Ismétlődő iszkémiás stroke: Megelőzési stratégiák

RUPAL OZA, MD, KRISTEN RUNDELL, MD, MIRIAM GARCELLANO, DO, The Ohio State University Wexner Medical Center, Columbus, Ohio

Am Fam orvos. 2017. október 1.; 96 (7): 436-440.

Betegtájékoztatás: Lásd a stroke-megelőzésről szóló kapcsolódó tájékoztatót.

Cikk szakaszok

Az ismétlődő stroke-ok az Egyesült Államokban évente előforduló közel 800 000 stroke majdnem 25% -át teszik ki. Az iszkémiás stroke kockázati tényezői közé tartozik a magas vérnyomás, a diabetes mellitus, a hiperlipidémia, az alvási apnoe és az elhízás. Az életmód módosítása, beleértve a dohányzásról való leszokást, az alkoholfogyasztás csökkenését és a fokozott fizikai aktivitást, szintén fontos a stroke-ban vagy átmeneti ischaemiás rohamban szenvedő betegek kezelésében. Trombocytaellenes kezelés ajánlott a visszatérő ischaemiás stroke kockázatának csökkentése érdekében. A vérlemezke-ellenes terápia kiválasztásának az időzítés, a biztonság, a hatékonyság, a költség, a beteg jellemzői és a beteg preferenciája alapján kell történnie. Az aszpirin ajánlott kezdeti kezelésként a visszatérő ischaemiás stroke megelőzésére. A klopidogrel alternatív monoterápiaként és aszpirinre allergiás betegeknél ajánlott. A klopidogrel és az aszpirin kombinációja nem ajánlott hosszú távú (két-három évnél hosszabb) alkalmazásra, a megnövekedett vérzési kockázat miatt. Az aszpirin/dipiridamol legalább ugyanolyan hatékony, mint önmagában az aszpirin, de nem olyan jól tolerálható. A warfarint nem szabad alkalmazni a visszatérő ischaemiás stroke megelőzésére.

Az agyvérzés az ötödik halálozási ok az Egyesült Államokban.1 Az előrejelzések szerint a közvetlen stroke-nal összefüggő orvosi ellátás összköltsége a 2012. évi 71,6 milliárd dollárról 2030-ig 184,1 milliárd dollárra nő.1 Az Egyesült Államokban évente 795 000 stroke-ból 1, 691 000 iszkémiás és 185 000 visszatérő esemény.1 Az American Heart Association (AHA) és az American Stroke Association (ASA) a tranziens ischaemiás rohamot (TIA) a fokális agy, a gerincvelő, a gerincvelő által okozott neurológiai diszfunkció átmeneti epizódjaként határozza meg. vagy retina ischaemia akut infarktus nélkül.2 Az ischaemiás stroke-ot agyi, gerincvelői vagy retina sejtpusztulásként definiálják ischaemia következtében neuropatológia, neuroimaging vagy tartós sérülés klinikai bizonyítékai alapján.3

SORT: A GYAKORLAT FŐBB AJÁNLÁSAI

Vérnyomáscsökkentő kezelést kell kezdeni olyan kezeletlen betegeknél, akiknek visszatérő ischaemiás stroke-ja vagy TIA-ja és akiknek a szisztolés vérnyomása meghaladja a 140 Hgmm-t vagy a diasztolés vérnyomás meghaladja a 90 Hgmm-t az esemény után.

Valamennyi ischaemiás stroke-ban vagy TIA-ban szenvedő beteget meg kell szűrni cukorbetegség szempontjából az éhomi plazma glükózmérés, A1C-mérés vagy orális glükóztolerancia-teszt alkalmazásával.

Nagyfokú sztatin-terápiát kell kezdeni a stroke és a kardiovaszkuláris események kockázatának csökkentése érdekében ischaemiás stroke-ban vagy TIA-ban feltételezetten ateroszklerotikus eredetű betegeknél.

Azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében stroke vagy TIA szerepel, és az obstruktív alvási apnoe tünetei fennállnak, poliszomnográfián kell átesniük.

A stroke-ban vagy TIA-ban szenvedő betegeket határozottan ösztönözni kell a dohányzás abbahagyására és a másodlagos dohányzás elkerülésére.

A stroke-ban vagy TIA-ban szenvedő, fizikai aktivitásra képes betegeket arra kell ösztönözni, hogy hetente legalább 120–150 percen át vegyenek részt mérsékelt vagy erőteljes intenzitású aerob testmozgásban.

Korábbi stroke-ban vagy TIA-ban szenvedő betegeknél antitrombocita-terápiát kell alkalmazni a visszatérő esemény kockázatának csökkentése érdekében.

TIA = átmeneti iszkémiás roham .

A = következetes, jó minőségű betegorientált bizonyíték; B = következetlen vagy korlátozott minőségű betegorientált bizonyíték; C = konszenzus, betegségorientált bizonyíték, szokásos gyakorlat, szakértői vélemény vagy esetsor. A SORT bizonyíték besorolási rendszerről a https://www.aafp.org/afpsort oldalon talál információkat .

SORT: A GYAKORLAT FŐBB AJÁNLÁSAI

Antihypertensiv terápiát kell kezdeni olyan visszatérő ischaemiás stroke-ban vagy TIA-ban szenvedő kezeletlen betegeknél, akiknél a szisztolés vérnyomás meghaladja a 140 Hgmm-t vagy a diasztolés vérnyomás meghaladja a 90 Hgmm-t az esemény után.

Azoknál a betegeknél, akiknek kórtörténetében stroke vagy TIA szerepel, és az obstruktív alvási apnoe tünetei poliszomnográfián esnek át.

A stroke-ban vagy TIA-ban szenvedő betegeket határozottan ösztönözni kell a dohányzás abbahagyására és a másodlagos dohányzás elkerülésére.

A stroke-ban vagy TIA-ban szenvedő, fizikai aktivitásra képes betegeket arra kell ösztönözni, hogy hetente legalább 120–150 percen át vegyenek részt közepesen erős és intenzív intenzív aerob edzésben.

Korábbi stroke-ban vagy TIA-ban szenvedő betegeknél antitrombocita-terápiát kell alkalmazni a visszatérő esemény kockázatának csökkentése érdekében.

TIA = átmeneti iszkémiás roham .

Az ischaemiás stroke-ot vagy a TIA-t túlélő betegek körülbelül felének nagyobb a visszatérő stroke kockázata a kezdeti eseményt követő néhány napon vagy héten belül, a legnagyobb kockázattal az első hét folyamán.4 A TIA-ban szenvedő betegeknél 10- évi stroke kockázata 19%, a stroke, a szívinfarktus és az érhalál együttes 10 éves kockázata 43% .1 A visszatérő események elhúzódó kórházi kezeléshez, a funkcionális eredmények romlásához és a mortalitás növekedéséhez vezetnek.

Ez a cikk a kockázati tényezők kezelésére és az ismételt ischaemiás stroke megelőzésére vonatkozó antitrombotikus terápiára vonatkozó jelenlegi ajánlásokat tárgyalja az AHA/ASA irányelvek alapján, különös tekintettel a nem cardioemboliás stroke kezelésére. A TIA és az ischaemiás stroke megelőzése ugyanolyan fontos, és a jelenlegi AHA/ASA irányelvek mindkettőre vonatkoznak.

A visszatérő stroke kockázati tényezői

MAGAS VÉRNYOMÁS

A magas vérnyomás az ischaemiás stroke egyik fő kockázati tényezője, amelynek kezelése drasztikusan csökkentheti az ismétlődő ischaemiás stroke kockázatát.5 Két fő vizsgálat - PATS (post-stroke antihipertenzív kezelési tanulmány), amelyben vizelethajtót vizsgáltak, és a PROGRESS (perindopril elleni védelem visszatérő ellen) Stroke Study), amely egy angiotenzin-konvertáló enzim gátlót tanulmányozott önmagában vagy diuretikummal kombinálva - kimutatta, hogy a vérnyomás csökkentése a visszatérő stroke kockázatának jelentős csökkenésével jár.

