Steatorrhea

A steatorrheát a székletben festhető zsír jelenléte sugallja, és a széklet gyűjteményének kvantitatív elemzése igazolja.

Kapcsolódó kifejezések:

Felszívódási zavar
D-vitamin
Fehérje
Epesó
Hasmenés
Cisztás fibrózis
Hasnyálmirigy-enzim
Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás

Letöltés PDF formátumban

Erről az oldalról

MÁJA | A máj- és epebetegségek táplálkozási kezelése

Steatorrhea

A steatorrhea gyakori szövődmény az epeutak mechanikus blokkolásának vagy az intrahepatikus elváltozások következtében. Ha az epesó bejutása a duodenumba akadályozott, az étrendi zsírok emulgeálása nem teljes. A steatorrhea gyakrabban fordul elő kolesztatikus betegségben, például primer biliaris cirrhosisban (PBC) és primer szklerotizáló cholangitisben (PSC). A csökkent zsírfelszívódás hányingert, emésztési zavarokat és steatorrhea-t eredményez, a kalcium és a zsírban oldódó vitamin felszívódási kíséretében. A páciens táplálkozási állapota nyilvánvalóan veszélybe kerül, ha a steatorrhea bőséges. A steatorrhoea azonban betegenként változó.

Az alacsony zsírtartalmú étrend felírását csak akkor szabad előírni, ha a steatorrhea társadalmilag elfogadhatatlan a páciens számára, vagy izomvesztést okoz, vagy ha a beteg hányingerről és/vagy emésztési zavarról számol be zsírok fogyasztása során. A takarózsír-korlátozások veszélyeztetik a beteg energiafogyasztását és megnehezítik a táplálkozás támogatását. Ezért soha nem szabad zsírkorlátozást alkalmazni azokra a betegekre, akiknél a fenti tünetek egyike sem jelentkezik.

A malabszorpciót egyidejűleg gyulladásos bélbetegség is okozhatja vagy súlyosbíthatja. A PSC-ben szenvedő betegeknél magas a fekélyes vastagbélgyulladás előfordulása, míg a lisztérzékenységi betegekkel társult celiakia. Ezért fontos, hogy a bélmozgásokat gondosan értékeljék.

Ha zsírkorlátozásra van szükség, akkor az energiafogyasztást manipulálni és monitorozni kell. A szükséges zsírkorlátozás szintje és típusa betegenként rendkívül változó. A szénhidrátok és a csak szénhidrát-kiegészítők fokozott használata gyakran előnyös. A zsírmentes orális kiegészítők széles választéka is rendelkezésre áll. Ha az energiaigény önmagában megnövekedett szénhidráttal nem elégíthető ki, akkor közepes láncú triglicerid (MCT) emulziók és olajok használhatók. Az MCT-k vízoldhatóak és nem igényelnek epesókkal történő emulgeálást. Az emulzió önmagában is bevehető, maximum 45 ml-es adagban, vagy hozzáadható olyan italokhoz, mint a turmix vagy az alacsony zsírtartalmú tej. Az olajat különféle receptek szerint lehet használni, de alacsony a füstölési pontja, gyakran alkalmatlanná teszi sütésre. Ha kiegészítő táplálásra van szükség, orális és enterális takarmányok állnak rendelkezésre, amelyek fő zsírforrásként az MCT-t tartalmazzák.

A zsírban oldódó A-, D-, E- és K-vitamin plazmaszintjét rendszeresen ellenőrizni kell, és ennek megfelelően kell pótolni. A takaró kiegészítését nem szabad ösztönözni, mivel a túlzott bevitel mérgező.

A csontritkulás előfordulása sokkal magasabb a PSC-ben és a PBC-ben szenvedő betegeknél. Ezért tanácsos aktív D-vitamint tartalmazó kalcium-kiegészítőt használni.

A lisztérzékenységben szenvedő betegek további alkalmazkodást igényelnek étrendjükhöz a glutén kizárása érdekében.

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás

Székletvizsgálatok.

