Társadalmi-gazdasági helyzet, az elhízás kockázata és Albert J. Stunkard jelentősége

Gregory Pavela

227K, Ryals Public Health Building, 227K terem, Alabamai Egyetem, Birmingham, 1665 University Boulevard, Birmingham, Alabama 35294, ude.bau@alevap, Telefon: (205) -934-9325

Dwight W. Lewis

Az Alabamai Egyetem Orvostudományi Kar (Tuscaloosa Regional Campus), 850 5th Ave East; Tuscaloosa, AL 35401, ude.au.shcc@060siwel

Julie Locher

Orvosi osztályok (gerontológiai, geriátriai és palliatív ellátás osztály; Társadalom- és magatartástudományi szekció), valamint az egészségügyi ellátás szervezete és politikája, 1530 3. déli sugárút; CH19-218F szoba; Birmingham, Alabama 35294-2041, telefon: 205.934.7542, fax: 205.975.5870, ude.bau@rehcoLJ

David B. Allison

Táplálkozási elhízás kutatóközpont, Ryals közegészségügyi épület, 140J terem, Alabamai Egyetem, Birmingham, 1665 University Boulevard, Birmingham, Alabama 35294

Absztrakt

Albert J. Stunkard befolyásos kutatási karrierje ötven éven át tartott, és számos jelentős tanulmányt tartalmazott az elhízással kapcsolatos társadalmi tényezőkről. Ez az áttekintés Stunkard fontos hozzájárulásait vizsgálta a társadalmi-gazdasági státusú SES és az elhízás kapcsolatának kutatásában, munkájának kiterjesztését, és reflektál Stunkard szerepére a tudósok következő generációinak mentorálásában.

Bevezetés

Albert (Mickey) J. Stunkard (1922-2014) munkája továbbra is óriási hatást gyakorol az elhízás kutatására több tudományos ágon. Stunkard az elhízás pszichológiájának, biológiájának és szociológiájának kutatásában közreműködött és gyakran utat mutatott. Hozzászólásai közé tartozik az elhízás kezelésének hatékonyságának korai szisztematikus áttekintése, ahonnan a „kevesebb, mint 5% sikeres” általános állítás következik (1, 2), a mértéktelen étkezési rendellenesség első leírása (3, 4) és kezelésének fejlesztése ( 5., 6.), a széles körben használt háromfaktoros étkezési jegyzék fejlesztése (7), az iker- és az örökbefogadásos tanulmányok korai felhasználása a természet relatív hozzájárulásának és az elhízás kialakulásának elősegítésére (8), és talán az első a társadalmi-gazdasági helyzet (SES) és az elhízás közötti, ma már jól ismert, de még mindig erőteljesen kutatott összefüggés bemutatása (9).

Az Egyesült Államokban az egészségügyi különbségek kutatása gyakran a fajok és az etnikai hovatartozás közötti különbségekre összpontosított, ellentétben az egészségügyi különbségeket vizsgáló európai kutatással, amelynek hosszabb hagyománya van az egészségügyi különbségek társadalmi osztályonkénti gyűjtése és jelentése (10). Stunkard kulcsfontosságú szerepet játszott a SES és annak egészségre gyakorolt hatásainak tudományos tanulmányozásában az Egyesült Államokban, bemutatva, hogy a SES és az elhízás közötti kapcsolat nem pusztán az egyéni tulajdonságoknak köszönhető (11). Noha Stunkard közreműködése számtalan, ez az áttekintés kutatási örökségének egyik aspektusára - a SES és az elhízás kapcsolatára - összpontosít - korai kutatásaira és innovatív módszerek alkalmazására a társadalmi és a biológiai elválasztására. David Allison személyes elmélkedéseivel fejezzük be Stunkard hatását, és azt, hogy a kortárs kutatók miért fognak továbbra is profitálni Stunkard „kezdő elméjéből” az elhízás tudományának összetett világában.

Az elhízás fájdalma

Goldblatt, Moore és Stunkard ötven évvel ezelőtt (2015) tették közzé a „Társadalmi tényezők az elhízásban” című cikket (9), és a túlsúly és az elhízás elterjedtsége megjelenése óta drámai módon megnőtt. 1960-1962-ben az elhízás és az extrém elhízás (testtömeg-index; BMI (KG/M 2) ≥ 40) életkorral igazított prevalenciája 13,4%, illetve 0,9% volt a felnőttek körében (12). 2011 és 2012 között az elhízás és az extrém elhízás prevalenciája 35, illetve 6,6% volt - az elhízás prevalenciája 163, az extrém elhízás pedig 633% -kal nőtt. A prevalencia növekedése ugyanolyan meredek volt a gyermekek és serdülők körében. Becslések szerint 1971-1974-ben az USA-ban (12-19 év közötti) serdülők 6% -át kövérnek minősítették, meghatározva azoknak a gyermekeknek a százalékos arányát, akik életkorukban vagy annál magasabb BMI-vel és nemspecifikus 95. percentilisekkel rendelkeznek a CDC 2000 növekedésétől diagramok (13). 2007-2008-ra az elhízott serdülők száma 18% volt, ami 200% -os növekedést jelent. Az elhízás prevalenciájának növekedése globális probléma is, világszerte 27,5% -kal nő a felnőtteknél és 47,1% -kal a gyermekeknél (14).