Az AHA/ASA irányelvek olyan életmódbeli beavatkozásokat javasolnak, mint a fogyás, a mediterrán stílusú étrend, a csökkent nátrium bevitel, a rendszeres aerob fizikai aktivitás és a korlátozott alkoholfogyasztás a vérnyomás csökkentése érdekében. 5, 8 Az irányelvek a vérnyomás terápia megkezdését is javasolják. kezeletlen betegeknél, akiknél visszatérő iszkémiás stroke vagy TIA van, és akiknek a szisztolés vérnyomása több mint 140 Hgmm vagy diasztolés vérnyomása több mint 90 Hgmm az esemény után néhány nappal; alacsonyabb vérnyomásban szenvedő betegeknél a kezelés megkezdésének előnye nem tisztázott.5 A kezelést egyénileg kell meghatározni, ajánlott vérnyomás-célkitűzés kevesebb, mint 140 Hgmm szisztolés vagy 90 Hgmm diasztolés, valamint a hatásmechanizmus és a beteg kórtörténete ( pl. a cukorbetegség, vesebetegség vagy szív- és érrendszeri betegségek kórtörténete) figyelembe kell venni. Korábbi lacunar stroke-ban szenvedő betegek esetében az ajánlott cél a 130 Hgmm alatti szisztolés vérnyomás. 5 A jelenlegi bizonyítékok szerint a tiazid-diuretikumok önmagában vagy angiotenzin-konvertáló enzim gátlóval kombinálva alkalmazhatók.

CUKORBETEGSÉG

Az AHA/ASA azt javasolja, hogy minden TIA-val vagy iszkémiás stroke-szal szenvedő beteget szűrjenek cukorbetegségre az éhomi plazma-glükóz-mérés, az A1C-mérés vagy az orális glükóz-tolerancia teszt segítségével, majd kövessék az American Diabetes Association glikémiás szabályozására vonatkozó irányelveit. specifikus terápiák a stroke és a TIA másodlagos megelőzésére cukorbetegeknél.

HIPERLIPIDÉMIA

Az American College of Cardiology/AHA 2013-as irányelve a vér koleszterin kezeléséről az érelmeszesedéses kardiovaszkuláris kockázat csökkentése érdekében a felnőtteknél a specifikus koleszterin célok helyett a beteg kockázatára összpontosít. 9 Visszatérő stroke-ban vagy TIA-ban feltételezetten ateroszklerotikus eredetű betegek, alacsony sűrűségű lipoprotein koleszterinszintet, nagy intenzitású sztatin-terápiában kell részesíteni, például 40 mg atorvasztatint (Lipitor) vagy 20 mg rosuvastatint (Crestor). 5, 10, 11 Ez az ajánlás a statinok vs. - placebo, amely kimutatta, hogy a sztatinok csökkentették az agyi érrendszeri megbetegedések kockázatát az agyi érrendszeri betegségben szenvedőknél vagy azok nélkül, 12 és a SPARCL (a koleszterinszint agresszív csökkentésével járó stroke megelőzés) vizsgálatban, amely a közelmúltbeli stroke vagy a stroke után ismétlődő stroke alacsonyabb kockázatát mutatta be. TIA.13 A 75 évesnél idősebb betegek előnyeit, beleértve az összes okból bekövetkező halálozást és az elsődleges megelőzést, még nem állapították meg. A nem egyértelmű előnyök és a lehetséges káros hatások, valamint a gyógyszer-gyógyszer interakciók miatt bizonytalanság áll fenn a sztatin 75 éves életkor utáni használatával kapcsolatban.

