Só, aldoszteron és magas vérnyomás

Tárgyak

Absztrakt

Klinikai vizsgálatok kimutatták, hogy az aldoszteron és a só egymástól függetlenül kapcsolódnak a magas vérnyomáshoz, a kardiovaszkuláris morbiditáshoz és a mortalitáshoz. Újabban embereken végzett vizsgálatok kimutatták, hogy az állatokhoz hasonlóan az endogén aldoszteron és az étkezési só bevitele nemcsak különálló, hanem kombinált hatásokkal is gyorsítja a célszerv romlását. Az aldoszteron – só kölcsönhatásnak fontos klinikai következményei vannak, mivel mindkettő együttes hatásait a sóbevitel csökkentésével minimalizálhatjuk, ha nem kerüljük el. Ezt a kölcsönhatást meg lehet szakítani az aldoszteron hatásainak blokkolásával, mineralokortikoid receptor antagonisták alkalmazásával, vagy az aldoszteron hatások adrenalectomiával történő csökkentésével az aldoszteront termelő adenomában szenvedő betegeknél. Továbbá az aldoszteron csökkentése vagy blokkolása csökkentheti a só étvágyát.

Bevezetés

Megfigyelési tanulmányok és klinikai vizsgálatok, amelyeket az általános populációkban végeztek, azt mutatják, hogy a magasabb sóbevitel összefüggésben áll a magas vérnyomás kialakulásával, vagy súlyosbítja a már meglévő magas vérnyomást. Számos bizonyíték felismerte, hogy az étrendi sócsökkentés az egyik legfontosabb közegészségügyi beavatkozás a kardiovaszkuláris (CV) betegségek előfordulásának megelőzésére és csökkentésére, a vérnyomás (BP) hatásától függetlenül. 1 Bár néhány 2., 3. tanulmány olyan adatokról számolt be, amelyek az étrendi sócsökkentés közegészségügyi megközelítésének ellen szólnak, mindegyik kritikát fogadott el a módszertan és az adatok értelmezése kapcsán.

Az aldoszteron egy szteroid hormon, amelyet a mellékvese kéreg zona glomerulosa-jában szintetizálnak, és a só- és vízegyensúly fiziológiás szabályozójaként működik. Elősegíti a nátrium retencióját a disztális vese tubulusokban. Az elsődleges aldoszteronizmus (PA), amelyet ma a hipertónia leggyakrabban kifejezetten kezelhető és potenciálisan gyógyítható okának tekintenek, 4 olyan rendellenesség, amelyben az aldoszteron termelése a szervezet uralkodó nátrium státusához képest nem megfelelő, viszonylag autonóm a renin-angiotenzin rendszertől (amely elnyomja), és a nátriumterhelés miatt nem szűkülhető fel. Míg az aldoszteron meglehetősen magas szintje ártalmatlannak tűnik, amikor fiziológiásan és megfelelően serkenti az alacsony sótartalmú étrend, a PA túlzott és autonóm aldoszterontermelése túlzott nátrium- és vízvisszatartáshoz, és ennek következtében a BP emelkedéséhez vezet. 5.

Ebben a cikkben az aldoszteron és az étkezési só külön-külön és kombinációban kifejtett hatásait tárgyaljuk a magas vérnyomásra és a célszerv romlására.

Aldoszteron és magas vérnyomás

A PA-t csaknem 40 éve tekintették ritka betegségnek, egészen az 1990-es évek elejéig, amikor csoportunk az aldoszteron/renin arány hipertóniumok (és nem csak azok, akik hipokaelemikusak) alkalmazásával képesek meglepően magas prevalenciát jelenteni. 6 Korábbi tanulmányok a PA magas előfordulására is utaltak. 7, 8, 9 E beszámolók óta több tanulmány is megerősítette, hogy a PA sokkal gyakoribb, mint azt a történelemben bebizonyították, 3 és 32% közötti prevalenciával. 10.

