Szekunder prevenció myocardialis infarktust követő betegek számára: a NICE útmutatásának összefoglalása

Absztrakt

A szívkoszorúér-betegség okozta halálozás az 1970-es évek óta csökken az Egyesült Királyságban, de továbbra is magasabb, mint a legtöbb nyugati országban. A legtöbb beteg szívinfarktus után másodlagos megelőzésben részesül valamilyen kezelésben, de nem minden betegnek kínálják a leghatékonyabb másodlagos megelőzési csomagot. A nemrégiben közzétett, a szívizominfarktus utáni betegek másodlagos megelőzésére vonatkozó, ebben a cikkben összefoglalt NICE útmutató a rendelkezésre álló legjobb bizonyítékok alapján egyértelmű ajánlásokat fogalmaz meg a miokardiális infarktus után szenvedő betegek kezelésére. Az irányelvek frissítik a 2001. évi NICE iránymutatást, kibővítették és hangsúlyozták a fizikai aktivitásra, az étrendi és egyéb életmódbeli változásokra, valamint a szívrehabilitációra vonatkozó ajánlásokat, valamint frissítették a gyógyszeres terápiára vonatkozó ajánlásokat.

Bár az Egyesült Királyságban a szívkoszorúér-betegség miatti halálozás az 1970-es évek óta csökkent, továbbra is magasabb, mint a legtöbb nyugati országban, évente meghaladja a 103 000 halálesetet. A koszorúér-betegségre vonatkozó Nemzeti Szolgáltatási Keretrendszer 2000-es megjelenése óta 1 betegnek szívizominfarktus után sok beteget írnak fel aszpirinnel, béta-blokkolókkal, ACE-gátlókkal és sztatinokkal. Azonban nem mindenkinek kínálják a leghatékonyabb csomagot a másodlagos megelőzéshez. A betegeknek nem mindig írják fel mind a négy ilyen gyógyszert vagy más hatékony gyógyszert, és nem is kapnak tanácsot az életmód megváltoztatásáról és a szívrehabilitációhoz való hozzáférésről. Ez az irányelv egyértelműen meghatározza a myocardialis infarctust követő betegek hatékony másodlagos megelőzésére vonatkozó ajánlásokat. Frissíti a 2001. évi NICE irányelvet A profilaxis azoknak a betegeknek, akik szívizominfarktust szenvedtek. 2 A fizikai aktivitásra, az étrend megváltoztatására és a rehabilitációra vonatkozó ajánlásokat kibővítették és hangsúlyozták, a gyógyszeres terápiára vonatkozó ajánlásokat pedig aktualizálták. Az irányelv ajánlásokat nyújt az akut miokardiális infarktus után szenvedő betegek számára, és azok számára is, akiknél a múltban bármikor bizonyítottan volt szívinfarktus.

Az iránymutatás bizonyítékainak részletes áttekintése teljes verzióban érhető el (lásd: http://www.nice.org.uk/CG048).

Ajánlások

A NICE ajánlásai a rendelkezésre álló legjobb bizonyítékok szisztematikus áttekintésén alapulnak. A myocardialis infarktus után szenvedő betegek másodlagos prevenciójának iránymutatásához, azokban az esetekben, amikor minimális bizonyíték áll rendelkezésre, az iránymutatás-fejlesztő csoport saját és vezető szakemberek véleménye alapján készítette el az ajánlásokat; az ilyen ajánlásokat csillaggal jelöltük (*).

A miokardiális infarktus után az akut miokardiális infarktus diagnózisának és a vizsgálatok eredményeinek megerősítésének, a jövőbeni kezelési terveknek és a másodlagos megelőzéssel kapcsolatos tanácsoknak minden mentesítési összefoglaló részét kell képezniük *.

Életmód

Az életmódra vonatkozó tanácsoknak következeteseknek kell lenniük, figyelembe kell venniük a betegek jelenlegi szokásait és az egyénre szabott változásokat.

A betegeket figyelmeztetni kell:

Rendszeresen végezzen olyan testmozgást, amely elegendő a testmozgás növeléséhez (csökkenti a teljes mortalitást), és a fizikai aktivitást napi 20–30 percre növelje enyhe légszomjig.

Ne cigarettázz. Támogatást és tanácsokat, valamint farmakoterápiát kell felajánlani azoknak, akik kifejezték vágyukat a leszokásra. 3, 4

Fogyasszon mediterrán stílusú étrendet - több kenyeret, gyümölcsöt, zöldséget és halat; kevesebb hús; és cserélje le a vajat és a sajtot növényi és növényi olaj alapú termékekkel (csökkenti a teljes mortalitást és a szívinfarktus kockázatát).