Az elhízást nem állapították meg a visszatérő stroke rizikófaktoraként, annak ellenére, hogy ez érrendszeri kockázati tényezőkkel, például cukorbetegséggel, magas vérnyomással és hiperlipidémiával társul, és az első stroke kockázata 5% -kal magasabb 1 kg/m 2 -enként. A testtömeg-index növekedése 20 kg/m 2 felett .10, 15 A legújabb vizsgálatok azt mutatják, hogy az elhízott, stroke-os betegeknél valamivel alacsonyabb a kockázata egy másik nagyobb vaszkuláris esemény (azaz stroke, miokardiális infarktus vagy érhalál) kialakulásának, mint a nem elhízott betegek. 16, 17 Ezért a súlycsökkentési ajánlások szerepe elhízott, stroke-os betegeknél a rendelkezésre álló adatok alapján bizonytalan

OBSTRUKTÍV ALVÁSI APNOE

Poliszomnográfia ajánlott olyan betegek számára, akiknek kórtörténetében a stroke vagy a TIA fennáll, és az obstruktív alvási apnoe tünetei vannak. 5, 19 Korábbi stroke-ban vagy TIA-ban szenvedő betegek közül 50-75% -uknál van alvási apnoe, amelyet gyakran nem diagnosztizálnak. az apnoe tünetei lehetnek nappali álmosság, hangos horkolás, szemtanúi légzési megszakítások vagy ébredések zihálás vagy fulladás miatt.

Dohányzás használata

A cigarettadohányzás az első ischaemiás stroke5, 21 független kockázati tényezője, és növeli a néma agyinfarktus kockázatát.22 A környezeti vagy passzív másodlagos füstnek való kitettség szintén hozzájárulhat a stroke kockázatához.5 Bár az adatok korlátozottak, egy tanulmány kimutatta, hogy Az ismétlődő stroke kockázata idősebb dohányosokban. 23 Agyvérzésben vagy TIA-ban szenvedő betegeket határozottan ösztönözni kell a dohányzásról való leszokásra és a másodlagos dohányzás elkerülésére

ALKOHOLHASZNÁLAT

A nagy mennyiségű alkoholfogyasztás (naponta több mint két ital) és a mértéktelen alkoholfogyasztás (több mint négy ital egy ülésen) növelheti az ismétlődő stroke kockázatát.24 A stroke-ot vagy TIA-t szenvedő erős alkoholfogyasztóknak meg kell szüntetniük vagy csökkenteniük kell alkoholfogyasztásukat. A férfiaknál naponta egy vagy két ital, a nem terhes nőknél pedig egy ital fogyaszthatja az ismétlődő stroke megelőzését. 5 A stroke-ot nem fogyasztók nem kezdhetik el az ivást.

A FIZIKAI AKTIVITÁS

A rendszeres fizikai aktivitás javítja a stroke rizikófaktorait, és csökkentheti magát a stroke kockázatát is. Jelenleg két folyamatban lévő kísérlet segít tisztázni a fizikai aktivitás szerepét a visszatérő stroke megelőzésében. 25, 26 arra ösztönzik, hogy vegyen részt hetente legalább 120–150 perces aerob fizikai aktivitásban, közepes intenzitású edzéssel (pl. gyors séta) vagy erőteljes intenzitású gyakorlással (pl. kocogás) .5 A stroke-ot gátló betegek fizikai aktivitásának akadályai lehetnek motoros gyengeség, megváltozott propriocepció és egyensúly, valamint károsodott kognitív képesség. 22 A testmozgás akadályai esetén strukturált fizikoterápiát vagy szívrehabilitációt kell figyelembe venni.5

