Táplálkozás és a stroke megelőzése

Stroke Prevention and Atherosclerosis Research Center, Robarts Research Institute, London, Ontario, Kanada.

Ön a cikk legfrissebb verzióját nézi. Előző verziók:

Absztrakt

A táplálkozás sokkal fontosabb a stroke megelőzésében, mint azt a legtöbb orvos értékeli. A sztatin-gyógyszerek hatásai az éhomi koleszterinszint csökkentésében, az éhomi lipidek kiegyensúlyozatlan összpontosításával kombinálva (szemben az étkezés utáni zsírral és az oxidatív stresszel) sok orvost és beteget elhitették azzal, hogy az étrend viszonylag nem fontos. Mivel a sztatinok az éhgyomri lipideket & 50% -tól 60% -kal csökkenthetik, és az alacsony zsírtartalmú étrend csak az éhomi koleszterint & 5% -tól 10% -ig csökkenti, ez a hiba talán érthető. Azonban egy krétai mediterrán étrend, amely sok hasznos olajat, teljes kiőrlésű gabonát, gyümölcsöt és zöldséget tartalmaz, valamint kevés koleszterint és állati zsírt tartalmaz, kimutatták, hogy 4 év alatt 60% -kal csökkenti a stroke-ot és a szívinfarktust az American Heart Association-hez képest. diéta. Ez a hatás kétszerese a szimvasztatinénak a skandináv Simvastatin Survival Study-ban: a miokardiális infarktus csökkenése 40% -kal 6 év alatt. A homocisztein csökkentésére szolgáló vitaminok még hasznosnak bizonyulhatnak a stroke csökkentésében; kulcskérdés a fel nem ismert B12-vitamin hiányának magas előfordulása, amely nagyobb adag B12-vitamint igényel, mint amit az eddigi klinikai vizsgálatok során alkalmaztak. Az E, C és béta-karotin előnyére vonatkozó bizonyítékok kiegészítéssel történő megismétlésére irányuló erőfeszítések nagyrészt eredménytelenek voltak. Ez összefüggésben lehet az antioxidánsok széles körű kombinációjával, amelyet az egészséges étrend tartalmaz. A krétai mediterrán étrend valószínűleg hatékonyabb, mert az antioxidánsok széles skáláját kínálja minden színű gyümölcsből és zöldségből.

A táplálkozás sokkal fontosabb a stroke megelőzésében, mint azt a legtöbb orvos, és paradox módon talán a legtöbb táplálkozási szakember is értékeli. Az ezen a helyszínen vitát igénylő aktuális kérdések közé tartozik az állati zsír és koleszterin bevitele, a krétai mediterrán étrend, a legtöbb tanulmány kudarca az antioxidáns vitaminokkal, például az E és C vitaminnal való kiegészítők előnyének bemutatására, valamint a közelmúltban a közelmúltban zajló vita klinikai vizsgálatok a stroke és más kardiovaszkuláris események csökkentésének kimutatására a plazma teljes homocisztein csökkentésével foláttal, B6-tal és B12-vel. Kulcsfontosságú kérdés az a közelmúltbeli felismerés, hogy a B12-vitamin-hiány sokkal gyakoribb az időseknél, mint általában értékelik, ezért nagyobb B12-dózisok és esetleg további terápiák szükségesek a homocisztein csökkentése érdekében a teljes homocisztein megfelelő csökkenésének eléréséhez.

Koleszterin és állati zsír

A sztatin gyógyszerek hatásai az éhgyomri koleszterinszint csökkentésében sok beteget és orvost elhitettek abban, hogy az étrend viszonylag nem fontos: Miért kell bajlódnia egy alacsony zsírtartalmú étrend mellett, amely csak az éhomi koleszterinszintet csökkenti & 5% -tól 10% -ig, 1 ha egy tabletta 50% -kal csökkentheti az éhomi koleszterint 2 ?

Az étrend továbbra is nagyon fontos oka az, hogy az éhomi lipidekre való figyelmeztetés nem megfelelő. A koleszterint éhgyomorra mérjük a mérés változékonyságának minimalizálása érdekében; az emberek azonban csak az éjszaka utolsó óráiban vannak böjt állapotban. Ami az endotheliumot befolyásolja a nap 18 órájában, az a lipidek, a koleszterin, az oxidált koleszterin és az oxidatív stressz étkezés utáni szintje, amely transz-zsírokat, állati zsírt, 3 vagy glükózt tartalmaz. Az étrend ennélfogva sokkal fontosabb, mint amit az éhomi lipidekre gyakorolt hatások jósolhatnak. 5.

