Táplálkozás, folyadék és elektrolitok krónikus májbetegségben

Emésztési betegségek és táplálkozás osztálya, Morsani Orvostudományi Főiskola, University of South Florida, Tampa, FL

Miguel A. Lalama, MD, MPH, USF Osztály, IM/Emésztési Betegségek és Táplálkozás Osztálya, Morsani Orvostudományi Főiskola, Dél-Floridai Egyetem, 12901 Bruce B. Downs Blvd, MDC 82, Tampa, FL 33612. E-mail: [email protected] További cikkek keresése a szerzőtől

Emésztési betegségek és táplálkozás osztálya, Morsani Orvostudományi Főiskola, University of South Florida, Tampa, FL

Lehetséges összeférhetetlenség: Nincs mit jelenteni.

Absztrakt

Nézze meg a cikk videó bemutatóját

Nézze meg a szerzővel készült interjút

Rövidítések

Több, gyakran egymással összefüggő változó együttesen befolyásolja a krónikus májbetegségben szenvedő betegek folyadék-, elektrolit- és tápláltsági állapotát. Mivel a májbetegek rossz prognosztikai mutatói, az alultápláltság, az ascites és a hyponatremia korai felismerése és megfelelő kezelése javíthatja a betegek morbiditását és mortalitását.

Táplálkozás krónikus májbetegségben

Az alultápláltság elterjedt krónikus májbetegségben szenvedő betegeknél, a betegek 75% -át érinti egy 300 cirrhotikus betegen végzett vizsgálat. 1 E betegek közül az A gyermekes betegek 21% -a már közepesen súlyos és súlyos alultápláltságot mutatott. A gyenge orális bevitel, a fehérje nem megfelelő szintézise a májban, valamint a májbetegség hipermetabolikus állapota hozzájárul a 2., 3. alultápláltsághoz (1. táblázat). Bár az alultápláltság hátrányosan befolyásolja a krónikus májbetegségben szenvedő betegek kimenetelét, 4 ezt csak a betegség progressziójának késői szakaszában lehet felismerni.

Nem megfelelő tápanyagbevitel

• Korai jóllakottság (ascites)

• étvágytalanság (hányinger, hányás, hasi duzzanat)

• Dysgeusia (cinkhiány)

• Máj-encephalopathia

• Korlátozott étrend (alacsony fehérjetartalom, alacsony nátriumtartalom, folyadékkorlátozás)

• Alkoholfogyasztás

• Társadalmi-gazdasági akadályok

Metabolikus változások

• Hypermetabolikus állapot

• Fokozott glükoneogenezis

• Inzulinrezisztencia

Felszívódási zavar

• Portisztémás tolatás (bélfal ödéma, portális vénás pangás)

• Epesav hiány

• Vékonybél baktériumok elszaporodása

Táplálkozási értékelés

Az alultápláltság kezelése a táplálkozási állapot objektív felmérésével kezdődik, ami gyakran nehéz a tipikusan hipervolémiás cirrhotikus betegeknél. Az Európai Társaság a Klinikai Táplálkozás és Anyagcsere (ESPEN) legfrissebb iránymutatásaiban 5 javasolja a szubjektív globális értékelés (SGA) 6 (2. táblázat) és az antropomorf módszerek (azaz a tricepsz bőrhajlati vastagsága, a középső karosszéria kerülete) alkalmazását a betegség kockázatának kitett betegek azonosítására. az alultápláltság és az alultápláltság számszerűsítése bioelektromos impedancia analízissel.