A steatorrhea minőségileg diagnosztizálható a széklet szudáni festésével vagy kvantitatív módon a széklet zsírkiválasztásának meghatározásával 72 órán keresztül, miközben a páciens a teszt előtt legalább 3 napig 100 g/nap zsírtartalmú étrendet fogyaszt. A napi több mint 7 g zsír kiválasztása diagnosztizálja a malabszorpciót, bár a steatorrhea-ban szenvedő betegek értékei gyakran meghaladják a 20 g/nap értéket. A széklet zsíranalízisének korlátozott érzékenysége van a CP-ben, mivel az enyhe és közepes betegségben szenvedő betegeket nem lehetne kimutatni ezzel a módszerrel.

A zsír malabszorpciójának alacsony diagnosztikai értéke a CP-ben egyes hasnyálmirigy-enzimek felfedezéséhez vezetett a székletmintákban, amelyek fokozott diagnosztikai érzékenységet mutatnak. A széklet elasztáz vizsgálata kizárólag az emberi enzim formát detektálja, ezért az egyidejű hasnyálmirigy enzim kiegészítéssel nem következik be interferencia, és a klinikai gyakorlatban széles körben alkalmazzák a könnyű tesztelés miatt. 200 µg-os határértéket alkalmazva az ennél nagyobb széklet-elasztáz-koncentrációk enyhe, 63% -ig mérsékelt, és 100% -ig súlyos betegség esetén az érzékenység 63%. Az érzékenység és a specificitás 93% volt az összes exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségben szenvedő beteg esetében. 36 Ennek a tesztnek azonban alacsonyabb az érzékenysége és specifitása a korai betegségben, és hamisan abnormális lehet más steatorrhoát okozó betegségeknél, mint például a rövid bél szindróma vagy a vékonybél baktériumok túlnövekedési szindróma. 37

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás

Henrique J. Fernandez, MD, Jamie S. Barkin, MD, MACP, MACG, in GI/Liver Secrets (negyedik kiadás), 2010

38 Hogyan kezelik a CP steatorrhoéját?

A steatorrhoea akkor fordul elő, ha az exokrin hasnyálmirigy kevesebb mint 10% -a működik. A steatorrhoea kezelésének fő terápiás módja a hasnyálmirigy enzimpótlása.

A hasnyálmirigy enzimek helyettesítése lipázból áll a zsír és más hasnyálmirigy enzimek felszívódásának megakadályozása érdekében. A kezdő kezdő adag 30 000 NE vagy több minden étkezés alkalmával. Adható 10 000 NE étkezés előtt, és 20 000 NE étkezés közben, a megfelelő keverés biztosítása érdekében, étkezés közben vagy snack után és után. A hasnyálmirigy-enzimeket általában sav inaktiválja. Kétféle formában kaphatók: nem bélrendszeri (gyomorsavval könnyen inaktiválható, megfelelő achlorhidrikus és Billroth II betegek számára) és bélben oldódó bevonattal ellátott forma, amely javítja a hatékonyságot gyomorsav jelenlétében.

Az étrendi módosítások egy utolsó megoldás, és egyrészt abból állnak, hogy a zsírbevitelt általában kevesebb, mint 20 g/nap értékre korlátozzák, és közepes láncú triglicerideket (MCT) adnak, amelyek lebontásához és későbbi felszívódásához nincs szükség lipázra és/vagy epesókra. . Ezeket az MCT-ket sikertelen kezelés után adják be, korlátozva a zsírbevitelt és a hasnyálmirigy-enzimeket.

Hasnyálmirigy-gyulladás, krónikus

Steatorrhea

A steatorrhoea csak akkor fordul elő, ha a hasnyálmirigy-kibocsátás 90% -a elveszett, mind a lipáz, mind a hidrogén-karbonát nem megfelelő adagolása miatt. A savas környezet tovább inaktiválja a lipáz jelenlétét és kicsapja az epesókat, rontva a zsír felszívódását. Az endogén emésztőenzimek exogén enzimekkel történő helyettesítése a terápia célja. Ezen enzimek megfelelő adagjának alkalmazása a hasmenés megszűnéséhez és a súlycsökkenéshez vezet, bár a steatorrhoát ritkán teljesen korrigálják.