A jelenlegi észak-amerikai táplálkozási ajánlásokkal kapcsolatos fő probléma az, hogy nem lehet különbséget tenni a zsírok, valamint a vörös hús, a baromfi és a hal között. Az a mantra, miszerint a „zsír rossz”, a zsírbevitel csökkenéséhez és a szénhidrátbevitel ennek megfelelő növekedéséhez vezetett, káros hatással a szív- és érrendszeri betegségekre és a stroke kockázatára. 6 Willett és Stampfer 7 egy fontos áttekintésben azt jelzik, hogy az alacsony zsírfogyasztásra vonatkozó szokásos étrendi ajánlások a levegőből származtak, az egyszerűsítés helytelen vágya hajtotta őket, és ezeket korrigálni kell.

Egyre több bizonyíték van arra, hogy az étkezés utáni zsírok és az oxidatív stressz ugyanolyan fontos vagy fontosabb, mint az éhomi lipidek. 8,9 A magas zsírtartalmú étkezés több órán át károsítja az endothelium működését, 10 és ezt a hatást enyhíteni tudja a C- és E-vitaminokkal történő előkezelés, 11 jelezve, hogy a szabad gyökök által okozott oxidatív stressz fontos szerepet játszik a magas zsírtartalmú endotheliális diszfunkcióban. étkezés.

Carluccio és mtsai 12 az olajsav közvetlen antiateroszklerotikus hatását találták az endoteliális sejtekben. Tsimikas és mtsai 13 kimutatták, hogy az amerikai étrendet fogyasztó alanyok monocitaadhéziót és kemotaxist indukáltak az LDL által, szemben a normál görög étrenddel rendelkező alanyokkal. Ezt a hatást meg lehet fordítani olajsav-kiegészítéssel az amerikai étrendben szenvedő alanyokban.

A koleszterin étrendi bevitele valószínűleg fontos. A Nemzeti Koleszterin Oktatási Program (NCEP) táplálkozási irányelvei meghatározták a napi koleszterin bevitelt. 14 Egy tojássárgája 275 mg koleszterint tartalmaz, ugyanúgy, mint egy 8 uncia steaket, és ezért nehéz megérteni, hogy az érrendszereink dietetikusai hogyan folytathatják tanácsot adni a betegeknek, hogy heti 3 tojás bevitele elfogadható. Bizonyíték van arra, hogy az érbetegség kockázatának kitett betegek nem fogyaszthatják a tojássárgáját.

Az alábbiakban tárgyalt indo-mediterrán étrend tanulmányban a koleszterin bevitele az intervenciós karban csak 125 mg/nap volt. Egyetlen tojássárgája tehát az adott étrendben elért napi koleszterin bevitel több mint kétszeresét tartalmazza; így van egy 8 unciás steak is. Az érrendszeri betegségben szenvedő betegek étrendjében ezért nem lehet tojássárgája és sokkal kevesebb állati hús, bármilyen színű, mint amit észak-amerikaiak szoktak fogyasztani. (Mindenféle állati hús koleszterintartalma nagyon hasonló; a vörös hús elkerülésének hangsúlyozása a telített zsír éhomi lipidekre gyakorolt hatásán alapul, amely magasabb a vörös húsban.)

A mediterrán étrend előnyei

Az Ornish regressziós étrend, más életmódbeli változásokkal együtt, kimutatták, hogy visszafejti a koszorúér-betegséget. 19 A betegek számára azonban nagyon nehéz kitartani. Az általam követett> 16 000 érrendszeri betegségben szenvedő beteg közül csak 2 tudott fennmaradni az Ornish diéta mellett. Ízletesebb és elfogadhatóbb étrend a mediterrán étrend, amely tartalmaz sok hasznos olajat (olíva, repce és halból), magas vitamin- és antioxidáns-tartalmat, alacsony koleszterin-, transz-zsír- és káros állati zsírtartalmat. Egy nemrégiben készített japán prospektív vizsgálat, 477 325 személyévi nyomon követéssel, a koszorúér-betegség 37% -os csökkenését mutatta, amikor a halbevitel legmagasabb és legalacsonyabb kvartilisét hasonlítottuk össze. 20