Antitrombotikus terápia

Az AHA/ASA iránymutatások trombocitaellenes szerek alkalmazását javasolják a visszatérő esemény kockázatának csökkentése érdekében.5 Az Egyesült Államok Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala három lehetőséget hagyott jóvá: aszpirin, klopidogrél (Plavix) és aszpirin/dipiridamol (Aggrenox). 5 A visszatérő iszkémiás stroke miatt a vérlemezke-ellenes terápia relatív kockázatcsökkenése körülbelül 22%, 2,5 évnél 28 kezelésére van szükség.27 Az antiagregáns-terápia kiválasztásának az időzítés, a biztonság, a hatékonyság, a költség, a beteg jellemzői alapján kell történnie. és a beteg preferenciája (1. táblázat) .28

Antitrombotikus szerek összehasonlítása a visszatérő iszkémiás stroke megelőzésére

Koponyán belüli vérzés (0,49%), súlyos vérzés (0,8%), GI vérzés (3%), lehetséges aszpirinallergia

Stroke, halál: NNT = 22 (vs. placebo)

Stroke, myocardialis infarctus, vascularis halál: NNT = 28 (vs. placebo)

Koponyaűri vérzés (0,35%), életveszélyes vérzés (1%), GI vérzés (2%)

GI ideges (15%), hasmenés (4,5%), kiütés (6%)

Stroke, myocardialis infarctus, vascularis halál: NNT = 196 (vs. aszpirin)

Aspirin és klopidogrel

Súlyos vérzés (2%), életveszélyes vérzés (3%), lehetséges aszpirinallergia

GI ideges, hasmenés, kiütés

Nincs különbség a hatékonyságban az aszpirinnel szemben

Koponyán belüli vérzés (0,8%), extrakraniális vérzés (1,7%), lehetséges aszpirinallergia

Fejfájás (26%), GI ideges

Halál minden vaszkuláris okból, nem halálos stroke: NNT = 33 (vs. aszpirin)

GI = gyomor-bél; NNT = a kezeléshez szükséges szám .

* - Egy hónapos kezelés becsült kiskereskedelmi ára a http://www.goodrx.com webhelyen (2017. március 13-án megtekintve) nyert információk alapján. Először felsorolt általános ár; zárójelben a márkaár .

Dickerson LM, Carek PJ, Quattlebaum RG engedélyével adaptálva. A visszatérő ischaemiás stroke megelőzése. Am Fam orvos. 2007; 76 (3): 386 .

Antitrombotikus szerek összehasonlítása a visszatérő iszkémiás stroke megelőzésére

Koponyán belüli vérzés (0,49%), súlyos vérzés (0,8%), GI vérzés (3%), lehetséges aszpirinallergia

Stroke, halál: NNT = 22 (vs. placebo)

Stroke, myocardialis infarctus, vascularis halál: NNT = 28 (vs. placebo)

Koponyán belüli vérzés (0,35%), életveszélyes vérzés (1%), GI vérzés (2%)

GI ideges (15%), hasmenés (4,5%), kiütés (6%)

Stroke, myocardialis infarctus, vascularis halál: NNT = 196 (vs. aszpirin)

Aspirin és klopidogrel

Súlyos vérzés (2%), életveszélyes vérzés (3%), lehetséges aszpirinallergia

GI ideges, hasmenés, kiütés

Nincs különbség a hatékonyságban az aszpirinnel szemben

Koponyán belüli vérzés (0,8%), extracranialis vérzés (1,7%), lehetséges aszpirinallergia

Fejfájás (26%), GI ideges

Halál minden vaszkuláris okból, nem halálos stroke: NNT = 33 (vs. aszpirin)

GI = gyomor-bél; NNT = a kezeléshez szükséges szám .

Dickerson LM, Carek PJ, Quattlebaum RG engedélyével adaptálva. A visszatérő ischaemiás stroke megelőzése. Am Fam orvos. 2007; 76 (3): 386 .