Úgy tűnik, hogy a PA prevalenciája összefügg a hipertónia súlyosságával. Mosso et al. 11 több mint 600 hipertóniás beteget szűrt meg PA-ban. A kezeletlen magas vérnyomás súlyosságát minden alany esetében meghatároztuk. A PA általános prevalenciája 6,1% volt. A prevalencia azonban fokozatosan nőtt a magas vérnyomás súlyosságával. Az 1. stádiumú hipertóniában szenvedő betegeknél a PA prevalenciája csak 2% volt, ami nem különbözött a normotenzív kontrollaktól; a magas stádiumú hipertóniában szenvedő betegeknél a PA prevalenciája 8% volt; és a 3. stádiumú magas vérnyomásban szenvedő betegeknél a prevalencia 13% volt. Az eredmények klinikailag relevánsak annak demonstrálásában, hogy a PA valószínűsége növekszik a magas vérnyomás súlyosságának növekedésével úgy, hogy az enyhe magas vérnyomásban szenvedő betegek alacsony kockázatúak, míg a súlyos magas vérnyomásban szenvedő betegeknél nagy a PA kialakulásának kockázata. A PA különösen gyakori rezisztens hipertóniában szenvedő betegeknél, prevalenciájuk szerint világszerte több csoport ∼ 20%. 12.

Más vizsgálatok az aldoszteron-felesleg bizonyítékáról számoltak be rezisztens magas vérnyomásban szenvedő betegeknél, de a PA diagnózisának végleges megerősítése nélkül. Egy prospektív vizsgálatban a rezisztens hipertóniában szenvedő betegek a jelenlegi kezelésük mellett spironolaktont (napi 12,5–25 mg) kaptak. A szisztolés és a diasztolés vérnyomás 6 hónapos kezelés után 25, illetve 12 Hgmm-rel csökkent. Hasonló a BP csökkenése a betegeknél, mint a PA nélküli betegeknél. Ezenkívül a BP csökkenését nem jósolták meg a kiindulási plazma aldoszteron- vagy reninszintek vagy a 24 órás vizelet aldoszteron szintje, és a BP csökkenése hasonló volt afroamerikai és fehéreknél. Egy másik vizsgálatban 279 rezisztens magas vérnyomásban, plazma aldoszteronban, aldoszteron/renin arányban és 24 órás vizelet aldoszteronban szenvedő betegek szignifikánsan magasabbak voltak rezisztens magas vérnyomásban szenvedő betegeknél, mint kontrollált magas vérnyomásban (⩽ 2 gyógyszert alkalmazva) vagy normál vérnyomásban szenvedők. Az agytípusú natriuretikus peptid és a pitvari natriuretikus peptid szintén magasabb volt rezisztens hipertóniában szenvedő betegeknél, ami arra utal, hogy az intravaszkuláris térfogat-bővülés lehet a kezeléssel szembeni rezisztencia egyik mechanizmusa.

A kezeletlen felesleges aldoszteron súlyos hosszú távú következményei

CV kockázat

A PA-ban szenvedő betegek és a magas vérnyomásban szenvedő betegek keresztmetszeti összehasonlítása azt jelzi, hogy az előbbieknél nagyobb a kockázata a CV-betegségnek. Milliez et al. 15 beteg összehasonlította a kontroll (nem PA) betegekkel a hipertónia súlyosságát és időtartamát. A PA-val igazolt betegeknél több mint 4-szer nagyobb volt agyvérzés, 6,5-szer nagyobb valószínűséggel volt előzetes szívizominfarktus, 2–3-szor olyan valószínűséggel, hogy EKG vagy echokardiogrammal diagnosztizálták a bal kamra (LV) hipertrófiáját és több mint 12-szer nagyobb valószínűséggel alakult ki pitvarfibrilláció (1. táblázat).