A mediterrán étrendről kimutatták, hogy javítja az endotheliális funkciót hiperlipidémiás férfiaknál, 21 részben azért, mert csökkenti a plazma lipidperoxidációját. 22 Vogel és mtsai 23 megállapították, hogy a mediterrán étrend összetevői, amelyek felelősek voltak ezért az előnyért, antioxidánsokban gazdag ételeknek tűntek, beleértve a zöldségeket, gyümölcsöket, balzsamecetet, valamint az omega-3-ban gazdag hal- és repceolajat.

Járványügyi bizonyítékok vannak arra, hogy a mediterrán étrendet követõ emberek sokkal kisebb kockázatot jelentenek a szív- és érrendszeri eseményekre. 24,25 A mediterrán étrendről kiderült, hogy javítja az endothel működését és csökkenti az inzulinrezisztenciát. 26.

Ennél is fontosabb, hogy véletlenszerű klinikai vizsgálatokból kiderül, hogy a krétai mediterrán étrend sokkal hatékonyabban csökkenti az érrendszeri eseményeket, mint az NCEP és az American Heart Association által javasolt étrend.

Klinikai vizsgálatok a krétai mediterrán étrenddel

Két fontos tanulmány kimutatta, hogy a mediterrán étrend jelentősen csökkentette az érrendszeri eseményeket a szokásos nyugati étrendhez képest.

A lyoni diétás szívvizsgálat során a szívinfarktus (MI) 423 túlélőjét randomizálták „körültekintő nyugati étrendre”, amely az 1. lépés NCEP-diétáját 14 vagy Krétáról származó mediterrán étrendet jelenti. Ez az étrend alacsony koleszterinszintet, alacsony állati zsiradékot és magas olívaolaj-, repceolaj-, gyümölcs- és zöldségféléket tartalmazott; repce margarint helyettesített a vaj. A zsírból származó kalóriák aránya megegyezett (& 30%) a két étrendben, de a mediterrán étrend jelentősen csökkentette az étrend koleszterinszintjét és jelentősen növelte a hasznos olajok, például az α-linolénsav mennyiségét, szemben az állati zsírokkal. körültekintő nyugati étrend. A mediterrán étrendbe 27 beosztott betegeknél 4 év alatt 60% -kal csökkent a szívhalál és az MI (P= 0,0001) a körültekintő nyugati étrendhez képest. Fontos, hogy a 2 diéta között nem volt különbség az alkoholfogyasztásban.

Ez a MI és a halál csökkenése kétszer akkora volt, mint amit a szimvasztatin ért el a skandináv Simvastatin Survival Study-ban (a szívkoszorúér kockázatának csökkenése 40% -kal 6 év alatt). 28 Fontos, hogy ezt az előnyt az éhomi lipidek közötti különbség nélkül érték el a 2 csoport között. Nagyon valószínűnek tűnik, hogy az előny az étkezés utáni zsír csökkenésének, valamint az antioxidánsok és a mediterrán étrend egyéb hasznos összetevőinek fokozott bevitelének volt tulajdonítható. A teljes kiőrlésű termékek az antioxidánsokon és a rostokon kívül fitoösztrogéneket tartalmaznak, amelyek jótékony hatással lehetnek az artériákra. 29 A len lignánok például erős fitoösztrogének. 30

Ezeket az eredményeket megismételték egy indiai koszorúér-betegségben szenvedő 1000 beteg vizsgálatában. Annak ellenére, hogy a betegek 60% -a már vegetáriánus volt, az indiai étrend mediterrán változata 2 év alatt a felére csökkentette a szívkoszorúér- és a stroke-eseményeket, szemben az NCEP II. 31 Ezt úgy érték el, hogy a hasznos zsírokat, például a mustárolajat vagy a szójaolajat helyettesítették a káros zsírokkal, a gyümölcsök, zöldségek, dió, mandula és teljes kiőrlésű gabonák mennyiségének növelésével, valamint a koleszterin bevitelének csökkentésével 125 mg/napra. Bár aggodalmak merültek fel az indo-mediterrán étrend vizsgálat érvényességével kapcsolatban, Berry egy vizsgálata azt mutatta, hogy a nyilvántartás vezetésével kapcsolatos néhány probléma ellenére az eredmények nem tűntek koholtnak. 33

Az antioxidáns vitaminok jótékony hatása?