A kereskedelemben kapható különféle készítményeket és lipáz-tartalmukat a III. Táblázat sorolja fel. Minden étkezés során legalább 30 000 NE lipázt kell a duodenumba juttatni. Az alacsonyabb hatású készítményeket használó betegeknek ezért minden étkezéskor 3-4 tablettát kell bevenniük. Kevesebb tablettát kell bevenni a hatékonyabb készítményekkel együtt. A bélben oldódó bevonattal ellátott készítményeket védjük a gyomorsavtól. A nem bélben oldódó bevonattal nem rendelkező készítményeket a gyomorsav elpusztítja, ezért ezeket együtt kell használni a gyomorsav kibocsátásának csökkentésére szolgáló szerekkel (hisztamin-2 receptor antagonisták vagy protonpumpa inhibitorok). Ezeknek az enzimeknek a steatorrhoea kijavításának leggyakoribb oka a nem megfelelő adag, általában a beteg nem hajlandó bevenni a szükséges tablettákat. Egy másik gyakori ok a lipáz gyomorsavval történő inaktiválása azokban, akik nem bélben oldódó bevonattal ellátott készítményeket kapnak. Diétás manipulációkra lehet szükség a felszívódási zavar és az alultápláltság kezelésében. Az étrendnek általában mérsékelt mennyiségű zsírt (30%), nagy mennyiségű fehérjét (30%) és alacsony szénhidráttartalmat (40%) kell tartalmaznia, és kiváló minőségű multivitaminnal, kalciummal és vitaminnal kell kiegészíteni. D.

III. TÁBLÁZAT Kereskedelemben kapható hasnyálmirigy-enzimek a steatorrhoea a vagy fájdalom kezelésére b

MárkanévLipáz egységek tablettánként

Nem bélben oldódó bevonattal ellátott enzimkészítmények
Viokase, Viokase 16	8000; 16 000
Ku-Zyme HP	8000
Általános pancrealipase	8000
Bélben oldódó enzimkészítmények
Creon 5, 10, 20	5000; 10 000; 20 000
Pancrease MT 4, 10, 16, 20	4000; 10 000; 16 000; 20 000
6., 12., 18., 20. ultrahang	6000; 12 000; 18 000; 20 000

Az alkohol és a gyomor-bél traktus működése

3.4.2 Fehérje, zsír és komplex szénhidrátok

A steatorrhoea és a fokozott széklet-nitrogén kiválasztás az alkoholfogyasztás exokrin hasnyálmirigy-elégtelenségben és/vagy előrehaladott ALD-ben szenvedő betegek jól ismert jellemzői. Cirrhosis vagy krónikus hasnyálmirigy-gyulladás nélküli alkoholistáknál azonban fokozott ürülékkiválasztást is jelentettek (Bode és Bode, 1990). A széklet nitrogénének fokozott kiürülését az alkoholisták körülbelül 50% -ánál is megfigyelték, akiknek nem volt sem előrehaladott májbetegségük, sem krónikus hasnyálmirigy-gyulladásuk (Roggin et al., 1969). A lipidek és fehérjék zavart emésztésének és/vagy felszívódásának patomechanizmusát az alkoholistákban nem tisztázták. Az a megállapítás, hogy az etanol zavarja a peptidek bél hidrolipidjeit (Dinda és mtsai, 1984), legalább részben magyarázhatja a fehérje „felszívódási képességét”.

Fontos hozzájárulás ehhez a területhez egy olyan alkoholistákról szóló tanulmányból származott, amelyek nem okoztak olyan zavarokat, mint például cirrhosis vagy hasnyálmirigy-elégtelenség (Pfeiffer et al., 1992). Amikor a fehérjék, lipidek és szénhidrátok (90% dextrin-maltóz) keverékét tartalmazó tápoldat duodenális és jejunális felszívódását bélperfúziós technikával határozták meg, az alkoholistákban mindezek a tápanyagok duodenális felszívódása alacsonyabb volt, mint az életkornak megfelelő kontrollok, de a jejunális abszorpciós arányok nem csökkentek, ha a duodenum és a jejunal szegmens adatait kombináltuk; egyetlen tápanyag esetében sem volt kimutatható statisztikailag szignifikáns különbség a két csoport között (Pfeiffer et al., 1992). A szerzők kifejtették, hogy a duodenumban az alkoholisták jejunumához viszonyított eltérő felszívódási aránya a duodenumban kifejezettebb alkohol okozta nyálkahártya károsodásnak tudható be.