Történelem

○ Súlyváltozás

• Az elmúlt 6 hónapban

• Az elmúlt 2 hétben

○ Étrendi változások

• Ha változás, a változás időtartama

• Ha csökkent a bevitel, jellemezze az étrendet: nem optimális szilárd anyag, teljes folyadék, hipokalorikus, éhezés

○ A tünetek> 2 hétnél jelentkeznek

• Nincs, hányinger, hányás, hasmenés, étvágytalanság

• Funkcionális állapot

• Nincs diszfunkció

• Ha diszfunkció, időtartam (hetek) és fokozat (nem optimálisan működik, ambulánsan, ágyhoz kötve, speciális károsodások)

• A metabolikus stressz elsődleges diagnózisa és jelenléte

• Nincs stressz, alacsony, mérsékelt, magas

Fizikális vizsgálat

○ Jellemezze az alábbiakat: normál (0), enyhe (1+), mérsékelt (2+), súlyos (3+)

• A tricepsz és a mellkas szubkután zsírvesztése

• A quadriceps és a deltoidok izomsorvadása

• Ascites

• Bokaödéma

• Szakrális ödéma

Szubjektív globális értékelés

○ A = jól táplált

○ B = közepesen alultáplált

○ C = Súlyosan alultáplált

Az SGA alulbecsülheti az alultápláltság előfordulását és súlyosságát cirrhosisban szenvedő betegeknél. 7 A táplálkozás értékelésében használt néhány objektív változó korlátozottan alkalmazható krónikus májbetegségben szenvedő betegeknél, mert a betegség folyamata maga is befolyásolja értékeiket (azaz az albumint, az ideális testtömeget). A májbetegek ideális táplálkozási értékelésének módszere szubjektív és objektív intézkedéseket tartalmazna. Ebből a célból az SGA módosítását olyan objektív változók bevonásával fejlesztették ki, mint a Royal Free Hospital-Global Assessment és a Royal Free Hospital-Nutritional Prioritizing Tool. Bár ígéretes a jobb táplálkozási értékelés szempontjából, mindegyik további validálást igényel. 8 Ezenkívül egy másik, az ágy melletti teszt, a fogantyú szilárdsági tesztje jobban megjósolhatja a szövődményeket alultáplált, cirrhosisos betegeknél. 9.

Táplálkozási ajánlások

Kalóriabevitel és követelmények

Azoknál a krónikus májbetegségben szenvedő betegeknél, akiknek alultápláltsága van, az orális és az enterális táplálkozást ajánlják kezdeti eszközként a kalóriaigények kielégítésére. Azok számára, akik nem tudják teljesíteni a kalóriatartalmukat orális kiegészítőkkel, ajánlott a tubusos táplálás nasoenteralis tubuson keresztül. Annak ellenére, hogy a perkután gastrostomia tubus elhelyezése nem ajánlott gyomor varicusban vagy ascitesben szenvedő betegeknél, a varices nem tekinthető ellenjavallatnak a rugalmas nasoenteralis tubusok elhelyezésére. 5 A parenterális táplálást csak azoknak szabad fenntartani, akik közepesen súlyos és súlyos alultápláltsággal rendelkeznek, és akik abszolút nem képesek kielégíteni kalóriaigényüket orális vagy enterális úton. 5.

A májcirrhosisban szenvedő betegek napi kalória ajánlásai 25 és 40 kcal/kg/nap között mozognak. Az ESPEN és az Amerikai Parenterális és Enterális Táplálkozási Társaság (ASPEN) ajánlásai kissé eltérnek, az ASPEN ajánlások az enkefalopátia jelenlétét vagy hiányát számolják el 5, 10 (3. táblázat).

Energiaigény

ESPEN: 35-40 kcal/kg/nap

ASPEN:

• Akut encephalopathiában: 35 kcal/kg/nap

• Enkefalopathia nélkül: 25-35 kcal/kg/nap

• Stabil és alultáplált: 30-40 kcal/kg/nap

Fehérjeszükséglet

ESPEN: 1,0-1,5 g/kg/nap

ASPEN:

• Akut encephalopathiában: 0,6‐0,8 g/kg/nap

• Enkefalopathia nélkül: 1,0‐1,5 g/kg/nap

Annak a ténynek köszönhetően, hogy a májbetegségben szenvedő betegek csökkent kapacitással rendelkeznek a glikogén tárolására, az izomglikogén raktárak használata, a szabad zsírsav oxidáció és a keton testtermelés mind növekedhet, ami a sovány testtömeg csökkenését okozhatja. Ezért az étkezés időzítését szorosan ellenőrizni kell májbetegségben szenvedő betegeknél. Többszörös étkezés a nap folyamán, hogy elkerülje az egyszerre 3-6 óránál hosszabb böjtölést, valamint az esti összetett szénhidráttartalmú esti snack segít minimalizálni ezt az izomvesztést. 11.