Fogyasszon hetente legalább 7 g omega-3 zsírsavat 2–4 adag zsíros halból. Ha a szívinfarktustól számított 3 hónapon belül nem érik el ezt, fontolja meg legalább napi 1 g omega-3-sav-etil-észter kezelést a myocardialis infarktus után másodlagos megelőzésre legfeljebb 4 évig. Az omega-3-sav-etil-észter-kiegészítő kezelés megkezdése rutinszerűen nem ajánlott azoknál a betegeknél, akiknél több mint 3 hónappal korábban volt szívinfarktusunk (nincs bizonyíték a haszonra).

Elérni és fenntartani az egészséges súlyt. A túlsúlyos vagy elhízott betegeknek megfelelő tanácsokat és támogatást kell felajánlani. 5.

Szűkítse az alkoholfogyasztást az ajánlott biztonságos határokon belül: nőknél heti 14 egység, férfiaknál pedig heti 21 egység, és kerülje a mértéktelen ivást *.

A betegeket figyelmeztetni kell, hogy ne szedjék:

Béta-karotint tartalmazó kiegészítők (növelheti a kardiovaszkuláris halál kockázatát).

Antioxidáns kiegészítők (nincs bizonyíték a haszonra).

Folsav-kiegészítők (nincs bizonyíték a haszonra).

A szív rehabilitációja

A szív rehabilitációját aktívan elő kell mozdítania minden olyan egészségügyi szakembernek, ideértve az idősebb egészségügyi személyzetet is, aki részt vesz a szívinfarktus után szenvedő betegek ellátásában *.

A testmozgás összetevőjével (csökkenti a mortalitást) minden beteg számára fel kell ajánlani, és hozzáférhetővé kell tenni a beteg életkorától, nemétől, etnikai hovatartozásától, társadalmi-gazdasági helyzetétől vagy társbetegségeitől függetlenül.

A következő elemeket kell tartalmaznia: testmozgás (csökkenti a mortalitást), egészségügyi oktatás és stresszkezelés (csökkenti a szorongást, a depressziót és a nem halálos kimenetelű szívizominfarktus kockázatát); az összetett pszichológiai beavatkozásokat, például a kognitív viselkedésterápiát azonban nem szabad rutinszerűen felajánlani.

Partnereket vagy gondozókat kell bevonniuk, ha a beteg kívánja *.

Validált otthoni program lehet, mint például az Edinburgh Heart Manual, 6 képzett segítővel.

Tartalmaznia kell a mindennapi élethez való visszatérésre és a munkába való visszatérésre vonatkozó tanácsokat; minden tanácsnak figyelembe kell vennie a beteg fizikai és pszichológiai állapotát, a javasolt tevékenység vagy a munka jellegét és a munkakörnyezetet *.

Magában kell foglalnia annak megnyugtatását, hogy a szívizominfarktusból való kilábalás után a szexuális tevékenység nem jelent nagyobb kockázatot egy későbbi epizód kiváltására, mint egy olyan személynél, akinek soha nem volt miokardiális infarktusa.

Figyelembe kell vennie a beteg szélesebb körű egészségügyi és szociális igényeit, amelyek magukban foglalhatják a gazdasági, jóléti jogok, a lakhatási vagy a szociális támogatási kérdések azonosítását és kezelését. Ez különösen problémát jelenthet a rászorulóbb helyzetben lévő betegek számára, és a rehabilitációs szolgálatoknak fel kell mérniük e szükségletek valószínű mértékét, amikor megtervezik, hogy szolgáltatásaik hogyan felelnek meg a helyi lakosság igényeinek *.

Gyógyszeres kezelés akut miokardiális infarktus után

Minden betegnek kombinált kezelést kell ajánlani a következőkkel:

ACE (angiotenzin-konvertáló enzim) gátló (csökkenti a teljes halálozást, a szívinfarktus és egyes betegeknél a szívelégtelenség kialakulásának kockázatát)

Aspirin (csökkenti a kardiovaszkuláris mortalitást és morbiditást)

Béta-blokkoló (csökkenti a mortalitást és a kardiovaszkuláris morbiditást)

Statin (csökkenti a mortalitást és a fő kardiovaszkuláris morbiditást).

A Clopidogrel és aszpirin kombinációja 12 hónapig ajánlott nem ST-emelkedett szívizominfarktus után 7 (csökkenti a szív- és érrendszeri mortalitást, valamint a szívinfarktus és a stroke kockázatát), és legalább 4 hétig ST-emelkedett szívizominfarktus után ( csökkenti a teljes mortalitást, valamint a szívinfarktus és a stroke kockázatát). Ezt követően a szokásos kezelést, beleértve az alacsony dózisú aszpirint is, folytatni kell, hacsak nincs más jelzés a kettős vérlemezke-gátló szer folytatására.