A hasmenés kórélettana és klinikai következményei

82.5.2 Az epesav micellás szolubilizáció hibái

2. kötet

68.5.3 Az epesav micellás szolubilizáció hibái

Krónikus hasnyálmirigy-gyulladás kezelése

Hasnyálmirigy exokrin enzim kiegészítés

Ha súlycsökkenés vagy steatorrhoea (≥15 g/nap) vagy mindkettő kialakul, a hasnyálmirigy-enzimek pótlása javallt. A dyspepsia, a hasmenés, a meteorizmus, valamint a fehérjék és szénhidrátok felszívódási zavarai szintén megjelölésre kerültek. A hasnyálmirigy enzim pótlásának másik érdekes indikációja, bár formálisan nem tanulmányozták, a fájdalom kezelése (a következő szakaszban tárgyaljuk). A hasnyálmirigy exokrin diszfunkciójának kezelésének fő célja annak biztosítása, hogy az optimális mennyiségű lipáz eljusson a táplálékkal a duodenumba. A jelenleg rendelkezésre álló hasnyálmirigy enzim kiegészítő készítményekkel az azotorrhoea (fehérje felszívódási zavar) megszüntethető (Brady és mtsai, 1991), míg a steatorrhea általában csökkenthető, de nem teljesen korrigálható.

Négy különböző típusú hasnyálmirigy-exokrin enzimkészítmény áll rendelkezésre. A bevonat nélküli készítmények csak gyenge hatást mutatnak, mivel gyomorsavval inaktiválódnak. Hatalmas dózisú enzimekre van szükség ahhoz, hogy bármilyen hatással legyenek a zsír felszívódására. Ezeket a készítményeket csak hasnyálmirigy exokrin elégtelenségben, hipoklorhidriában vagy achlorhidriában szenvedő betegeknél szabad alkalmazni. A bélben oldódó bevonattal ellátott tabletták alkalmazása erősen bátortalan, mivel ezek a készítmények hatástalanok a zsírkiválasztás csökkentésére a szabálytalan enzimfelszabadulás miatt. Az enterális bevonatú mikroszféra készítmények fölénye a hagyományos enzimkészítményekkel szemben a széklet zsírkiválasztásának csökkenése tekintetében szilárdan bebizonyosodott (Layer & Holtmann, 1994). Az ezekben a készítményekben található hasnyálmirigy-enzimeket alacsony pH-értéken speciális polimer bevonattal védjük. Az enzimek felszabadulása csak legalább 4,5 pH-érték mellett történik. Antacidok, H2-receptor antagonisták vagy protonpumpa-gátlók egyidejű alkalmazása nem szükséges. Sajnos a mikrokapszulázás jelentős költségnövekedést eredményez. A bélben oldódó bevonattal ellátott mikrogömbökkel kapcsolatos másik probléma a mikrogömbök átmérőjének és fizikai jellegének jelentős különbsége lehet a gyártási folyamat különbségei miatt; a különféle bélben oldódó mikroszféra készítmények klinikai különbségeit azonban még nem igazolták.

Az enzimkészítmények sav-redukáló vegyületekkel kombinációban történő alkalmazása szintén sok okból nem indokolt, bár a protonpumpa-inhibitorok vagy a H2-receptor antagonisták további adagolása csökkenti a széklet tápanyagveszteségét. Ezek a készítmények drágák, a savcsökkentő terápia miatt a hatások változékonyak, és különösen gyermekeknél a hosszú távú alkalmazás biztonságosságát nem határozták meg szilárdan (Lebenthal et al, 1994).

Bizonyos bakteriális és gombás lipázok nem mutattak előnyt a hasnyálmirigy steatorrhoea kezelésében, bár ellenállnak a savas denaturációval és a proteolitikus emésztéssel szemben. A gomba lipáz csökkenő lipolitikus aktivitása epesavak jelenlétében megmagyarázhatja azt a tényt, hogy a bélben oldódó bevonattal ellátott mikroszféra készítményekkel szemben mindeddig nem mutattak magasabb rendűséget (Griffin és mtsai, 1989; Zentler-Munro és mtsai, 1992).