Emberekben az ACE-gátlót vizsgáló korai klinikai vizsgálatok pangásos szívelégtelenségben szenvedő betegeknél azt mutatták, hogy az aldoszteron plazma előrejelezte a későbbi morbiditást és mortalitást, ami arra utal, hogy az aldoszteron hozzájárul a kialakult szisztolés diszfunkció előrehaladásához. 19 Részben e megfigyelés alapján a RALES-t (Randomized Aldactone Evaluation Study) kezdték meg, hogy értékeljék a spironolakton hagyományos kezeléshez történő hozzáadásának előnyeit New York Heart Association III vagy IV osztályú szívelégtelenségben szenvedő betegeknél, akiknek ejekciós frakciója ⩽ 35%. 20 beteg (n= 1663) véletlenszerűen kettős-vak módon osztottak be 25–50 mg spironolaktont vagy megfelelő placebót ACE-gátlóval és hurokdiuretikummal történő kezelés alatt. ∼ 2 éves követés után a spironolakton 30% -kal, a pangásos szívelégtelenség súlyosbodása esetén a kórházi kezeléseké 35% -kal csökkent. A spironolakton kar halálának csökkenését elsősorban a progresszív szívelégtelenség és a hirtelen halál okozta halálozás kisebb kockázatának tulajdonították. Ezek az eredmények szignifikánsak voltak a mineralocorticoid receptor aktivációjának kimutatásában, mivel ez a fő terápiás célpont a pangásos szívelégtelenség patogenezisében.

Az EPHESUS-ban (Eplerenone Post-Acute Myocardial Infarction Heart Failure Efficiency and Survival Study) a szelektívebb mineralocorticoid receptor blokkoló eplerenont tesztelték szívelégtelenségben szenvedő betegeknél akut miokardiális infarktus után. 21 Több mint 6600 LV ejekciós frakcióval rendelkező beteg ⩽ 40% -át randomizálták 3–14 nappal az akut szívizominfarktus után napi 25–50 mg eplerenonra vagy placebóra, az ACE-gátlóval vagy angiotenzin-receptor blokkolóval (ARB), diuretikumokkal kiegészített hagyományos orvosi kezelés mellett., β-blokkolók és a koszorúér-reperfúziós terápia. Az eplerenon-kezelés 15% -kal, a szívelégtelenség, az akut miokardiális infarktus, agyvérzés vagy a kamrai aritmia miatt a teljes halálozás 15% -kal csökkent. Ezek a megállapítások kiterjesztették a RALES vizsgálat eredményeit, amelyben az aldoszteront a CV kockázatának fontos közvetítőjeként tüntették fel a szívizominfarktus után, amelyet a szisztolés funkció károsodása komplikált.

PA-ban szenvedő betegeknél az aldoszteron olyan szívváltozásokat indukál, amelyeket LV hipertrófia, megnövekedett üregméretek és csökkent diasztolés funkció jellemez, amelyek látszólag nincsenek arányban a BP emelkedésével. 22 Például egy olasz vizsgálatban 26 aldoszterontermelő adenomában (APA) szenvedő betegnél szignifikánsan megnőtt az interventricularis septum (IVS) és a hátsó fal (PW) vastagsága, valamint az LV tömegindexei (LVMI), és csökkent a korai diasztolés LV töltése, összehasonlítva a az elsődleges magas vérnyomásban szenvedő betegek hasonló száma megegyezik az életkor, a nem, a faj, a testtömeg-index, az alkalmi vérnyomás és a magas vérnyomás ismert időtartama alapján. 23

Az aldoszteron-felesleg nem BP-függő CV-hatásainak értékelésére irányuló további kísérlet során normotenzív személyeket vizsgáltunk I. típusú familiáris hiperaldoszteronizmussal (FH-I). Ezeket a betegeket az aldoszteron túltermelése és az aldoszteron adrenokortikotrop hormon (ACTH), nem pedig az angiotenzin II szabályozása jellemzi. Az ismert érintett családok tagjainak genetikai vizsgálatával a kutatók képesek voltak azonosítani és toborozni a FH-I-ben szenvedő (és biokémiailag igazolt aldoszteron-feleslegű) személyeket, akik még nem voltak magas vérnyomásban. Ebben a tanulmányban ezeknek az FH-I-t szenvedő normotenzív alanyoknak biokémiailag igazolt aldoszteron-feleslegük volt, ami nagyobb LV falvastagsággal és a csökkent LV diasztolés funkció csökkenésének bizonyítékával járt, összehasonlítva a normotenzív kontroll személyek életkorával, nemével és 24 órás ambuláns BP-jével. Ez a tanulmány tehát bebizonyította, hogy az aldoszteronfelesleg a hypertonia hiányában is megnövekedett LV átalakulással és diasztolés diszfunkcióval társul.