Szívelégtelenségben és bal kamrai szisztolés diszfunkcióban szenvedő betegeknek engedélyezett aldoszteron-antagonistát kell ajánlani az akut miokardiális infarktus után 3–14 napon belül, lehetőleg ACE-gátló terápia után (csökkenti a teljes halálozást és a kórházi kezelés kockázatát kardiovaszkuláris események, beleértve a szívelégtelenség miatt).

Mérsékelt intenzitású warfarin (INR 2–3) megfontolható mind az aszpirint, mind a klopidogrélt nem toleráló betegeknél (csökkenti a szívinfarktus kockázatát). Akut miokardiális infarktus után szenvedő betegeknél, akik intoleránsak a klopidogrélre és alacsony a vérzés kockázata, mérlegelni kell az aszpirinnel és a közepes intenzitású warfarinnal kombinált kezelést.

Azoknál a betegeknél, akiket már warfarinnal kezeltek másik indikáció miatt, folytatni kell a warfarint. Mérsékelt intenzitású warfarinnal kezelteknél, akiknél a vérzés kockázata alacsony, megfontolandó az aszpirin hozzáadása.

Kardiológiai értékelés

A betegeknek fel kell ajánlani a kardiológiai felmérést, figyelembe véve a komorbiditást, annak meghatározása érdekében, hogy a másodlagos megelőzés érdekében a koronária revaszkularizáció milyen előnyökkel jár (csökkenti a szívinfarktus kockázatát és javítja a túlélést megfelelően kiválasztott betegeknél) vagy más kardiológiai beavatkozásokból. 8.

Az akadályok leküzdése

Gondoskodjon a kórházak és az alapellátás közötti időben történő kommunikációról annak biztosítása érdekében, hogy a megfelelő terápiát folytassák, ellenőrizzék és titrálják a lemerülést követően.

Alkalmazza a poszt-miokardiális infarktus jelenlegi útvonalait annak biztosítása érdekében, hogy minden beteg számára hozzáférést biztosítsanak a szív rehabilitációs programjához és megfelelő kardiológiai felméréssel rendelkezzenek.

Az életmóddal kapcsolatos tanácsokat illessze be az ellátás szokásos modelljeibe.

A háziorvosoknak felül kell vizsgálniuk betegség-nyilvántartásaikat, és biztosítaniuk kell, hogy valamennyi, a múltban igazolt szívizominfarktusban szenvedő beteg megfelelő kezelése megtörténjen.

Megválaszolatlan kutatási kérdések

Mennyi ideig kell ST-elevációval járó myocardialis infarktusban szenvedő, trombolízissel kezelt betegeknél aszpirint és klopidogrélt szedni, összehasonlítva az egyedüli aszpirinnel?

Mennyire hatékony a gyógyszerek hosszú távú folytatása a szívinfarktus utáni másodlagos megelőzés érdekében? Például minden normális bal kamrai funkcióval rendelkező beteg részesül-e a hosszú távú béta-blokkolókban és az ACE-gátlókban?

Mennyire hatékony a spironolakton az eplerenonnal összehasonlítva szívelégtelenségben és bal kamrai diszfunkcióban szenvedő betegeknél korai szívizominfarktus után?

Milyen stratégiák hatékonyak az átfogó szívrehabilitációs programok felvételének és betartásának javításában, különösen az ezekben a programokban alulreprezentált csoportokban?

Milyen hozzáadott értéket képviselnek az átfogó szívrehabilitációs programok nem testmozgással járó elemei?

Mennyire hatékonyak az omega-3-sav-etil-észterek minden betegben a szívinfarktus után?

Milyen intézkedések ösztönzik a rendszeres testmozgás és a mediterrán stílusú étrend fenntartását az átfogó szívrehabilitáció időszakán túl?

Lábjegyzetek

Finanszírozás: Az Országos Egészségügyi és Klinikai Kiválósági Intézet megbízásából és finanszírozásával az Országos Alapellátási Együttműködési Központ írta meg ezt az összefoglalót.

Versenyző érdeklődési körök: Minden szerző tagja volt a myocardialis infarktus utáni másodlagos megelőzésre vonatkozó NICE irányelvnek a Guideline Development Group-nak. Dr. Skinner volt a klinikai tanácsadó, Dr. Cooper a vezető szisztematikus ellenőr és Feder professzor vezette az iránymutatás-fejlesztő csoportot. Az elmúlt 5 évben Dr. Skinner utazási támogatásokat kapott oktatási értekezleteken való részvételre a Novartis, a Pfizer és a Sanofi Synthelabo/Bristol Myers Squibb Pharmaceuticals részéről, az elmúlt 2 évben egyet sem.

Nyilatkozat: Az irányelv hasonló összefoglalója a BMJ 2007-ben is megjelent;334: 1112–13.