Táplálkozás és HIV-fertőzés: A súlycsökkenés és a pazarlás áttekintése a rendkívül aktív antiretrovirális terápia korában az egészséges életmód táplálkozásából származó kohortból

A. Mangili, DH Murman, AM Zampini, CA Wanke, Kenneth H. Mayer, Táplálkozás és HIV-fertőzés: A súlyvesztés és a pazarlás áttekintése a nagyon aktív antiretrovirális terápia korában az egészséges életmód kohorszának táplálékából, Klinikai fertőző betegségek, kötet 42. szám, 6. szám, 2006. március 15., 836–842. Oldal, https://doi.org/10.1086/500398

Absztrakt

Az emberi immunhiányos vírussal (HIV) fertőzött betegek kezelésében és túlélésében elért jelentős fejlődés ellenére a fogyás és a pazarlás továbbra is gyakori probléma. A HIV-fertőzött populációban a súlycsökkenés alacsonyabb CD4 + sejtszámmal társul, és a halálozás független előrejelzője. A fogyás és pazarlás etiológiája összetett és többtényezős. A HIV-fertőzés tápláltsági állapotát vizsgáló nagy longitudinális kohorsz alapján megvizsgáljuk a fogyás és a pazarlás adatait a jelenlegi klinikai korszakból. Összefoglaljuk a HIV-vel összefüggő fogyás és pazarlás definícióját, prevalenciáját és jelentőségét. A fogyás etiológiáját 2 fő kategóriában tárgyalják: a nem megfelelő tápanyag-bevitel és az anyagcsere megváltozása. Végül megvitatják a HIV-vel összefüggő fogyás és pazarlás kezelésére irányuló beavatkozások tanulmányait. Ennek az információnak a célja a HIV-fertőzött betegek egészségügyi szolgáltatóinak tudatosítása, hogy a fogyás és a pazarlás továbbra is fontos szerzett immunhiányos szindróma - meghatározó állapotok, a HAART megjelenése ellenére.

A HAART-korszakban a HIV-fertőzés krónikus, kezelhető betegséggé vált. A táplálkozással kapcsolatos szövődmények továbbra is kihívást jelentenek a HIV-fertőzött betegek és az ellátásukban részt vevők számára. Az akaratlan fogyás a betegség progressziójával és halálával jár, még akkor is, ha a HAART-hoz való hozzáférés nincs korlátozva [1, 2]. A HIV-vel összefüggő súlycsökkenés és pazarlás a leggyakrabban előforduló AIDS-meghatározó állapotok (ADC-k) közé tartozott a HAART előtti korszakban, de az volt az elvárás, hogy a víruskontroll terápiával és az opportunista fertőzések megelőzésével kiküszöbölje a HIV-fertőzöttek táplálkozási problémáit [3]. A táplálkozási kompromisszumnak jelenleg a HIV-fertőzött betegek morbiditásában és halálozásában játszott szerepe vita tárgyát képezi.

Ez a cikk a Nutrition for Healthy Living (NFHL) kohorszban közzétett adatokra összpontosít, amelyek leírják a fogyást és a HIV-betegségben való pazarlást a HAART-korszakban. Az NFHL egy longitudinális vizsgálat volt 881 HIV-fertőzött felnőttel a Boston nagyobb területén 1995 és 2005 között. Az NFHL résztvevőinek átlagéletkora 40 év volt; 29% nő és 44% nem fehér fajú volt. Az átlagos CD4 + sejtszám és vírusterhelés 377 sejt/mm 3, illetve 67 000 kópia/ml volt; A résztvevők 50% -a részesült HAART-ban, 38% -a kapta proteázinhibitort (PI), és 12% -uk kapott nonnukleozid reverz transzkriptáz inhibitor rendszert; és 53% -a volt dohányzó.

A HIV-hez kapcsolódó fogyás és pazarlás meghatározása

1987-ben a Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok (CDC) a HIV-vel összefüggő pazarlást vették fel ADC-ként; ez a kiindulási testtömeg> 10% -ának megfelelő akaratlan fogyás, plusz hasmenés, láz vagy gyengeség ~ 30 napig egyidejű betegség hiányában [4]. Mivel a HIV-vel összefüggő pazarlás és súlycsökkenés hasmenés, láz vagy gyengeség nélkül is előfordulhat - érvelni lehet azzal, hogy a nem szándékos fogyás láz vagy hasmenés hiányában aggasztóbb - a HIV-vel való pazarlásnak más definícióit dolgozták ki. A HIV-vel összefüggő pazarlás CDC-definíciója azt is feltételezte, hogy az alapsúly, amelyet esetleg jelentettek és nem mértek, a beteg szokásos vagy ideális súlyát képviseli. Ezt az előfeltevést megkérdőjelezik, ha figyelembe vesszük, hogy a HIV-fertőzött betegeket a HIV-fertőzés különböző szakaszaiban látják, és az "alapértékek" kevésbé lehetnek értelmesek. Ezenkívül a CDC meghatározása nem veszi figyelembe a fogyás mértékét, amely értékes információkat nyújthat a beavatkozás szükségességének felméréséhez.

