Plazma csere

A plazmacserének (plazmaferezisnek) megvannak a maga szövődményei, különösen az intravénás hozzáféréssel járó gram-pozitív fertőzések.

áttekintő

Kapcsolódó kifejezések:

  • Myasthenia gravis
  • Ciklofoszfamid
  • Guillain-Barré szindróma
  • Ellenanyag
  • Immunglobulin
  • Plazmaferezis
  • Trombotikus trombocitopéniás purpura
  • Von Willebrand-faktor hasító proteináz

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

Plazma csere

Hatásmechanizmusok

A plazmacsere eltávolítja a plazmából a nagy molekulatömegű anyagokat, beleértve az antitesteket, a komplementkomponenseket, az immunkomplexeket, az endotoxint, a lipoproteineket és a von Willebrand faktor (vWF) multimereket. Az autoantitestek patogenitása az anti-glomeruláris bazális membrán (anti-GBM) betegségben lendületet adott a plazmacsere-terápia fejlesztéséhez, de ma már nyilvánvaló, hogy az antitestek, bár szükségesek, önmagukban nem elegendőek a nekrotizáló glomerulonephritis kialakulásához Goodpasture-kórban. Ezért a plazmacserének előnyei lehetnek az autoantitestek egyszerű eltávolítása mellett. Az antitestek clearance-e a betegektől változó, és számos tényezőtől függ, beleértve az intravascularis és extravascularis rekeszek közötti makromolekulák egyensúlyának sebességét. Az IgM antitesteket a centrifugális plazma cserével hatékonyabban tisztítják, mint az immunglobulin más osztályait, mivel szinte teljes egészében visszatartják őket az érrendszerben. Az antitesttermelés visszahúzódó növekedése akkor fog bekövetkezni, ha egyidejű immunszuppresszió lép fel a reszintézis megakadályozására.

Kimutatták, hogy a plazmacsere eltávolítja az immun komplexeket is, amelyek klinikai jelentőséggel bírhatnak a krioglobulinémiában és a szisztémás lupusban, valamint a fibrinogén és a komplement komponensek. Nincs jó bizonyíték arra, hogy a citokinek eltávolításának bármilyen klinikai jelentősége lenne. A plazmacsere csökkenti a plazma viszkozitását, és ennek következtében javul a véráramlás a mikrovaszkuláris vérben.

Terápiás plazma csere

Elizabeth A. Godbey, orvos. Huy P. Pham, MD, MPH, a transzfúziós orvoslás és vérzéscsillapítás (harmadik kiadás), 2019

Absztrakt

A terápiás plazmacsere (TPE) egy olyan eljárás, amelynek során a beteg kórokozó anyagokat (például patogén antitesteket) tartalmazó plazmáját plazma, albumin/normál sóoldat és/vagy kombináció alkalmazásával helyettesítik egy betegség és/vagy állapot kezelésére. A TPE által kezelt betegségek példái közé tartozik a trombotikus thrombocytopeniás purpura, myasthenia gravis és a krónikus gyulladásos demyelinizáló polyneuropathia. A kezelések mennyisége és rendje a betegségtől függ. Gyakori mellékhatások a hipotenzió, a citráttal kapcsolatos toxicitás és a vonallal összefüggő szövődmények. Az American Society for Apheresis 3 évente közzéteszi a terápiás aferézisre vonatkozó irányelveket a TPE által kezelhető betegségek kórélettanáról, időtartamáról, gyakoriságáról és technikáiról.

Terápiás plazma csere

Richard J. Benjamin, W. Hallowell Churchill, a Neurológia irodai gyakorlatában (második kiadás), 2003

INDOKLÁS

A terápiás plazmacsere (TPE) egy drámai eljárás, intuitívan egyszerű indoklással: Ha a plazmafaktor okozza a betegséget, akkor annak eltávolításával kell gyógyítani. A vérengzés kétes történelmi gyakorlatából eredően a vér eltávolítása, a képződött elemek szétválasztása és a plazma pótlásával történő újbóli infúziója már 1914-ben a hiperviszkozitás kezelésére javasolt, és 1960-ban elfogadott standard terápiaként. a kezdetben a vérkomponensek szelektív adományozásának megkönnyítésére kifejlesztett modern aferézis gépek elérhetőségével a plazma cseréjének széles körű terápiás vizsgálata megvalósíthatóvá vált.

