Takayasu artériagyulladás egy fiatal nőnél

Absztrakt

A Takayasu arteritis krónikus, progresszív, autoimmun, idiopátiás, nagyérű vasculitis, amely általában fiatal felnőtteket érint. Beszámoltak arról, hogy a betegség minden fajban és etnikumban előfordul. Ennek a vasculitisnek a diffúz jellege különböző mértékben befolyásolhatja a többszerves rendszereket. Ebben egy fiatal nő esetéről számolunk be, akinek az erõs angina és a claudication volt az aktív Takayasu arteritis kezdeti bemutatása. A folyamatos kezelés, terápia és nyomon követés több mint 4 év alatt különböző, különböző intenzitású betegségtüneteket mutatott. Megbeszéljük a Takayasu arteritis kezelésének kihívásait betegünkben, és leírjuk ennek a ritka vaszkulitikus rendellenességnek a különböző kezeléseit.

A Takayasu arteritis (TA) egy autoimmun, idiopátiás, nagyérű vasculitis, amely általában fiatal felnőtteket érint. Először 1908-ban írták le egy retina rendellenességekkel rendelkező japán páciensnél. 1,2 Bár a betegségről leggyakrabban fiatal kelet-ázsiai nőknél számoltak be (középkori megjelenési életkor 25 év), ez mindkét nemre és minden fajra kihat. Becslések szerint a TA előfordulása az Egyesült Államokban 1 millió embernél 2,5, Európában 1 millió embernél 1,3. 3

A TA oka ismeretlen. Jellegzetes akut vaszkuláris elváltozásainak vizsgálata infiltratív folyamatot tár fel mononukleáris makrofágokkal és limfocitákkal, amelyek a vasa vasorumon keresztül jutnak be az érfalba. A Takayasu arteritisben szenvedő betegek kezelési kihívást jelentenek, mivel a kezelési lehetőségek eltérnek, a betegség stádiumától függően annak diagnosztizálásakor. Itt leírjuk egy nő esetét, akinek 28 éves korában diagnosztizálták a TA-t, a betegség lefolyását a következő 4 évben, valamint a ritka rendellenesség különböző kezeléseit.

Esetleírás

A páciensnek echokardiográfiás terheléses tesztet vetettek alá, amelynek során 7 percig teljesített egy szokásos Bruce-protokollt. 10 metabolikus ekvivalens terhelést és az életkor által előre jelzett maximális pulzus 85% -át érte el. Edzés után elektrokardiogramja (EKG) diffúz 5 mm-es ST-szegmens depressziót mutatott, az echokardiogram pedig a bal kamra teljes ejekciós frakciójának jelentős csökkenését mutatta a normál kiindulási értékhez képest, új alsó és szeptális hypokinesissel.

Az aorta és az alsó végtagok mágneses rezonancia angiográfiája (MRA) az emelkedő és leszálló aorta, a jobb subclavia artéria és a hasi aorta foltos, sima, nem obstruktív szűkületét mutatta. További megállapítások voltak a veseartériák mérsékelt, bilaterális nonobstruktív elváltozásai, bilaterális külső iliacus betegség és nonobstruktív közös femorális betegség elsősorban a jobb oldalon (1. ábra). A beteg átfogó szerológiai értékelésen esett át, beleértve a hepatitis panelt és az emberi immunhiányos vírus, a C-reaktív fehérje szint, a reumatoid faktor, az antinukleáris antitest, az antineutrofil citoplazmatikus antitestek, az antifoszfolipid antitestek, az anticardiolipin antitestek és a pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) tesztjeit. szabad trijód-tironin. A szerológiai eredmények nem voltak figyelemre méltók, kivéve a pozitív reumatoid faktort, a TSH-t és az antinukleáris antitesteket. Maga a TSH normális volt, de a szabad trijód-tironin szintje kissé alacsony volt.

Az 1. ábra a mágneses rezonancia angiogram kétoldali módon mutatja a leszálló aorta és a bilaterális veseartéria elváltozásainak nem obstruktív szűkületét. A jobb oldali proximális jobb iliac artéria szűkülete látható (nyíl).