A HIV-fertőzött betegek táplálkozási állapotának értékelésében használt testtömeg-index (BMI) kategóriák meghatározása.

A HIV-vel összefüggő fogyás és pazarlás előfordulása

Az AIDS-járvány kezdetén súlyos alultápláltság és fogyás volt jellemző. A pazarlást egykor a 3 leggyakoribb ADC egyikének írták le [8]. Még a HAART korszakában is sok NFHL vizsgálat résztvevője teljesítette a súlyos fogyás és pazarlás kritériumait, annak ellenére, hogy HAART-ot kaptak: az NFHL vizsgálat 633 résztvevőjének 13,9% -a megfelelt a pazarlás definíciójának a tanulmányba való belépéskor [1]. A 466 résztvevőből, akiknek elegendő nyomonkövetési adata volt annak megállapítására, hogy történt-e pazarlás, 18% -uk testsúlycsökkenése> 10% volt az alaplátogatás óta, 21% -uk testtömeg-vesztése> 5% volt, 6 hónap, és 8% -uk BMI-je 9 volt].

A súlyosabb fogyás (vagy pazarlás) ezen átfogóbb meghatározásának használata magasabb prevalenciát eredményezett, mint azokban a tanulmányokban, amelyek a szigorú CDC-definíciót alkalmazták, ami azt jelzi, hogy a HIV-vel összefüggő pazarlást korábban alábecsülhették és alulértékelték [10]. A jelenlegi NFHL-adatok arra is utalnak, hogy a HAART alkalmazása nem szüntette meg a fogyást, mint aggodalomra okot adó kérdést a HIV-fertőzött egyéneknél.

A HIV-hez kapcsolódó fogyás és pazarlás jelentősége

Bár a pazarlás általában a testtömeg csökkenésére utal, a HIV-fertőzés szempontjából ellentmondásos volt, hogy a fogyás elsősorban az LBM vagy a zsír vesztesége. A korábbi vizsgálatokhoz hasonlóan az NFHL tanulmány adatai azt mutatták, hogy a fogyás elsősorban a megfelelő zsírtartalékkal rendelkező résztvevők zsírvesztéséből állt, amikor a CD4 + sejtszám 3 volt [11]. A fogyás korán kezdődött, amikor a CD4 + sejtek száma még mindig> 200 sejt/mm 3, ez a szint általában nem jár oportunisztikus fertőzésekkel. Az alacsonyabb CD4 + sejtszám kisebb súlyhoz kapcsolódott. Amikor az NFHL-betegeket CD4 + sejtszámrétegekbe csoportosítottuk, a CD4 + sejtszám minden 100 sejt/mm 3 csökkenése 1,9 kg-os alacsonyabb tömeggel volt összefüggésben. A súlykülönbség a CD4 + sejtrétegekhez képest a test testtömegének kétharmada és az egyharmada LBM volt. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a HIV-fertőzött felnőtteknél a fogyás nem feltétlenül az LBM vesztesége, hanem a sovány test és zsírtömeg összetett kölcsönhatása, a kiindulási testtömegtől és összetételtől, valamint a fogyás etiológiájától függően.

A HIV-vel összefüggő pazarlás megkülönböztetése a HIV-fertőzés egyéb metabolikus szövődményeitől és terápiáitól nagy kihívást jelent. A pazarlás és a zsír atrófia esetleges átfedése továbbra is nyitott probléma, és valószínűleg tovább bonyolítja ezen állapotok diagnosztizálását, amíg jobb diagnosztikai kritériumok nem állnak rendelkezésre.

Etiológia

A HIV-vel összefüggő pazarlás etiológiája többtényezős, és ennek okai lehetnek a társadalmi-gazdasági helyzet, az ellátáshoz való hozzáférés, a kulturális gyakorlatok, a pszichológiai tényezők, valamint a HIV-fertőzés orvosi szövődményei és terápiái. Jelen cikk alkalmazásában ezeket 2 fő kategóriába soroljuk: csökkent tápanyag-bevitel és megváltozott tápanyag-anyagcsere (2. táblázat).