ASZPIRIN

A kiújuló ischaemiás stroke megelőzésére a kezdeti terápiában napi 50-325 mg aszpirin ajánlott. Az előny minden dózis esetében hasonló, de a káros hatásprofilok nagymértékben változnak. 27, 29 - 33 A fő mellékhatás a gyomor-bél vérzése, amely a napi adag növelésével nő. 29, 30 A napi 325 mg vagy annál kevesebb adagot szedő betegek 0,4% -a A gasztrointesztinális vérzés éves kockázata. 32 - 35 Azoknál a betegeknél, akiknél az aszpirin-terápia során visszatér a stroke, nincs egyértelmű bizonyíték arra, hogy az aszpirin dózisának növelése csökkenti egy másik esemény kockázatát.5 Az aszpirin a legköltséghatékonyabb terápiás lehetőség.

CLOPIDOGREL

A napi 75 mg klopidogrel monoterápia a stroke másodlagos megelőzésére ajánlott, és aszpirinre allergiás betegeknél is alkalmazható.5 Összehasonlító vizsgálatok azt mutatják, hogy a klopidogrel monoterápiát, aszpirin monoterápiát vagy aszpirin/dipiridamolt szedő betegeknél hasonló az ismételt stroke és a TIA.5 A klopidogrelt ugyanolyan biztonságosnak tekintik, mint az aszpirint, kevesebb vérzési epizóddal.36

A klopidogrel hatékonysága csökkenhet, ha protonpumpa inhibitorral együtt alkalmazzák, a lehetséges citokróm P450 2C19 kölcsönhatások miatt. Egyidejűleg fellépő gastrooesophagealis reflux betegségben szenvedő betegeknél hisztamin H2 blokkolót vagy pantoprazolt (Protonix) kell alkalmazni az omeprazol (Prilosec) helyett, mivel a CYP2C19.34, 36, 37 hatásai csökkentek.

ASPIRIN PLUS CLOPIDOGREL

A CHANCE (Clopidogrel magas kockázatú betegeknél, akut, nem károsító cerebrovaszkuláris eseményekben) vizsgálat kimutatta, hogy az aszpirin és a klopidogrel kezdete 24 órán belül egy kisebb ischaemiás stroke vagy TIA után, és akár 21 napig is folytathatja, megakadályozhatja a visszatérő stroke-ot. kombinációja nem ajánlott hosszú távú (két-három évnél hosszabb) alkalmazásra, mert a vérzési kockázat megnő.5 Két vizsgálat, amelyben az aszpirint és a klopidogrelt hasonlították össze mindegyik terápiával, nem mutattak javulást a visszatérő stroke vagy a TIA arányában, és a kombináció fokozta a vérzést események.35, 39

ASPIRIN/DIPIRIDAMOL

Az aszpirin/dipiridamol, napi kétszer 25 mg/200 mg, a TIA vagy az ischaemiás stroke utáni kezdeti terápiára javallt a visszatérő stroke megelőzésére. 5, 40, 41 Egy vizsgálatban az aszpirin/dipiridamol 33% -os relatív kockázatcsökkenést mutatott a placebóval szemben. stroke vagy halál, a 11,40 kezeléséhez szükséges számmal. Egy második vizsgálatban az aszpirin/dipiridamol 23% -os relatív kockázatcsökkenést mutatott az aszpirin sztrók monoterápiájához képest. 41 A vizsgálatok összehasonlításakor a kombináció legalább ugyanolyan hatékony volt, mint az aszpirin szekunder stroke megelőzésére, de nem volt annyira tolerálható, mint az aszpirin monoterápia.5

WARFARIN

A K-vitamin-antagonisták, mint például a warfarin (Coumadin), nem jobbak, mint más, fokozott vérzéskockázatú vérlemezke-gátlók, és nem ajánlott a visszatérő ischaemiás stroke megelőzésére.

Ez a cikk frissíti Dickerson et al., A témával foglalkozó korábbi cikkeit. 28; Ezekowitz és mtsai. 45; Ryan és mtsai. 46; valamint Hart és Benavente. 47