Tekintettel a tüneti angina gyors előrehaladására, úgy döntöttünk, hogy folytatjuk a szív katéterezését. Az angiográfia során kiderült egy jobb koszorúér (RCA), amelyet elzártak az oztiumnál. A bal fő koszorúér disztális 90% -os szűkülettel rendelkezett, amely magában foglalta a circumflex koszorúér és a bal elülső leszálló koszorúér (LAD) ostiáját (2. ábra). A LAD kiterjedt Rentrop 3-as fokozatú fedélzeti hajói töltötték meg az egész RCA-t. Az aorta angiográfiája a leszálló aorta és az aura feletti ív kisebb szabálytalanságait tárta fel. Enyhe vagy közepes mértékű proximális szűkület volt mindkét veseartérben. A jobb oldali iliac artéria 70% -os proximális stenosisban szenvedett. A jobb és a bal oldali subclavia rendszer angiográfiája enyhe tubuláris szabálytalanságokat tárt fel, amelyek egyik belső emlőartéria osztiáját sem érintették. Mindkét radiális artéria diffúz szabálytalanságot is mutatott. A carotis duplex ultrahangvizsgálat kétoldali enyhe, nem obstruktív (30%) közös carotis betegséget mutatott ki.

2. ábra A bal szívkoszorúér-rendszer angiogramja egy 4F Judkins bal 3,5 katéter alkalmazásával a disztális bal fő koszorúér (nyílhegy) 90% -os szűkületét és a balról jobbra tartó kollaterális ereken keresztüli, öblítéssel elzárt jobb koszorúér-töltést mutatja. amelyek visszavezetnek az ostiumhoz (nyíl).

A 3. ábra a szelektív koszorúér-angiográfia a bal belső emlőartériát (LIMA) mutatja a bal középső elülső leszálló koszorúérbe oltva (fekete nyíl). A szabad radiális artéria-graft (fehér nyíl) a LIMA-ból származik és csatlakozik az 1. tompa peremartériához.

A 4. ábra a szelektív koszorúér-angiográfia a jobb belső emlőartériát mutatja a disztális jobb koszorúérbe oltva (nyíl).

5. ábra A bal belső emlőartéria keresztmetszetének mikroszkópos fényképe subendoteliális mononukleáris gyulladásos infiltrátumot mutat (nyíl) (H & E, orig. × 25).

6. ábra: A bal belső emlőartéria keresztmetszetének mikroszkópos fényképe, elasztikus foltdal, fekete színnel kiemelve a rugalmas lamellát. A rostos intim megvastagodás (egy nyíl), a mediális hegesedés (kettős nyilak) és az adventiális fibrózis (hármas nyilak) látható (H & E, orig. × 50).

A beteg posztoperatív folyamata eseménytelen volt, és a műtét utáni 7. napon a kórházból engedték ki, utasításokkal szedve a prednizont. Egyéb gyógyszerek közé tartozott az aszpirin, az atorvasztatin és a metoprolol. További értékelés és kezelés céljából multidiszciplináris vasculitis klinikára irányították.

Körülbelül 6 hónappal a CABG átesése után ismét erőszakos mellkasi fájdalmat kezdett érezni. A sestamibi testmozgás stressztesztje az oldalsó ischaemia kis-közepes területét tárta fel. Az ismételt angiográfia szabadalmi bypass graftokat mutatott, és a natív koszorúér anatómiájában nem történt változás a CABG idejéhez képest. Úgy gondolták, hogy az iszkémia területe másodlagos az oltatlan atrioventricularis-groove-os cirkuláris ereknél, amelyek egy kis posterolaterális ágat láttak el, és tanácsos volt az orvosi kezelés. A reumatológus orális szteroidokkal kezelte a beteget, de az adagot végül a folyadékretenció és a súlygyarapodás mellékhatásai miatt csökkentették.

Ezt követően a betegnek nagyon jól sikerült, és visszatért korábbi aktivitási szintjére. Azonban fokozatosan súlyosbodó hipertónia alakult ki, ami megalapozta a gyógyszerek nagyobb adagját. Úgy gondolták, hogy a vasculitis újraaktiválta magát, és intravénás ciklofoszfamidot javasoltak. A beteg azonban elutasította ezt a kezelést, miután megismerte a ciklofoszfamid mellékhatásait, és helyette orális metotrexáttal kezelték. A magas vérnyomásának kiértékelését követő MRA enyhe bilaterális subclavia artériás szabálytalanságokat mutatott, szignifikáns szűkület nélkül, enyhe szűkületet a nagy erek eredeténél, kevesebb, mint 50% -ban szűkülve a carotis artériákat bilaterálisan, infrarenalis aorta gócos szűkületet és fokális szűkületet a jobb vese artéria.

