ScienceBlog.com

Tuberkulózis

Más nevek
A múltban a tuberkulózist fogyasztásnak hívták, mert úgy tűnt, hogy belülről fogyasztja az embereket, véres köhögéssel, lázzal, sápadtsággal és hosszú, könyörtelen pazarlással. Egyéb nevek voltak a phthisis (görögül fogyasztás) és a phthisis pulmonalis; scrofula (felnőtteknél), amely befolyásolja a nyirokrendszert és a nyaki mirigyek duzzadását eredményezi; tabes mesenterica, a hasi TBC és a lupus vulgaris, a bőr TBC-je; pazarló betegség; fehér pestis, mert a szenvedők kifejezetten sápadtnak tűnnek; király gonoszsága, mert azt hitték, hogy egy király érintése meggyógyítja a scrofulát; és Pott-kór, vagy a gerinc és az ízületek gibbusza. [7] [8] Miliaris tuberkulózis - ma már általában disszeminált TBC-ként ismert - akkor fordul elő, amikor a fertőzés behatol a keringési rendszerbe, és olyan elváltozásokat eredményez, amelyek köles magvaknak tűnnek röntgenfelvételen. [7]

[szerkesztés] Tünetek
További információ: Tuberkulózis osztályozás
Amikor a betegség aktívvá válik, az esetek 75% -a tüdőbetegség. A tünetek közé tartozik a mellkasi fájdalom, a vér köhögése és a produktív, hosszan tartó, több mint három hétig tartó köhögés. A szisztémás tünetek közé tartozik a láz, hidegrázás, éjszakai izzadás, étvágycsökkenés, súlycsökkenés, sápadtság és gyakran a fáradtságra való hajlam nagyon könnyen. [2]

Az aktív esetek másik 25% -ában a fertőzés a tüdőből mozog, más típusú TB-t okozva, amely gyakoribb az immunszuppresszált személyeknél és a kisgyermekeknél. Az extrapulmonalis fertőzés helyei közé tartozik a mellhártya, az agyhártyagyulladás központi idegrendszere, a nyirokrendszer a nyak scrofulájában, az urogenitális rendszer az urogenitális tuberkulózisban, valamint a csontok és ízületek a gerinc Pott-kórjában. Különösen súlyos formája a disszeminált TBC, közismertebb nevén miliárius tuberkulózis. Bár az extrapulmonalis TBC nem fertőző, előfordulhat együtt a pulmonalis TBC-vel, amely fertőző. [10]

[szerkesztés] Baktériumfajok
Fő cikk: Mycobacterium tuberculosis

A tuberkulózis elsődleges oka, a Mycobacterium tuberculosis, egy aerob baktérium, amely 16-20 óránként osztódik el, ami rendkívül lassú a többi baktériumhoz képest, amelyek általában kevesebb, mint egy óra alatt oszlanak meg. [11] (Például az egyik leggyorsabban növekvő baktérium az E. coli törzse, amely nagyjából 20 percenként képes osztódni.) Mivel az MTB-nek van sejtfala, de nincs foszfolipid külső membránja, ezért Gram-pozitív baktériumnak minősül. Ha azonban Gram-foltot hajtanak végre, akkor az MTB vagy nagyon gyengén fest Gram-pozitív, vagy nem tartja meg a festéket a sejtfalának magas lipid- és mikolsavtartalma miatt. [12] Az MTB egy kicsi rúdszerű bacillus, amely ellenáll a gyenge fertőtlenítőszereknek, és száraz állapotban hetekig fennmarad. A természetben a baktérium csak egy gazdaszervezet sejtjeiben képes növekedni, de a M. tuberculosis in vitro tenyészthető [13].

A váladékból (más néven köpetből) származó expektorátum mintákon végzett szövettani foltok segítségével a tudósok rendszeres mikroszkóp alatt azonosíthatják az MTB-t. Mivel az MTB bizonyos foltokat visszatart, miután savas oldattal kezelik, saválló bacillusnak (AFB) minősítik. [12] A legelterjedtebb festési technika, a Ziehl-Neelsen folt élénkvörösre színezi az AFB-ket, amely egyértelműen kiemelkedik a kék háttér előtt. Az AFB-k megjelenítésének egyéb módjai közé tartozik az auramin-rodamin festés és a fluoreszcens mikroszkópia.