Bár a hasnyálmirigy exokrin enzim-kiegészítésének ritka, lehetséges mellékhatásai a száj savanyúsága, perianalis irritáció, hasi fájdalom, hasmenés, székrekedés csecsemőknél, allergiás reakciók sertésfehérjékre, túlérzékenységi reakciók inhaláció után és fibrosos kolonopátia cisztás fibrózisos betegeknél (Lebenthal et al., 1994; Loser és Folsch, 1995). A fibrosos kolonopátia kapcsán azt javasolták, hogy a lipáz maximális dózisa ne haladja meg a napi 10 000 NE/testtömeg-kilogrammot, vagy az étkezésenként 2500 NE/testtömeg-kg-ot.

A kalcium, a foszfát és a magnézium felszívódásának kórélettana

2 BELBELI BETEGSÉGEK MALABSZORPCIÓVAL

A steatorrhea-t eredményező gyomor-bélrendszeri rendellenességek, például hasnyálmirigy-elégtelenség és epesóhiány, belső bélbetegség (Crohn-kór és sprue), valamint a rövid bél szindrómák (bélfistula, ileális bypass) a foszfát csökkent bélfelszívódásával és hipofoszfatémiával társulhatnak. Habár ezekben a rendellenességekben a hipofoszfatémiához vezető pre-domináns mechanizmus a foszfát veseelégtelensége, amelyet a kalcium és a D-vitamin felszívódására reagáló másodlagos hiperparatiroidizmus okoz, 335 a fokozott béltranzit és a nem megfelelő táplálékbevitel okozta csökkent foszfátfelszívódás hozzájárul a negatív foszfátmérleg. A D-vitamin felszívódása steatorrhoában szenvedő betegeknél fordul elő, mint a zsírban oldódó vitaminok csökkent felszívódásának egyik következménye, amelyhez epesókra van szükség. Súlyos májbetegségben és epeúti cirrhosisban szenvedő betegek hibás szintézise az e rendellenességekben észlelt osteomalaciát okozza. Elsődleges bélbetegségekben, például Crohn-kórban, Whipple-kórban, vagy postilealis reszekcióval vagy jejunális bypass-al szenvedő betegeknél a csökkent fszorpciós felület a foszfát malabszorpció domináns mechanizmusa, valamint a D-vitamin hiány.

Elsődleges epeúti cirrhosis

Steatorrhoea és felszívódási zavar

A régóta fennálló kolesztázis steatorrhea-hoz vezet a baktériumok túlnövekedési szindrómájának kiváltásával a bélben. A mechanizmust az epesavak vékonybélbe áramlásának károsodása közvetíti, és általában a PBC előrehaladott stádiumában található meg (Lanspa et al., 1985). A tünetek kezelésére a közepes láncú trigliceridek szájon át történő cseréje hosszú láncú vegyületekre, valamint a zsír teljes csökkentése lehet az étrendben. A hasnyálmirigy enzim helyettesítő gyógyszerek szintén javíthatják a tüneteket, ha gyanú merül fel a hasnyálmirigy elégtelenségében. Az empirikus antibiotikum-kezelések kezelhetik a baktériumok túlszaporodását, de használatukat, különösen hosszan tartó esetben, gondosan meg kell vizsgálni.

A zsírban oldódó vitaminok felszívódása általában a PBC előrehaladott stádiumában található meg (Phillips et al., 2001). A leggyakoribb, az A-vitamint tartalmazó hiány, bár szinte mindig tünetmentes, az esetek 20% -ában jelentkezik. Az orális helyettesítő terápia leküzdheti a károsodott felszívódást, és a szérumkoncentráció monitorozása ajánlott 6-12 hónap elteltével a lehetséges hepatotoxicitás vagy a túlkorrekció elkerülése érdekében. Kevésbé gyakori hiányosságok esetén, például az E-vitamin (potenciálisan ataxiához vezet), a K-vitamin (befolyásolja az alvadást) és a D-vitamin (lásd az anyagcsere-csontvesztést), az orális vagy parenterális kiegészítők biztonságosak és hatékonyak.