A fogyás etiológiája HIV-fertőzött betegeknél.

A bevétel rendellenességei

Kapcsolat a gyomor-bélrendszeri tünetek és az akut fogyás között. A hivatalos tanulmányutak közötti telefonos kapcsolattartásból származó adatok szerint az NFHL résztvevőinek 24% -a legalább 1 akut súlyvesztési epizódot írt le (a testsúly ~ 5% -a) [15]. Az akut súlycsökkenés epizódjai szájüregi tünetekkel és nyelési nehézségekkel társultak, de anorexiával nem. Hasmenés nélküli résztvevők körében a HAART alkalmazása védett a fogyás ellen. A hasmenésben szenvedők között a HAART nem társult súlycsökkenéssel, ami arra utal, hogy maga a HAART is hasmenéssel járhat. Még opportunista fertőzések hiányában is sok HIV-fertőzésben szenvedő betegnek HIV-vel vagy terápiával kapcsolatos oka lehet gyomor-bélrendszeri tünetek, amelyek hajlamosíthatják őket súlycsökkenésre.

Malabszorpció és emésztőrendszeri diszfunkció. A súlyos opportunista hasmenéses megbetegedéseket, amelyek a járvány korai napjaiban járultak hozzá a HIV-vel összefüggő pazarláshoz, a HAART-korszak kezdete óta ritkán észlelték. Az emésztőrendszeri diszfunkció azonban továbbra is szerepet játszhat a HIV-fertőzés alatti fogyásban. Az NFHL kohorsz szembeszökő 88% -ának legalább 1 rendellenessége volt a gyomor-bélrendszer működésében [16]; A résztvevők 47,7% -ának kóros D-xilóz-abszorpciója volt, ami a bél felszívódásának helyettesítő markerként szolgálhat, és 38,9% -uk legalább 1 hasmenéses epizódot jelentett az előző hónapban. Lényegesen több férfinak, majd nőknek volt hasmenése. A betegek felszívódási felszívódását az alanyok 12,8% -ánál figyelték meg. A hasmenés azonban nem volt összefüggésben a felszívódás mértékével, ami arra utal, hogy a hasmenést elsősorban nem a felszívódás okozza. Ezek az elemzések arra utalnak, hogy a gyomor-bélrendszeri rendellenességek továbbra is gyakoriak.

A csökkent bevitel összefüggései. A nemkívánatos klinikai eredmények kockázatának kitett csoportoknak valószínűleg csökkent az étrendi bevitelük. Az NFHL 633 résztvevőjének keresztmetszeti elemzésében kiderült, hogy a betegség előrehaladtával a férfiak „kompenzációs étkezési magatartást tanúsítottak”, míg a nők nem [17]. Amikor a diétához igazítottuk az arányokat, a nők 38,4% -a számolt be a nem megfelelő kalóriabevitelről. A gondozó hiánya és az injekciós gyógyszerek alkalmazása korrelált a férfiak alacsonyabb fehérjebevitelével. Ez az elemzés azt is megmutatta, hogy az ajánlott étrendi juttatások teljesítésének képtelensége nagyrészt társadalmi-gazdasági, nem pedig klinikai tényezők eredménye. A résztvevők hozzávetőlegesen 11,3% -a nem volt megfelelő fehérjebevitellel. A résztvevők szembetűnő 36,1% -át „élelmiszer-bizonytalan” kategóriába sorolták (meghatározták, hogy bizonytalan, hol lehet étkezni a következő 3 napban). A kohorsz közel 8% -a éhezőnek minősítette magát - vagyis nincs elegendő hozzáférése a bevitelhez az éhezés kielégítésére. Az elemzés ezért arra a következtetésre jutott, hogy a HIV-betegségben „az étrendi bevitel tükrözi a szemléleti, gazdasági és életmódbeli tényezők összefolyását” [p. 860, 17].

Megváltozott anyagcsere

A HIV terhelés és a testsúly kapcsolata. A HIV-fertőzés vírusterhelése és tápláltsági állapota vagy változása közötti pontos kapcsolat nem tisztázott. Az első PI-terápiában részesülő 38 NFHL-résztvevőnél azoknál, akik csökkent vírusterhelést értek el, szignifikánsan nagyobb volt a súlygyarapodásuk havonta, mint azoknál, akiknél a vírusterhelés nem csökkent [18]. A vírusterhelés változásai és a HIV-hez kapcsolódó fogyás közötti összefüggést 318 NFHL résztvevőnél vizsgálták 1886 tanulmányi látogatással [19]. Megállapították, hogy azoknak a résztvevőknek, akik nem részesültek HAART-ban, a HIV RNS-terhelés minden log10 növekedése 0,92 kg-os testtömeg-csökkenést eredményezett. A súlyváltozás független volt a vírusterheléstől. A vírusterhelés és a súly közötti kapcsolat nem volt érvényes a stabil HAART-kezelést kapó résztvevőknél; 0,35 kg testsúlycsökkenést tapasztaltak a CD4 + sejtszám minden 100 sejt/mm 3 csökkenésével. Azoknál az egyéneknél, akik abbahagyták vagy elkezdték a HAART-ot kapni, a vírusterhelés változása fordítottan összefügg a súly változásával. A vírusterhelés és a betegség súlyosságának változásai (CD4 + sejtszám alapján mérve) hozzájárulnak a súly változásához.