A CABG utáni 3 év során számos kórházi visszafogadás után mellkasi fájdalom miatt a miokardiális infarktus mindig kizárt volt. Az ismételt stressztesztek következetesen jó terhelési toleranciát és pozitív mellkasi kényelmetlenséget mutattak ki, de a nukleáris képalkotás során nem volt jelentősebb perfúziós rendellenesség (eltekintve a korábban leírt oldalfal hibától). Az orális ranolazin jelentősen javította anginás tüneteit, de nem oldotta meg teljesen a mellkasi megterhelést. Végül instabil anginával vették vissza, amelyet az alacsony vérnyomás miatt nehéz volt kezelni. 3,5 évvel a CABG után ismételt angiográfián nem derült fény a szívkoszorúér anatómiájának változására, de az artériás bypass vezetékek enyhe vagy közepes diffúz betegsége volt. Ezen eljárás során megjegyezték, hogy az invazív szisztolés vérnyomás 30-40 Hgmm-rel magasabb, mint a jobb vagy a bal oldali brachialis noninvazív nyomás. Feltételeztük, hogy ez az eltérés másodlagos a bilaterális subclavia artériás betegség miatt, és hogy agresszívabb orvosi kezelést indokolt a célzott szisztolés vérnyomás elérése érdekében 80-100 Hgmm-re. Az orvosi terápia az anginás tünetek jelentős csökkenését eredményezte.

Négy évvel a CABG után továbbra is figyelemmel kísérjük a beteg állapotát járóbeteg-kardiológiai klinikánkon. Anginája megfelelő ellenőrzés alatt áll, és nem korlátozódik lényegesen a napi tevékenységeire.

Vita

Bemutatás és differenciáldiagnózis. A Takayasu arteritis egy szisztémás rendellenesség, amely több szervet is érint. A TA diagnózisa kihívást jelenthet, különösen annak kezdeti fázisaiban: nincs diagnosztikai szerológiai teszt, és a tünetek általában alkotmányosak, beleértve a rossz közérzetet, a lázat, a fáradtságot és az arthralgiát. Az egyik gyakori megjelenés a tipikus angina egy olyan betegnél, akiben egyébként nem lehet szívkoszorúér betegségre számítani. A hipertónia és az artériás bruitok felfedezése fiatal felnőttekben szükségessé teszi az impulzusok és a vérnyomás vizsgálatát a különböző végtagokban az aszimmetria kimutatása érdekében. A megnövekedett eritrocita ülepedési sebesség gyakori megállapítás; azonban óvatosság ajánlott, mert a betegek legfeljebb 50% -ának lehet aktív TA-betegsége és normális ülepedési aránya. 3–6

A differenciáldiagnózis magában foglalhat bizonyos veleszületett rendellenességeket, amelyek befolyásolják a szövetmátrixot (például Marfan és Ehler-Danlos szindrómák); ezek a rendellenességek azonban nem társulnak a nagy erek stenotikus elváltozásaihoz, ami a TA-ban gyakori megállapítás. Bár figyelembe kell venni a nagyérű aneurysma (mikobakteriális, szifilitikus vagy gombás) fertőző okait, ezek szintén nem társulnak a szűkületes artériás elváltozásokhoz. Bizonyos autoimmun betegségek (például szisztémás lupus, Cogan-szindróma és Behçet-kór) összefüggésbe hozhatók a nagy erek vasculitisével; ezeknek azonban tipikusabban más megkülönböztető tényezőik és eltérő életkor-előválasztásuk van (például Kawasaki-kórban és az idősek óriássejtes artériájában). A szarkoidózist is be kell vonni a TA differenciáldiagnózisába. A helyes diagnózis általában más jellegzetes jellemzők (bőrelváltozások, hilar adenopathia vagy Bell bénulása) jelenlététől függ. A TA diagnózisát a klinikai megjelenítés és a képalkotó eredmények alapján érik el; hisztopatológiai megerősítés érrendszeri műtéten átesett betegeknél szerezhető be.

Szív szövődményei. A TA-val kapcsolatos szívbetegségek oka inkább az aorto-renális artériás megbetegedések gyengén szabályozott hipertóniája, mint a koszorúerek aorto-ostia betegsége. 3–6 Az aorta gyökér tágulása miatt másodlagos aorta regurgitáció a betegek legfeljebb 20% -ában fordulhat elő. 7,8 A magas vérnyomás a betegek egyharmadában fordul elő, és általában veseartéria-szűkület okozza. A 7,8 koszorúér vasculitis viszonylag ritka, és amikor kimutatják (a TA betegek kevesebb mint 5% -ánál), akkor ez elsősorban az ér eredetét érinti. A myocarditis okozta bal kamrai diszfunkcióról az esetek 18% -ában számoltak be. 10.