A M. tuberculosis komplexum három másik TBC-t okozó mikobaktériumot tartalmaz: M. bovis, M. africanum és M. microti. Az első kettő csak nagyon ritkán okoz betegséget immunkompetens embereknél. Másrészt, bár a M. microti általában nem patogén, lehetséges, hogy a M. microti fertőzések prevalenciáját alábecsülték. [14]

Egyéb ismert patogén mikobaktériumok a Mycobacterium leprae, a Mycobacterium avium és a M. kansasii. Az utolsó kettő a nem tuberkuláris mikobaktériumok (NTM) csoportjába tartozik. A tuberkulózis nélküli mikobaktériumok nem okoznak tbc-t és nem is leprát, de a tb-re emlékeztető tüdőbetegségeket okoznak. [15]

[szerkesztés] Evolúció
Evolúciója során a M. tuberculosis számos kódoló és nem kódoló régiót veszített genomjában, ezeket a veszteségeket fel lehet használni a baktériumtörzsek megkülönböztetésére. Ennek az a következménye, hogy a M. tuberculosis törzsek földrajzilag különböznek egymástól, ezért genetikai különbségeik felhasználhatók az egyes törzsek eredetének és mozgásának nyomon követésére. [16]

[szerkesztés] Adás
További információ: Transzmisszió (gyógyszer)
Amikor az aktív tüdőbetegségben szenvedő emberek köhögnek, tüsszentenek, beszélnek vagy köpnek, 0,5–5 µm átmérőjű fertőző aeroszolcseppeket dobnak ki. Például egyetlen tüsszentésből akár 40 000 csepp is felszabadulhat. [17] E cseppek mindegyike átterjesztheti a betegséget, mivel a tuberkulózis fertőző dózisa nagyon alacsony, és csak egyetlen baktérium belégzése új fertőzést okozhat. [18]

A tuberkulózist köhögés vagy tüsszentés útján létrehozott aeroszolok terjesztik. A tartós, gyakori vagy intenzív érintkezésben szenvedők különösen nagy kockázattal fertőződnek meg, a becslések szerint 22% -os fertőzési arány. Az aktív, de kezeletlen tuberkulózisban szenvedő személy évente 10–15 embert képes megfertőzni. [2] A veszélyeztetett csoportba tartoznak többek között olyan emberek, akiknél a tuberkulózis gyakori, kábítószert injektálnak egészségtelen tűkkel, magas kockázatú gyülekezeti lakosok és alkalmazottak, orvosilag alulteljesített és alacsony jövedelműek, magas kockázatú faji vagy etnikai kisebbségi lakosság, gyermekek magas kockázatú kategóriákba tartozó felnőttek, olyan betegek, akik immunhiányosak, például HIV/AIDS, immunszuppresszánsokat szedők, és ezeket a magas kockázatú klienseket kiszolgáló egészségügyi dolgozók. [19]

Az átvitel csak aktív - nem látens - TBC-ben szenvedő embereknél fordulhat elő. Az egyik emberről a másikra történő átvitel valószínűsége a hordozó által kilökődő fertőző cseppek számától, a szellőzés hatékonyságától, az expozíció időtartamától és a M. tuberculosis törzs virulenciájától függ. [10] Az átviteli lánc tehát megszakadhat az aktív betegségben szenvedő betegek izolálásával és a hatékony tuberkulózisellenes kezelés megkezdésével. Két hét ilyen kezelés után a nem rezisztens aktív TBC-ben szenvedő emberek általában nem fertőzőek. Ha valaki valóban fertőzővé válik, akkor legalább 21 napig, vagy 3-4 hétig kell eltelnie, mire az új fertőző személy átterjedhet a betegségre másoknak. [20] A tuberkulózis húsevéssel is átvihető, ha a szarvasmarha fertőzött TBC-vel. A Mycobacterium bovis tuberkulózist okoz a szarvasmarhákban. Részletek alább.