A plazmaváltás akár allogén plazmával, akár gyakrabban az emberi szérum albuminnal sóoldatban, természeténél fogva nem specifikus terápia. A specifitás azonban levezethető egy adott káros anyag regenerálódásának késleltetéséből. Különösen az antitestek hosszú felezési idejükkel (kb. 21 nap) hosszabb ideig maradhatnak kimerültek egy rövid TPE-kezelés után. Ezzel az indoklással minden kimutatható autoantitesttel rendelkező autoimmun betegség a klinikai vizsgálatok legitim alanyává vált, és amint a titokzatos betegségek sokasága mellett a vérellátást szorgalmazták, a plazmacsere elérhetősége aferézissel gyorsan a legvégső beavatkozásnak bizonyult kedvezőnek súlyos immun-közvetített betegségek.

Ezekkel a figyelmeztetésekkel ez a fejezet a TPE alkalmazását korlátozott számú neurológiai betegségben tárgyalja, hogy bemutassa a terápiában rejlő technikai elveket és lehetséges szövődményeket. Ez szolgál alapul annak szerepének értékeléséhez, potenciális vagy bizonyított, a könyvben tárgyalt sok más neurológiai állapotban.

Terápiás plazma csere

Ez a fejezet a terápiás plazmacserét (TPE), más néven plazmaferezist tárgyalja. A terápiás plazmacsere olyan terápiás eljárás, amelynek során a beteg vérét eltávolítják és egy olyan orvostechnikai eszközön vezetik át, amely elválasztja és eltávolítja a plazmát a többi vérkomponensből, amely visszakerül a beteghez. A TPE-t leginkább antitestek forgalomból történő eltávolítására használják, valamint más molekulák, például gyógyszerek és kis sűrűségű lipoproteinek. Ezenkívül felhasználható a plazma alvadási faktor hiányosságainak orvoslására, amikor a nagy mennyiségű plazma infúzió súlyos folyadék túlterhelést eredményez a betegben. A kicserélendő vér térfogata egy izolált egykamrás intravaszkuláris tér kinetikai modelljén alapul, amely feltételezi, hogy a komponens az eljárás során sem nem szintetizálódik, sem nem bomlik le, és hogy az intravaszkuláris rekeszben marad. A plazmacserék közötti időintervallumot általában annak alapján választják meg, hogy lehetővé tegyék az érdeklődő komponens újbóli kiegyensúlyozását az intravaszkuláris térbe, valamint annak szükségességét, hogy minimalizálják a dilációs koagulopathia következtében fellépő vérzés kockázatát.

Terápiás plazma csere

Kábítószer-eltávolítás aferézis során

A TPE-t az akut gyógyszer-toxicitás kezelésére alkalmazták, ha más módok, például a gyomormosás, a dialízis, a hemoperfúzió és az erőltetett diurézis hatástalanok. A lipofil és erősen fehérjéhez kötött, hosszú felezési idejű és kis eloszlási mennyiségű gyógyszereket a TPE távolítja el a leghatékonyabban. Általánosabban a TPE terápiás gyógyszer clearance-e aggodalomra ad okot. A gyógyszereket valószínűleg a terjesztési szakaszban távolítják el, ezért célszerű a gyógyszereket a TPE után adagolni, és nem közvetlenül azelőtt. Az adatok arra utalnak, hogy a prednizont, a digoxint, a ciklosporint, a ceftriaxont, a valproinsavat és a fenobarbitált nem lehet eltávolítani a TPE segítségével. A szalicilátokat és a tobramicint pótolni kell a TPE és a fenitoin monitorozása után. A 73.4. Táblázat a TPE által érintett gyógyszerek átfogó listáját tartalmazza.

73.4. TÁBLÁZAT A TPE hatása a gyógyszerekre

Olyan gyógyszerek, amelyek nem igényelnek dóziskiegészítést a TPE után jelentéktelen eltávolítás, a szövetboltokból történő újrafelosztás vagy a vörösvérsejtekhez való gyógyszerkötés miattAz eltávolított gyógyszerek, amelyek dóziskiegészítést igényelhetnek
Acyclovir
Azatioprin
Karbamazepin
Ciklofoszfamid
Ciklosporin
Digitoxin
Digoxin
Oxkarbazepin
Fenobarbitál
Fenitoin
Prednizolon
Prednizon
Propanolol
Kinin
Takrolimusz
Valproinsav
Vankomicin		Baziliximab
Ceftazidime
Ceftriaxon
Kloramfenikus
Ciszplatin
Diltiazem
Interferon-a
IVIG
Palivizumab
Propoxifen
Propranolol
Rituximab
Tobramicin
Verapamil
Vincristine

Winters JL-től McPherson RA-ban, Pincus MR (szerk.). (2011). Henry klinikai diagnosztikája és kezelése laboratóriumi módszerekkel, 22. kiadás. Philadelphia: Elsevier Saunders.