Orvosi terápia és sebészeti kezelés. A TA terápiájának fő alappillére az immunszuppresszió, elsősorban szteroidokkal vagy metotrexáttal. 3,11,12 A remisszió a betegek 40-60% -ában fordul elő. A betegek körülbelül 20% -a rezisztens bármilyen terápiával szemben. A TA-betegek közel 30% -ánál műtétre van szükség, általában nagyérű vasculitis esetén, amely CABG-t vagy az aorta gyökér vagy szelep helyettesítését indokolja. 13,14 Klinikailag jelentős koszorúér-betegséget angioplasztikával kezeltek, bár általában a CABG-t részesítették előnyben. 3–6 Ha lehetséges, a műtétet el kell halasztani, amíg a betegség akut fázisa el nem múlik.

A betegek előrejelzése és kezelése. A Takayasu arteritis krónikus, progresszív betegség. Aktivitásának mértéke idővel változik: gyulladásos folyamatainak intenzitása jellemzően ingadozik az exacerbáció és a redukció vagy remisszió között. Az érrendszeri érintettség általában progresszív. A szív, a vese és a központi idegrendszer érrendszeri szövődményei a morbiditás és a halál fő okai a TA-ban, amely általában halálos, ha kezeletlen marad. A remisszió továbbra is a terápia célja. A társbetegségek (például a magas vérnyomás) azonosítása és az agresszív kezelés megkezdése nagyobb esélyt kínálhat a tünetek nélküli túlélésre. Több utólagos vizsgálatban 5 éves túlélési arányról számoltak be, 80% -ról 90% -ra. 11,15,16 A gyenge kimenetel elsősorban az ilyen szövődmények jelenlététől függ, mint a magas vérnyomás, az aorta regurgitációja és az aneurysma, valamint a gyorsan progresszív lefolyástól. Egy vizsgálatban a 15 éves túlélési arány 66% volt azoknál a betegeknél, akiknek súlyos szövődménye volt, szemben 96% -kal azoknál, akiknek nem volt, és 68% -uk progresszív lefolyású betegeknél, szemben 93% -kal. 17.

Amint azt páciensünk bemutatása és a TA lefolyása bizonyítja, a betegségben szenvedő betegek ellátása nagyon összetett lehet. A TA patofiziológiájának alapvető megértése elengedhetetlen az optimális ellátás megválasztásában. Például, bár egyetlen adat sem támasztotta alá azt a műtéti megközelítést, amelyet akkor alkalmaztunk, amikor páciensünknél CABG-t végeztünk, az alapbetegség megértése - amelyet részben a páciensünk kezelésében részt vevő más orvosokkal való együttműködés révén nyertünk - elméleti előnyt nyújtott a hogy tudtuk elkerülni az aorto-ostialis anasztomózisokat. Egy ilyen multidiszciplináris megközelítés kiegészítő és oktató volt számunkra, és előnyös volt betegünk számára.

Elismerés

A szerzők köszönetet mondanak orvosnak, David Gangnak a kézirat hisztopatológiai tárgylemezeinek elkészítésében nyújtott segítségéért.

Lábjegyzetek

Újranyomtatás címe: Fadi Saab, MD, Kardiológiai Osztály, Baystate Orvosi Központ - Tufts Egyetem Orvostudományi Kar, 759 Chestnut St., Springfield, MA 01199 Email: [email protected]

Közzétételek: Dr. G. Giugliano a Schering Pharmaceuticals, a Merck, az Abbott, a Pfizer és a Radi elnöki irodájában dolgozott, és a The Medicines Company, CV Therapeutics, Cordis, Medtronic, Boston szaktanácsadóként dolgozott vagy kapott kutatási támogatást. Scientific, Eli Lilly, a Novartis, az AstraZeneca és a Gerson Lehrman Group. Dr. R. Giugliano kutatási támogatást kapott Daiichi-Sankyo, Schering-Plough, Merck és Novartis részéről; a Schering-Plough és a Merck tanácsadójaként dolgozott; és CME programokért tiszteletdíjat kapott a Pfizer, a Sanofi-Aventis, a Bristol-Myers Squibb és a Schering-Plough.