Az aldoszteron emelkedett szintje embernél vesekárosodáshoz is társul. Számos megfigyelési tanulmány kimutatta, hogy a PA-ban szenvedő betegeknél a vizelet fehérjeürülése magasabb, mint az elsődleges magas vérnyomásban szenvedőknél. Az elsődleges aldoszteronizmus prevalenciája Olaszországban (PAPY) vizsgálat prospektív módon meghatározta a vizelet albumin kiválasztását 490 hipertóniás betegnél, akik közül 64-ben igazolták PA-t. 27 PA-ban szenvedő betegeknél, akár APA, akár IHA miatt, 24 órás vizeletalbumin kiválasztási arány magasabb volt, mint az elsődleges hipertóniában szenvedő betegeknél, annak ellenére, hogy hasonló BP-szintek voltak.

Az aldoszteron által kiváltott vesekárosodáshoz kapcsolódó mechanizmusok úgy tűnik, hogy nemcsak a közvetlen szövetkárosodáshoz kapcsolódnak, hanem a hemodinamikai változásokhoz is. Az aldoszteronfeleslegben szenvedő betegek vizeletfehérje-kiválasztása valószínűleg legalább részben összefügg az intravaszkuláris folyadék tágulásával és a glomeruláris szűrési sebesség ebből következő növekedésével (vagyis a hiperfiltrációval). Sechi et al. 28 prospektív módon összehasonlította 50 PA-ban szenvedő beteg vesefunkcióját az elsődleges magas vérnyomásban szenvedő betegek életkorával, nemével, testtömeg-indexével és a hipertónia becsült időtartamával egyezően. A PA-ban szenvedő betegeket átlagosan 6,4 évig követték nyomon az adrenalectomia vagy az mineralokortikoid receptor antagonista spironolakton kezelést követően. A hasonló BP csökkenés ellenére a glomeruláris filtrációs sebesség és az albuminuria csökkenése szignifikánsan nagyobb volt a PA csoportban, ami arra utal, hogy az aldoszteron által kiváltott proteinuria emberben összefügg az intravaszkuláris térfogat-bővüléssel és a glomeruláris filtrációs sebesség későbbi növekedésével. Ez a hatás nem zárja ki az aldoszteron glomeruláris szerkezetre gyakorolt közvetlen toxikus hatásait, például a gyulladást és a fibrózist, elkülönítve a hiperfiltrációs hatásoktól.

Só és magas vérnyomás

Megfigyelési vizsgálatok és klinikai vizsgálatok, amelyeket általános és hipertóniás populációkban végeztek, azt mutatják, hogy a magas étrendi sófogyasztás magasabb BP-vel jár. Például az INTERSALT vizsgálatban egy multinacionális értékelés, amely 52 populációból több mint 10 000 normotenzív és hipertóniás alanyot vett fel, az étrend napi 100 mmol nátriumfogyasztásának különbségei összefüggésbe hozták a szisztolés BP differences 2,2 Hgmm-es különbségeket az életkor korrigálása után., nem, a kálium kiválasztása, a testtömeg-index és az alkoholfogyasztás. 29 A só elfogyasztása és a BP szintje közötti pozitív kapcsolat erősebbnek tűnt magas vérnyomásban szenvedő betegeknél. A metaanalízisek szerint a hipertóniás betegek alacsony sótartalmú beavatkozása 3,7–7,0, illetve 0,9–2,5 Hgmm-rel csökkenti a szisztolés és a diasztolés BP-t. 30

A 24 órás ambuláns vérnyomásértékek összehasonlítása alacsony és magas sótartalmú étrend alatt. Pimentától et al. 31