Elnevezéstan

Terápiás plazma csere

A terápiás plazmacsere (TPE) a plazma automatizált eltávolításából (plazmaferezis) és annak helyettesítéséből (cseréjéből) áll, amely egy friss, fagyasztott plazmából vagy albuminból álló megfelelő folyadékkal rendelkezik.

A TPE-t centrifugális alapú rendszer vagy egy nagyon jól áteresztő membrán segítségével végezzük, amely lehetővé teszi a plazma elválasztását a vér sejtelemeitől. A membrán alapú TPE-ben a 0,2 és 0,6 mikron közötti pórusméretek 0,9–1,0 szitálási együtthatót (SC) tesznek lehetővé az 500 KDa-nál nagyobb molekulatömegű molekulák esetében. A folyamatos plazmacsere (CPE) a TPE-ből származó terápia, amelyet alacsonyabb áramlási sebességgel és hosszabb ideig végeznek. Egyszeri vagy ismételt munkameneteket végezhetünk tiszta CPE-ként vagy más tisztítási technikákkal együtt.

Krónikus gyulladásos demyelinizáló polyradiculoneuropathia

Plazmacsere a gyermekkori CIDP-ben

A plazmacserének (PLEX) szerepe lehet a CIDP-ben szenvedő gyermekek kiválasztott részhalmazában. A PLEX-et ritkábban használják CIDP-ben szenvedő gyermekeknél az IVIg-hez vagy a kortikoszteroidokhoz képest, elsősorban a technikai tényezőkkel és az esetleges káros hatásokkal kapcsolatos aggodalmak miatt, különösen fiatalabb betegeknél, akiknek ennek megfelelően kisebb a vérmennyisége. A PLEX biztonságos, nagy furatú vénás hozzáférést igényel, ami sok gyermek számára a központi vonal behelyezését teszi szükségessé. A lehetséges káros hatások lehetnek hipotenzió, elektrolit egyensúlyhiány és koagulopathia. A krónikus PLEX összefüggésbe hozható vérszegénységgel, hipokalcémiával és hipogammaglobulinémiával. Vannak jelentések a CIDP-ben szenvedő gyermekekről, amelyek átmeneti választ mutatnak a PLEX 14-re, míg mások tartós előnyről számoltak be, hasonlóan az IVIg-hez. 12 Tapasztalataink szerint az idősebb gyermekek és serdülők nagyobb valószínűséggel részesülnek a PLEX előnyeiből és tolerálják őket, mivel a vénás hozzáférés gyakori problémává válik a fiatalabb gyermekeknél. 4 A felnőttek CIDP-vizsgálatainak jó adatai azt mutatják, hogy a PLEX-kezelés hasonló hatékonyságot mutat, mint az IVIg. 112

Retina örökletes és degeneratív/dystrophiás betegségek (nem AMD)

Sandeep Grover MD, Ravi Keshavamurthy MD, a retina gyógyszerterápiájában, 2010

Plazmaferezis

A plazma csere (PE) a Refsum betegségben hasznos lehet, ha a betegség súlyos vagy gyorsan súlyosbodik. Lundberg és mtsai. 1972-ben írta le először a PE alkalmazását két testvérben, akik rezisztensek voltak a kizárólag étrendi korlátozással történő kezelésre. Azóta a PE-t elsősorban Refsum-betegségben szenvedő betegeknél alkalmazzák, akiknek a szérum fitánsavszintje meghaladja a 900 µmol/l értéket, vagy olyan betegeknél, akik nem tartják be az étrendet, vagy olyan esetekben, amikor az étrend-ellenőrzés hatástalan. 22 A PE azonban komplikációkhoz vezethet, beleértve a kamrai méhen kívüli ütéseket és a csalánkiütést.