Fehérjebevitel

A krónikus májbetegségben szenvedő betegek számára történelmileg fehérjeszintű étrendet ajánlottak a máj encephalopathia megelőzésére a szérum ammónia növekedésének elkerülése révén. A tanulmányok nem támasztották alá ezt a hipotézist, és a fehérje korlátozás valóban ronthatja az alultápláltságot a cirrhosisban szenvedő betegeknél. A fehérjebevitelre vonatkozó jelenlegi ajánlás 1,2-1,5 g/kg/nap. 5, 8 Azok a betegek, akik nem tudják elérni fehérjebeviteli céljaikat táplálékfehérje révén, előnyösek lehetnek az elágazó láncú aminosav (BCAA) kiegészítésben. A BCAA 5, 8 pótlása máj enkefalopátiában szenvedő betegeknél is jótékony hatással lehet. 12.

Folyadék- és elektrolitkezelés krónikus májbetegségben

A cirrhosis által okozott ascitesben szenvedő betegek többségének károsodott a vese vízkezelése, ami dilúciós hyponatremiát eredményez, amelynek súlyossága közvetlenül összefügg a májbetegség súlyosságával. Ebben a helyzetben számos tényező járul hozzá a hiponatrémiához, de a szisztémás értágulat, amely az antidiuretikus hormon nem megfelelő aktiválásához vezet, elősegíti a vízvisszatartást. Az ascites és a hyponatremia egyaránt rossz prognosztikai tényező a cirrhosisban szenvedő beteg számára.

Nátriumkorlátozás

A cirrhosis miatt másodlagos ascites szokásos terápiája mérsékelt nátrium-korlátozást tartalmaz (80-120 mmol nátrium/nap vagy 4,6-6,9 g só/nap). 14 Korlátozottabb nátrium-bevitel nem ajánlott, mert ez kevésbé élvezhetővé teheti az ételeket, és valóban hozzájárulhat az alultápláltsághoz. 15

Folyadékkorlátozás

Krónikus hyponatremia, amely magasabb morbiditással és mortalitással jár együtt, elterjedt ascites betegeknél. Tipikusan hipervolémiás hyponatremia, és a betegek többségében a folyadékkorlátozást nem kell figyelembe venni, amíg a hyponatremia nem súlyos. Folyadékkorlátozást kell figyelembe venni, ha a nátriumszint kevesebb, mint 130 mEq/L. Normál gyakorlatnak tekinthető napi 1–1,5 liter folyadék-korlátozás, ha a szérum-nátrium 120–125 mEq/l alá csökken. 15, 16

Következtetés

A 4. táblázat összefoglalja a krónikus májbetegségben szenvedők jelenlegi táplálkozási, folyadék- és nátriumkezelési ajánlásait. Bár a mai napig nincs bizonyíték arra, hogy a táplálkozási támogatás javítja a klinikai eredményeket, 17 ismert, hogy az alultápláltság, az ascites és a hyponatremia negatívan befolyásolja a krónikus májbetegségben szenvedő betegek morbiditását és mortalitását. Fontos e betegek folyadék-, elektrolit- és tápláltsági állapotának gyakori újraértékelése a betegség előrehaladásával az egészségügyi szolgáltatók részéről, hogy a májfunkció változása esetén a kezelés megfelelő kiigazításai történjenek. A megfelelő kalóriabevitel és a megfelelő só- és folyadékkorlátozás biztosítása javíthatja a krónikus májbetegségben szenvedő betegek eredményeit.