A Mycobacterium tuberculosisban fertőzöttek körülbelül 90% -ánál tünetmentes, látens tuberkulózis-fertőzés (néha LTBI-nek hívják), csak 10% az esély arra, hogy a látens fertőzés TB-betegséggé váljon. Ha azonban nem kezelik, akkor az aktív TBC-k halálozási aránya meghaladja az 50% -ot. [21]

A tuberkulózis-fertőzés akkor kezdődik, amikor a mikobaktériumok eljutnak a pulmonalis alveolusokba, ahol behatolnak és szaporodnak az alveoláris makrofágokban. [22] A tüdő elsődleges fertőzésének helyét Ghon-fókusznak nevezik. A baktériumokat dendritikus sejtek veszik fel, amelyek nem teszik lehetővé a replikációt, bár ezek a sejtek a bacillusokat a helyi (mediastinalis) nyirokcsomókba szállíthatják. A továbbterjedés a véráramon keresztül jut el a távolabbi szövetekbe és szervekbe, ahol másodlagos TB elváltozások alakulhatnak ki a tüdőcsúcsokban, a perifériás nyirokcsomókban, a vesékben, az agyban és a csontokban. [23] A betegség minden testrészre hatással lehet, bár ritkán érinti a szívet, a vázizmokat, a hasnyálmirigyet és a pajzsmirigyet. [24]

A tuberkulózist a granulomatózisos gyulladásos állapotok közé sorolják. A makrofágok, a T-limfociták, a B-limfociták és a fibroblasztok azon sejtek közé tartoznak, amelyek aggregálódva granulómát képeznek, a limfociták pedig a fertőzött makrofágokat veszik körül. A granuloma nemcsak a mikobaktériumok terjedésének megakadályozására szolgál, hanem helyi környezetet is biztosít az immunrendszer sejtjeinek kommunikációjához. A granulomán belül a T-limfociták (CD4 +) citokineket választanak ki, például gamma-interferont, amely aktiválja a makrofágokat, hogy elpusztítsa azokat a baktériumokat, amelyekkel fertőzöttek. [25] A T-limfociták (CD8 +) szintén közvetlenül elpusztíthatják a fertőzött sejteket. [22]

Fontos, hogy a baktériumok nem mindig eliminálódnak a granulomán belül, de szunnyadhatnak, ami látens fertőzést eredményezhet. Az emberi tuberkulózis granulómáinak másik jellemzője a sejthalál, más néven nekrózis kialakulása a tuberkulózis közepén. Szabad szemmel ez a puha fehér sajt állaga, és esetleges nekrózisnak nevezték. [26]

Ha a tbc-baktériumok a sérült szövetek területéről jutnak be a véráramba, elterjednek a testen, és sok fertőzés gócot hoznak létre, amelyek mind apró fehér tuberkulóként jelennek meg a szövetekben. A TBC ezen súlyos formája leggyakrabban csecsemőknél és időseknél fordul elő, és miliáris tuberkulózisnak nevezik. A disszeminált TBC-ben szenvedő betegek halálozási aránya intenzív kezelés mellett is körülbelül 20%. [27]

Sok betegnél a fertőzés gyengül és gyengül. A szövetek pusztulását és nekrózisát a gyógyulás és a fibrózis kiegyensúlyozza. [26] Az érintett szövetet hegesedés és sajtszerű fehér nekrotikus anyaggal töltött üregek helyettesítik. Aktív betegség során ezen üregek egy része csatlakozik a légutak hörgőihez, és ezt az anyagot fel lehet köhögni. Élő baktériumokat tartalmaz, és ezért fertőzést tud továbbadni. Megfelelő antibiotikumokkal történő kezelés megöli a baktériumokat és lehetővé teszi a gyógyulást. A gyógyulás után az érintett területeket végül hegszövet váltja fel. [26]

[szerkesztés] Diagnózis
A témával kapcsolatos további részletekért lásd: Tuberkulózis diagnózis.