Terápiás aferézis

Chelsea A. Sheppard, MD, Christopher D. Hillyer, MD, konzultatív vérzéscsillapítás és trombózis (második kiadás), 2007

A TPE indoklása

A mielóma kóros fehérjéinek eltávolítására TPE és immunadszorpciós (IA) oszlopokat használtak. A TPE-t a hyperviscosity szindrómák első vonalbeli terápiájának tekintik, és változó eredménnyel alkalmazzák akut veseelégtelenség esetén. Három randomizált, kontroll vizsgálatban értékelték a TPE alkalmazását myelomához társuló akut veseelégtelenségben. 76–78 A legfrissebb és legnagyobb klinikai vizsgálat nem talált különbséget a halál és a dialízis függősége, vagy a glomeruláris filtrációs sebesség (GFR) kimeneteleiben a TPE-ben részesülő betegek és a kontrollok között (akik csak kemoterápiát és dialízist kaptak). 76 Tüneti hiperviszkozitás szindróma esetén az azonnali TPE-t, majd a betegségre irányított terápiát tartják megfelelőnek. Mehta és Singhal 79 anekdotikus sikerekről (vagyis a tünetek enyhüléséről) számoltak be több (két vagy három) 3 literes csere után, 5% -os albumin-pótlással. A myelomához társuló akut veseelégtelenséget és hyperviscosity szindrómát az ASFA és az AABB a TPE és az IA II.

Terápiás aferézis

Meghan Delaney DO, MPH, Michael Linenberger, MD, FACP, konzultatív vérzéscsillapítás és trombózis (harmadik kiadás), 2013

Antikoaguláns anyagok eltávolítása

A plazmacsere eltávolítja a vérkeringésből az erősen plazmafehérjéhez kötött anyagokat. Ezért a TPE előnyös lehet a gyógyszer túladagolásának vagy a toxinnak való kitettség bizonyos eseteiben, különösen akkor, ha a szer komplexet alkot albuminnal és alacsony eloszlási térfogattal rendelkezik (azaz magas intravaszkuláris koncentrációval). 90 Viszont fontos megjegyezni, hogy a fehérjéhez kötött gyógyszer terápiás szintje csökkenhet a TPE után. Számos esetjelentés és kis esetsorozat írta le a TPE alkalmazását az antikoaguláns gyógyszerek eltávolítására.

Az aszpirin erősen kötődik a fehérjékhez (80% -tól 90% -ig) és intravaszkulárisan oszlik el, ami lehetővé teszi a TPE általi eltávolítás lehetőségét. 90 Egészséges önkéntesekből álló, kisméretű vizsgálatban az aszpirin 7–32% -át távolították el plazmacserével, hetastarchot használva pótló folyadékként. A csere előtti és utáni átlagos mélységi szintek elemzése a vérszint jelentős csökkenését mutatta, bár a posztprocedúra szintje továbbra is szupraterápiás volt.

Az LMWH antikoaguláns aktivitását mérsékelten befolyásolhatja a TPE. Az anti-Xa faktor aktivitásának csökkenését gyorsabban figyelték meg egy olyan betegben, aki napi kétszer dalteparin-kezelést kapott, miközben TPE-t kapott, összehasonlítva a TPE nélküli anti-Xa faktor-aktivitás változásával. 92 A TPE funkcionális hatásai azonban ebben a beállításban összefüggésbe hozhatók az antithrombin III (ATIII) egyidejű eltávolításával is.

A rekombináns hirudinek, a közvetlen trombin inhibitor (DTI) antikoagulánsok, nagy megoszlási térfogattal rendelkeznek, és a vesén keresztül gyorsan eliminálódnak. A veseelégtelenségben szenvedő betegek emiatt felhalmozhatják a rekombináns hirudinok szupraterápiás szintjét, és fokozott vérzési kockázattal járhatnak. A lepirudin plazma kimerülésének különböző módszereit összehasonlító tanulmányok azt figyelték meg, hogy a plazma szűrést alkalmazó TPE eltávolíthatja a lepirudint; ez a módszer azonban kevésbé hatékony, mint a hemofiltráció, és mindkét módszer kevésbé hatékony, mint a nagyfluxusú dialízis. Még nem kellett tanulmányozni az új orális antikoagulánsok, például a dabigatrán toxikus szintjének eltávolítására irányuló plazma-cserét, bár a hemodialízist potenciálisan hasznosnak nevezték, ha gyenge a vesefunkció. 94. o