Egyetlen magas zsírtartalmú étkezésről kimutatták, hogy több órán át károsítja az endothel működését, 10 és ez a hatás csökkenthető a C- és az E-vitamin előkezelésével. A mediterrán étrendben magasabb az antioxidáns-tartalom és a plazma lipid-peroxidáció indexe lényegesen alacsonyabb. 22 Vogel és mtsai 23 tanulmányozták a mediterrán étrend összetevőinek az endothel működésére gyakorolt hatását, és megállapították, hogy a hasznos összetevők antioxidánsokban gazdag ételek, köztük zöldségek, gyümölcsök, balzsamecet, valamint omega-3 dús hal- és repceolajok.

Az antioxidáns vitaminok a szabad gyökök káros hatásainak csökkentésével csökkenthetik az érrendszeri betegségeket. 34,35 Úgy gondolják, hogy az LDL oxidációja fontos az érelmeszesedésben, mivel az oxidált LDL kemotaktikus a monocitákra, stimulálja a monociták kötődését az endotheliumhoz, csapdába ejti a monocitákat a subendoteliális térben, és citotoxikus az érrendszeri sejtekre; a subintimák makrofágjain lévő scavenger receptorok aktívan felveszik a habsejteket. Az antioxidánsok, például a probukol és a különféle étrendi antioxidánsok antiateroszklerotikusak az állatmodellekben és az emberi angiográfiai vizsgálatokban, 37 és az epidemiológiai bizonyítékok azt mutatják, hogy az antioxidánsok, különösen az E-vitamin magas bevitele és magas vérszintje védő lehet. 36,38

A koszorúér-betegekkel végzett klinikai vizsgálat csökkent vaszkuláris halált és nem halálos koronária-eseményeket mutatott, bár a kardiovaszkuláris mortalitás nem csökkent. 39 A Womens ’Health Initiative vizsgálatban az E-vitaminnak nem volt jótékony hatása. A metaanalízis nem mutatott semmilyen hasznot és esetleges ártalmat az E-vitamin nagy dózisú kiegészítései miatt. 42 A vitaminok és antioxidánsok legutóbbi összesített elemzése a C-vitamin kicsi kardiovaszkuláris előnyét mutatta.; Salonen és mtsai 44 feltételezték, hogy ez a hatás eredményezte az intima-media vastagság csökkent kombinált E-vitaminnal és lassan felszabaduló C-vitaminnal történő előrehaladását.

Ez a pont felvet egy általános alapelvet, miszerint az antioxidáns-vitaminokban gazdag étrend az antioxidánsok együttes hatása miatt előnyösebb lehet, mint kiegészítő vitaminok és antioxidánsok szedése. 45 A gyümölcsök és zöldségek színüket és ízüket gyakran antioxidánsoktól kapják: béta-karotin a sárgarépában; likopin paradicsomban, eperben és görögdinnyében; resveratrol szőlőlében és vörösborban; az antocianinok pedig áfonyában. A naringin a grapefruit színe és íze; a naringin hasonlít a narancsléből származó hesperitinhez és a szója genisteinjéhez; mindezek jótékony rákellenes hatásokkal és potenciális kardiovaszkuláris előnyökkel járnak. 46–48 Ebből a szempontból hasznos szlogen: „mindenféle gyümölcsöt és zöldséget kell ennünk”.

Ez alól az elv alól kivételt képezhet a B-vitaminok alkalmazása a homocisztein csökkentésére.