Megnövekedett nyugalmi energiafelhasználás. A vírusterhelés és a HAART használatának a nyugalmi energiafelhasználásra gyakorolt hatásának meghatározására szolgáló tanulmányban 372 NFHL résztvevőnél 90 kJ/nap növekedést tapasztaltak a nyugalmi energia kiadásokban, a HIV RNS terhelés 1-log10 kópia/ml növekedésenként és 339 kJ/nap nagyobb pihenőenergia-ráfordítás, ha HAART-t kaptak, összehasonlítva azokéval, akik nem részesültek HAART-ban [20, 21]. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a HIV-terhelésnek és a HAART-nak önálló hatása van a pihenő energia-ráfordításaira, és hogy maga a HAART is növelheti a pihenő energia-kiadásait. Ezt a megállapítást később megerősítették azoknál a betegeknél, akiknél lipodystrophia alakult ki [22]. A magasabb anyagcsere-arányok részben hozzájárulhatnak a HAART-korszakban a HIV-fertőzésben megfigyelt folyamatos fogyáshoz és pazarláshoz, és összefüggésbe hozhatók a jelen korszakban tapasztalt anyagcsere- és testalak-rendellenességekkel [23].

Az ADC-k szerepe. Régóta feltételezték, hogy a HIV-fertőzött betegek fogyása közvetlenül összefügg az opportunista fertőzések vagy rosszindulatú daganatok epizódjaival [24]. Az NFHL 669 résztvevőjének longitudinális elemzése azt sugallta, hogy az ADC-k megnövekedett energiaigénye kis mértékben hozzájárul a fogyáshoz [25]. Miután korábban 1 diagnosztizálták a korábbi ADC-t, nem jósolta meg a pazarláshoz kapcsolódó eredményeket, de miután> 1 korábbi ADC-vel számoltak, a BMI + 200 sejt/mm 3 + sejtszám számának 30% -os növekedését jósolta. A HAART-korszakban az ADC-k egyre ritkábbak voltak az NFHL résztvevői körében, és a fogyás vagy a pazarlás kialakulásának viszonylag kis kockázatával jártak együtt; így nem tudjuk megmagyarázni a HIV-fertőzötteknél jelenleg tapasztalható súlycsökkenés túlnyomó részét.

Gyulladásos citokinek és pazarlás. A gyulladásos citokinek termelésének zavarait feltételezik, hogy befolyásolják a HIV-vel összefüggő súlycsökkenést. Az NFHL kohorszban 172 férfi tanulmánya értékelte, hogy a katabolikus citokinek és a tesztoszteron hogyan befolyásolják az LBM-et [21, 26]. Ez az elemzés azt találta, hogy a stimulált PBMC-kből származó TNF-α és IL-1β egymástól függetlenül megjósolta az LBM veszteségét és a nyugalmi energia kiadások változását, de a szabad tesztoszteron szintje nem. Jelen tanulmányban a katabolikus citokinek - nem csökkent étrendi bevitel vagy hipogonadizmus - az LBM elvesztését eredményezték. A 24 NFHL résztvevőből álló kisebb csoportban a stimulált PBMC-k által termelt citokinek inkább a táplálkozási és anyagcsere-rendellenességekhez kapcsolódtak, mint a plazma citokinek [26]. A PBMC-k IL-1β, IL-6 és TNF-α szintjei képesek voltak a legjobban megkülönböztetni a résztvevőket a HIV-asszociált pazarlással vagy anélkül a CDC definíció szerint. A plazmából származó IL-6 és TNF-α megnövekedett a pazarló résztvevőknél, de ezek nem tudták megbízhatóan megkülönböztetni a pazarló és anélkül résztvevőket.

Beavatkozások a fogyás és a pazarlás kezelésére

A HIV-hez kapcsolódó fogyás és pazarlás beavatkozási tanulmányainak eredményei a HAART-korszakban.