A tuberkulózis nehezen diagnosztizálható betegség lehet, főleg annak a nehézségnek köszönhető, hogy ezt a lassan növő organizmust laboratóriumban tenyészteni kell (4–12 hét a vérkultúrához). A tbc teljes orvosi értékelésének tartalmaznia kell a kórtörténetet, a mellkas röntgenfelvételét és a fizikai vizsgálatot. A tuberkulózis radiológiát a TB diagnózisában alkalmazzák. Tartalmazhat tuberkulin bőrtesztet, szerológiai tesztet, mikrobiológiai keneteket és tenyészetet is. A tuberkulin bőrteszt értelmezése attól függ, hogy a személy milyen kockázati tényezőkkel jár a fertőzésben és a tuberkulózis-betegségben való előrehaladásban, például más tbc-es eseteknek vagy immunszuppressziónak való kitettségtől. [10]

Jelenleg egy nem immunizált személynél látens fertőzést diagnosztizálnak egy tuberkulin bőrpróbával, amely késleltetett túlérzékenységi választ eredményez a M. tuberculosisból készült kivonatra. A tbc-re immunizált vagy korábban megtisztított fertőzésben szenvedők késleltetett túlérzékenységgel reagálnak, a jelenleg fertőzés állapotában lévőkkel párhuzamosan, ezért a vizsgálatot körültekintően kell alkalmazni, különös tekintettel azokra az emberekre, akik olyan országokból származnak, ahol a tbc-immunizáció gyakori. [28] Új tuberkulózis-tesztek készülnek, amelyek reményt kínálnak az olcsó, gyors és pontosabb TB-tesztelésre. Ezek a bakteriális DNS polimeráz láncreakciójának detektálását és az antitest vizsgálatokat alkalmazzák a gamma interferon felszabadulásának kimutatására mikobaktériumok hatására. [29] Ezeket a teszteket nem befolyásolja az immunizálás, ezért kevesebb hamis pozitív eredményt hoznak létre. [30] A gyors és olcsó diagnózis különösen értékes lesz a fejlődő világban.

[szerkesztés] Haladás
A tbc-fertőzésből a tbc-betegségre való progresszió akkor következik be, amikor a tbc-bacilusok leküzdik az immunrendszer védekezőképességét és szaporodni kezdenek. Az elsődleges TBC-betegségben - az esetek 1–5% -ában - ez nem sokkal a fertőzés után következik be. Az esetek többségében azonban olyan látens fertőzés lép fel, amelynek nincsenek nyilvánvaló tünetei. Ezek a szunnyadó bacillusok ezen látens esetek 2–23% -ában okozhatnak tuberkulózist, gyakran sok évvel a fertőzés után. [31] A reaktiváció kockázata növekszik az immunszuppresszióval, például a HIV-fertőzés okozta. M. tuberculosisban és HIV-ben egyidejűleg fertőzött betegeknél a reaktiváció kockázata évente 10% -ra nő. [21]

A kockázatot növelő egyéb állapotok közé tartozik a kábítószer-injektálás, főként az iv. közelmúltbeli TBC-fertőzés vagy a nem megfelelően kezelt TBC kórtörténete; a korábbi TBC-re utaló mellkasi röntgen, amely fibrotikus elváltozásokat és csomókat mutat; diabetes mellitus; szilikózis; hosszan tartó kortikoszteroid terápia és egyéb immunszuppresszív terápia; fej- és nyakrák; hematológiai és retikuloendoteliális betegségek, például leukémia és Hodgkin-kór; végstádiumú vesebetegség; bél bypass vagy gastrectomia; krónikus malabszorpciós szindrómák; vagy alacsony testtömeg. [10]

Az ötvenes években végzett ikertanulmányok kimutatták, hogy a tbc-fertőzés lefolyása nagymértékben függ a genetikától. Abban az időben ritkán fordult elő, hogy az egyik azonos iker meghal, a másik pedig él. [32]

Egyes gyógyszerek, beleértve a rheumatoid arthritis gyógyszereket is, amelyek a tumor nekrózis-faktor alfa (gyulladást okozó citokin) blokkolásával működnek, megnövelik a látens fertőzés aktiválásának kockázatát, mivel ez a citokin fontos a tuberkulózis elleni immunvédelemben. [33]

