséget, a fekélyes vastagbélgyulladást, a rosszindulatú daganatot, a proktitist, a HIV/AIDS-et, egyéb nemi úton terjedő betegségeket, a Bartholin-tályogot. és hidradenitis suppurativa.

Prognózis

Megfelelő és gyors elvezetés esetén a mortalitás a perirectalis tályogból nagyon alacsony. Immunhiányos betegeknél azonban jelentősek lehetnek a Crohn-kórban szenvedők, vagy azok, akiknél a tályog későn észlelhető és potenciálisan halálos állapotba fejlődött, például Fournier gangréna-mortalitása és morbiditása [14] [15]. Ezenkívül a morbiditás még egészséges betegeknél is jelentős lehet, ha a betegek megközelítőleg egyharmadának fisztulája alakul ki akár a betegség folyamata, akár a műtéti lefolyás miatt. [14]

Bonyodalmak

Műtét utáni és rehabilitációs ellátás

A kezelés után a páciensnek fájdalomcsillapításra, hashajtókra vagy rost-kiegészítőkre van szüksége a székrekedés elkerülése érdekében, valamint útmutatásokra az ülőfürdők megfelelő elvégzésére.

A járóbeteg antibiotikumok ritkán javallottak, de fontolóra kell venni, ha a beteg szisztémás fertőzés jeleit mutatja, például láz vagy magas leukocitózis. A kultúrák és a kórokozó érzékenysége ritkán hasznos. [16]

A magas kiújulási arány miatt minden beteget nyomon kell követni, amíg a teljes gyógyulás meg nem történik, ami akár 8 hétig is eltarthat. Ezenkívül a betegek legfeljebb egyharmadának lehet már fistulája ano-ban, vagy a tályogja után kialakulhat, ami további ok a szoros nyomon követésre. Ha visszatérő tályog van, további értékelésre van szükség a potenciális Crohn-féle HIV, neoplazma vagy más mögöttes etiológia szempontjából.

Konzultációk

A perenetális tályogok gyakran műtéti vízelvezetést igényelnek, még akkor is, ha felrepedtek vagy már edzenek. Ezért a beteg értékeléséhez általános vagy kolorektális sebészhez kell fordulni. Alternatív megoldásként egy ED orvos maga végezheti el a vízelvezetési eljárást.

Ha a tályog visszatérő vagy bonyolult, akkor Crohn-betegség vagy HIV esetén fel kell dolgozni, szükség esetén megfelelő konzultációkkal a gasztroenterológiával vagy a HIV kezelési csoporttal.

Elrettentés és betegoktatás

Kevés hatékony stratégia létezik a perianális tályog megelőzésére egy egyébként egészséges páciensnél. Hasznos lehet a perianalis terület tisztán és szárazon tartása a bőr lebomlásának elkerülése érdekében. A magas rosttartalmú étrend elméletileg csökkentheti az anális mirigy elzáródásának esélyét, de nincs valódi bizonyíték arra, hogy ezt hatékony kezelésként megerősítené. Ha a páciens mögöttes etiológiával rendelkezik, például Crohn-féle vagy HIV-fertőzéssel, akkor ennek a betegségnek a kezelése csökkentheti a perianális tályog kialakulásának kockázatát.

Gyöngy és egyéb kérdések

A patkó perianális tályogjai nem gyakoriak. Tályogok, amelyek az egész végbélnyílást körülveszik. Ezeket a tályogokat tipikusan a végbélnyílás mögött elvégzett bemetszés és elvezetés útján ürítik ki. A megfelelő vízelvezetés érdekében hasznos a tályog elülső részén elhelyezni a bemetszéseket. Ezen bemetszéseken keresztül Penrose-lefolyókat lehet elhelyezni a folyamatos vízelvezetés elősegítése és az idő előtti bezáródás megakadályozása érdekében. Ezeket a lefolyókat 2-3 hétig a helyükön hagyják, majd a posztoperatív irodai látogatás során eltávolítják.

A sebgyógyulás gyors követése ajánlott a sebgyógyulás nyomon követésére. A nem megfelelő vízelvezetés a tályog megújulását eredményezheti, ami ismételt bemetszést és vízelvezetést igényelhet. Ha nem diagnosztizálják és kezelik azonnal, a perianális tályogok számos más következményhez vezethetnek, beleértve az ano fistuláját, a perianalis sepsist vagy a végbélnyílás és a környező fenék nekrotizáló lágyrészes fertőzését. Ha anistában fistulát észlelnek, a betegeknek operatív vízelvezetésre, fistulotómiára vagy seton-elhelyezésre lesz szükségük, ami inkontinencia kockázatával járhat. A nekrotizáló lágyrész-fertőzés kezelésének céljai az összes életképtelen szövet eltávolítása, és kolosztómiát igényelhetnek a széklet eltereléséhez a gyógyulás során. Ha nem kezelik megfelelően, a nekrotizáló lágyrész-fertőzés halálozása akár 50% is lehet.

Az egészségügyi csoport eredményeinek javítása

A perianalis szövődmények kezelése Crohn-betegségben: Szakmaközi megközelítés szükségessége

Orvosi bizonyítékok hiánya

A Crohn-betegségben szenvedő betegek perianális tályogja jelentős morbiditást okoz. Annak ellenére, hogy a perianális tályognak több kezelési módja van, nagyon kevés bizonyítékon alapszik. [1] Néhány kezelés magában foglalja a tályog elvezetését, a Crohn-betegség állapotának értékelését, a sinus traktusok meghatározását, az orvosi kezelést és a műtétet. Az új biológiai terápiák elérhetőségével az eredmények még ellentmondóbbak. A tályog kiürítése után megkísérelhetjük a sipoly felszámolását és a Crohn-betegség megfékezését. A Crohn-kór perianalis szövődményeinek végleges kezelése nagyon kihívást jelent, és ritkán vezet teljes gyógyuláshoz. A választott kezeléstől függetlenül mérlegelni kell a záróizom sérülésének kockázatát, amely pusztító lehet. E tények ismeretében a szakértői vélemény azt sugallja, hogy az e betegeknél a perianalis betegség kezelésének szakmaközi megközelítése elengedhetetlen az eredmények javításához. [17] Mivel a Crohn-betegség szisztémás rendellenesség, az egészségügyi csoportnak a következőkből kell állnia:

Eredmények

A perianális tályog kezelésének eredményei a műtét időzítésétől függenek. A korai diagnózissal és kezeléssel rendelkező betegek általában jó eredményeket hoznak, de akik késik a kezelésben, azoknak általában hosszabb a kórházi folyamata, ismételt műtéti kezelésekre van szükségük, nagyobb a megismétlődés kockázata. Az eredmények javításának kulcsa a páciens nyomon követése és a perianális tünetek szoros figyelemmel kísérése. [18] (V. szint)