B-vitaminok a homocisztein csökkentésére

A közelmúltban közölt tanulmányok ellenére a 49–51 plazma teljes homociszteinszint csökkentése érdekében a terápia vagy az MI csökkentése nem csökkentette a terápiát vagy vitamint, ezért túl korai lehet elvetni azt a hipotézist, miszerint a foláttal, a B6-vitaminnal és a B12-vitaminnal végzett kezelés csökkentheti a stroke-ot és más kardiovaszkuláris események. Valójában a HOPE-2 vizsgálat a stroke és az akut koszorúér szindróma jelentős csökkenését mutatta. Erős, független és fokozott kockázat áll fenn a megnövekedett teljes homocisztein arányban, 52,53, és sok mechanizmus ad erős indoklást a homocisztein csökkentésére: A teljes homocisztein magas szintje növeli a trombózist, 54 károsítja az endotheliális funkciót, 55–57 és növeli az oxidatív stresszt . 58–60 A teljes homocisztein csökkentése foláttal, B6 és B12 kezeléssel megfordítja ezeket a hatásokat, és más előnyökkel jár, beleértve az Lp (a) és a fibrinogén csökkentését, 61 megállítva a carotis plakk progresszióját azoknál a betegeknél, akiknek a plakkja a hagyományos rizikófaktorok, 62,63 a perifériás érbetegség progressziójának csökkentése, 64 és 1 vizsgálatban a restenosis csökkentése a koszorúér-angioplasztikában. 65 Ezzel ellentétes tanulmány, amely nem mutatta ki a vitaminterápia előnyeit a koszorúér-angioplasztikában, sokkal kisebb B12-dózist használt (40 versus 400 μg/d). 66

A VISP-vizsgálat nemrégiben végzett hatékonysági elemzésében megállapították, hogy a vizsgálati vitaminra reagálni képes betegeknél jelentősen csökkent a stroke, a halál és a koszorúér-betegség, és a vizsgálat kezdetén a B12 státusz a válasz meghatározó tényezője. 69

A B12-vitamin-hiány sokkal gyakoribb az időseknél, mint általában felismerik, mert sok tényező vesz részt a B12 felszívódásában, amelyek mindegyike rosszul fordulhat elő. A fogalmi probléma sok orvos számára a szó jelentése Normál. A legtöbb biokémiai laboratórium „normál” vagy „referencia” tartományt jelent az átlag ± 2 SD alapján. Így definíció szerint csak a lakosság felső és 2,5% -a rendellenes. A normalitás ezen statisztikai meghatározása a szérum B12 „normális” tartományát eredményezi, amely 160 és 600 pmol/l között van, és az orvosok többsége úgy gondolja, hogy ha a szérum B12 szint a normális tartományba esik, akkor ez megfelelő. Ha azonban a B12 megfelelőségét metabolikus szempontból értékelik, azaz a B12 szintjét, amely elegendő ahhoz, hogy megakadályozza a metilmalonsav> 271 nmol/L vagy a homocisztein> 14 μmol/L emelkedését foláttal pótolt betegeknél, akkor a a populációt hiányosnak találják a B12-ben. A Framingham-tanulmányban az idősek 40% -ának volt B12-szintje. 70 megállapította, hogy az idősek 20% -ának B12-hiánya van. Agyvérzés-megelőző klinikámban a „normális” tartomány lényegesen alacsonyabb, mint egy általános populációban (ábra). Klinikánk Robertson és mtsai 67 által a tanulmányhoz használt adatbázis korábban publikálatlan elemzése feltárta a metabolikusan a fentiek szerint definiált B12-hiány prevalenciáját az életkorú tercilisek szerint, 12% 50 év alatt, 13% 50 és 71 év között és 30% 71 éves vagy annál idősebb korban.

A szérum B12 szintje a stroke megelőzését szolgáló klinikán.

Ahhoz, hogy a teljes homociszteint sikeresen kellően alacsony célokra lehessen redukálni, a jövőben nagyobb B12 dózisra lehet szükség. Amint azt Loscalzo (71) javasolja, más terápiákat is igényelhet. Az ígéretes jelöltek között szerepel a betain 72 és a tiolok. 73–75

Következtetés

Az étrend sokkal fontosabb a stroke megelőzésében, és a B12-hiány sokkal gyakoribb az időseknél, mint általában megvalósul. A stroke által veszélyeztetett betegeknek krétai mediterrán étrendet kell fogyasztaniuk, kerülniük kell a tojássárgáját, kevesebb állati húst kell fogyasztaniuk, mint az észak-amerikaiak többségéhez, és nagyobb B12-dózist igényelnek, és a jövőben javulhatnak a teljes homociszteinszint alacsonyabb terápiájával.