[szerkesztés] Kezelés
A témával kapcsolatos további részletek: A tuberkulózis kezelése.
A TBC kezelése antibiotikumokat használ a baktériumok elpusztítására. A két leggyakrabban alkalmazott antibiotikum a rifampicin és az izoniazid. Azonban a más bakteriális fertőzések gyógyítására általában alkalmazott rövid antibiotikum-kúra helyett a TB-nek sokkal hosszabb kezelési időre van szükség (körülbelül 6–12 hónap) a mikobaktériumok teljes eltávolításához a testből. [10] A látens tuberkulózis-kezelés általában egyetlen antibiotikumot használ, míg az aktív TB-betegséget több antibiotikum kombinációjával lehet a legjobban kezelni, hogy csökkentse annak kockázatát, hogy a baktériumok antibiotikum-rezisztenciát fejlesszenek ki. [34] A látens fertőzésben szenvedőket azért kezelik, hogy megakadályozzák őket abban, hogy az élet későbbi szakaszában aktív TBC-betegséggé váljanak. A Rifampin és a Pyrazinamide alkalmazása azonban nem kockázatmentes. A Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok (CDC) értesítették az egészségügyi szakembereket a felülvizsgált ajánlásokról a rifampin és a pirazinamid alkalmazása ellen a látens tuberkulózis fertőzés kezelésében, a magas kórházi kezelés és májkárosodás következtében bekövetkező halál miatt, amely e gyógyszerek együttes alkalmazásával jár. [35]

A gyógyszerrezisztens tuberkulózis ugyanúgy terjed, mint a szokásos tuberkulózis. Az elsődleges rezisztencia olyan személyeknél fordul elő, akik fertőzöttek egy rezisztens TBC-törzzsel. A teljesen fogékony tbc-ben szenvedő betegnél a tbc-terápia során másodlagos rezisztencia (szerzett rezisztencia) alakul ki a nem megfelelő kezelés, az előírt kezelés nem megfelelő betartása vagy alacsony minőségű gyógyszerek alkalmazása miatt. [34] A gyógyszerekkel szemben ellenálló tuberkulózis sok fejlődő országban népegészségügyi kérdés, mivel a kezelés hosszabb és drágább gyógyszereket igényel. A multi-drug-rezisztens TB (MDR-TB) a két leghatékonyabb első vonalbeli TB-gyógyszerrel szembeni rezisztencia: a rifampicin és az izoniazid. Az extenzíven gyógyszerrezisztens TB (XDR-TB) a hat másodosztályú gyógyszerosztály közül háromnak vagy többnek is ellenáll [4].

Az ókorban a rendelkezésre álló kezelések inkább az étrendi paraméterekre összpontosítottak. Az idősebb Plinius több módszert ismertetett Természettörténetében: „vékony borba vett farkasmáj, fűvel táplált koca zsírja vagy húslevesbe bevitt nőstény húsa” [36]. Noha ezeket a gyógyszereket nem vizsgálták tudományosan, bebizonyosodott, hogy a 2% fehérjetartalmú étrendben szenvedő alultáplált egerek sokkal magasabb mortalitást szenvednek a tuberkulózisban, mint azok, akik 20% fehérjét kapnak ugyanabban a fertőző provokációs dózisban, és a a betegség megfordítható az egerek normál étrendjének helyreállításával. [37] Ezenkívül a dél-londoni bevándorlókra vonatkozó statisztikák 8,5-szeresére növelik a tuberkulózis kockázatát (elsősorban hindu ázsiai) lakto vegetáriánusoknál, akik gyakran szenvednek fehérje-alultápláltságtól, összehasonlítva a hasonló kulturális háttérrel rendelkezőkkel, akik naponta húst és halat ettek. [38]

[szerkesztés] Megelőzés
A tuberkulózis megelőzése és ellenőrzése két párhuzamos megközelítést alkalmaz. Az elsőben a tbc-ben szenvedőket és kapcsolataikat azonosítják, majd kezelik. A fertőzések azonosítása gyakran magában foglalja a magas kockázatú csoportok tesztelését a tbc szempontjából. A második megközelítés szerint a gyermekeket beoltják, hogy megvédjék őket a tbc-től. Sajnos nem áll rendelkezésre olyan vakcina, amely megbízható védelmet nyújt a felnőttek számára. Azonban olyan trópusi területeken, ahol más mikobaktériumfajok szintje magas, a nem tuberkuláris mikobaktériumoknak való kitettség némi védelmet nyújt a TBC ellen. [39]

[szerkesztés] Vakcinák
Számos ország a Bacillus Calmette-Guérin (BCG) vakcinát használja tuberkulózis-ellenőrzési programjai részeként, különösen a csecsemők számára. Ez volt az első tuberkulózis elleni vakcina, amelyet a francia Pasteur Intézetben fejlesztettek ki 1905 és 1921 között. [40] A tömeges oltás a BCG-vel azonban csak a második világháború után kezdődött. [41] A BCG védelmi hatékonysága a TBC súlyos formáinak (pl. Agyhártyagyulladás) megelőzésében 80% -nál nagyobb; védőhatékonysága serdülőknél és felnőtteknél a pulmonalis tuberkulózis megelőzésében változó, 0 és 80% között mozog. [42]

Dél-Afrikában, abban az országban, ahol a TBC gyakorisága a legmagasabb, a BCG-t minden három év alatti gyermek kapja meg. [43] A BCG azonban kevésbé hatékony azokon a területeken, ahol a mikobaktériumok kevésbé elterjedtek; ezért ezekben az országokban a BCG-t nem adják meg a teljes népességnek. Például az Egyesült Államokban a BCG vakcina nem ajánlott, kivéve azokat az embereket, akik megfelelnek a meghatározott kritériumoknak: [10]

Olyan csecsemők vagy gyermekek, akiknek negatív a bőrpróba eredménye, akik folyamatosan ki vannak téve kezeletlen vagy nem hatékonyan kezelt betegeknek, vagy folyamatosan multirezisztens tuberkulózisnak vannak kitéve.
Az egészségügyi dolgozók egyénileg mérlegelve olyan körülmények között, ahol az MDR-TB betegek nagy százalékát találták, valószínű az MDR-TB átterjedése, és a tuberkulózis elleni védekezésre vonatkozó óvintézkedések megvalósultak és nem voltak sikeresek.
A BCG némi védelmet nyújt a gyermekkori tuberkulózis súlyos formái ellen, de bebizonyosodott, hogy megbízhatatlan a felnőttkori tüdőbetegséggel szemben, amely világszerte a betegség terheinek legnagyobb részét teszi ki. Jelenleg a bolygón több a TBC esete, mint a történelem bármely más időpontjában, és a legtöbben egyetértenek azzal, hogy sürgős szükség van egy újabb, hatékonyabb oltásra, amely minden korcsoportban megakadályozná a tuberkulózis minden formáját - beleértve a gyógyszerrezisztens törzseket is. és a HIV-fertőzöttek körében. [44]

Számos új oltást fejlesztenek ki a tbc-fertőzés megelőzésére. Az első rekombináns tuberkulózis vakcina 2004-ben került be az Egyesült Államokban végzett klinikai vizsgálatokba, amelyeket az Országos Allergiai és Fertőző Betegségek Intézete (NIAID) támogatott. [45] Egy 2005-ös tanulmány kimutatta, hogy a hagyományos kemoterápiával adott DNS-tbc-vakcina felgyorsíthatja a baktériumok eltűnését, valamint megvédheti az egerek újbóli fertőzését; négy-öt évbe telhet, amíg az emberek rendelkezésre állnak. [46] Egy nagyon ígéretes tbc-vakcinát, az MVA85A-t, jelenleg egy, az Oxfordi Egyetem [47] által vezetett csoport végez Dél-Afrikában, és egy géntechnológiával módosított vakcinia víruson alapszik. Sok más stratégiát is alkalmaznak új vakcinák kifejlesztésére. A további felfedezések ösztönzése érdekében a kutatók és a döntéshozók új oltóanyag-fejlesztési modelleket népszerűsítenek, ideértve a díjakat, az adókedvezményeket és a piaci kötelezettségvállalásokat. [48] [49]

A Bill és Melinda Gates Alapítvány erőteljesen támogatta az új TB oltóanyag-fejlesztést. Legutóbb 200 millió dolláros támogatást jelentettek be az Aeras Global TB Vaccine Foundation-nek, amely jelenleg hat különböző TB oltóanyag-jelölt klinikai vizsgálata céljából folyik. [50]

Az új jelentett tbc-es esetek száma évente. A WHO adatai. [51]
A világ TBC előfordulása. 100 000 eset; Piros => 300, narancs = 200–300; sárga = 100–200; zöld 50–100; kék =