Az elhízás prevalenciájának globális növekedése közegészségügyi kihívást jelent a kapcsolódó egészségügyi és halálozási kockázatok (15–18), a megnövekedett egészségügyi költségek (19) és a súlyával összefüggő megkülönböztetésben valószínűleg részesülő személyek nagyobb száma (20–22) miatt . Stunkard egész életében hozzájárult az elhízás megbélyegzésével kapcsolatos kutatásokhoz, és segített megismételni a gyermekpreferenciákról szóló 1961-es tanulmányt, amely azt mutatta, hogy az elhízott fiatalok kiadatásait a legkevésbé kedvelték a különféle fogyatékossággal élő gyermekek rajzai között (23). Míg az egyéb rokkantságok iránti elfogultság az 1961-es tanulmányhoz képest állandó vagy csökkent, addig az elhízott gyermekekkel szembeni elfogultság nőtt (24).

Felismerve, hogy „az előítéletek és a diszkrimináció az elhízottak életét sújtják” (25): 1141, Stunkard a történelemre és más társadalmakra tekintve igyekezett megérteni a testsúlyos megkülönböztetés eredetét, és új módszerek kidolgozásában segített a súly megbélyegzésének mérésében (26). ). Noha Stunkard az elhízás megbélyegzésével foglalkozó kutatása nem áll ennek a felülvizsgálatnak a középpontjában, az egész életen át tartó érdeke, hogy feloldja a természet és a táplálás hatásait az elhízás kialakulására, megkérdőjelezte az elhízás megbélyegzését azáltal, hogy megkérdőjelezte azt a feltevést, hogy az elhízást pusztán az egyéni választás eredménye.

Mielőtt áttekintenénk Stunkard iker- és örökbefogadási tanulmányainak használatát a „természet” és a „táplálás” súlyra gyakorolt hatásainak kimutatására, megvitatjuk a SES és az elhízás, a nemi és faji-etnikai különbségek kapcsolatának korabeli kutatásait a megfigyelt összefüggésben, és a SES mérésének korabeli kérdései - azok a témák, amelyeket Stunkard kutatásai továbbra is informálnak és kiterjesztenek.

SES és elhízás

Huszonöt évvel Sobal és Stunkard eredeti áttekintése (27) után az elhízás és a SES közötti kapcsolat továbbra is aktív kutatási terület. A jelenlegi kutatás számos eredménye alátámasztja Sobal és Stunkard 144 vizsgálatának korai áttekintését: a jövedelem és az oktatás fordított összefüggésben áll a gazdaságilag fejlett országokban a felnőtt nők körében bekövetkező elhízási kockázattal, de következetlenül összefüggésben áll a férfiak elhízásával (2. és 3. ábra). 3). McLaren (28) frissítette Sobal és Stunkard áttekintését, és további 333 tanulmányt talált 1988 és 2004 között a SES és az elhízás témájában. Cohen & Rai és mtsai. (29) az elhízás és a SES egyetlen mutatója - az oktatás - közötti összefüggés célzott szisztematikus áttekintésében azt is megtalálta, hogy az egyesület milyen irányban változik országonként gazdasági fejlettség szerint és országonként nemenként, negatív asszociációval nagyobb valószínűséggel gazdaságilag fejlett országokban a nők körében.

Az elhízás elterjedtsége a 20 éves és idősebb felnőttek körében a szegénységi jövedelem aránya és neme szerint: Egyesült Államok, 1988-1994 és 2005-2008. Eredetileg az Ogden et al. [30]

Az elhízás elterjedtsége a 20 éves és idősebb felnőttek körében végzettség és nemek szerint: Egyesült Államok, 1988-1994 és 2005-2008. Eredetileg az Ogden et al. [30]

Stunkard az elsők között tapasztalta, hogy a SES és az elhízás közötti összefüggés következetesebb a nőknél, mint a férfiaknál; valójában a fejlett országokban élő férfiak körében Stunkard megfigyelte, hogy a SES és az elhízás közötti kapcsolat ugyanolyan negatív, mint pozitív (27). Stunkard saját kutatása (9,30) szintén szoros és következetes inverz kapcsolatokat javasolt a SES és a nők közötti elhízás között, de következetlen kapcsolatokat a férfiak és a gyermekek között. A gyermekek körében az eredetileg áttekintett tanulmányok 35% -a nem talált összefüggést a SES és az elhízás között a lányok között, és az áttekintett vizsgálatok 41% -a nem talált összefüggést a fiúk között. McLaren (2007) és Cohen (2013), figyelembe véve azt a kulturális és gazdasági kontextust, amelyben a SES befolyásolhatja a súlykimeneteleket, közvetlenül Stunkardra vezetik vissza kutatásaikat.

Noha Stunkard azonosította a SES és az elhízás kapcsolatának árnyalatait az ország gazdasági fejlettsége, neme és kora szerint, a Stunkard korai megfigyelő munkájának korlátai között szerepel 1) a keresztmetszeti adatokra való támaszkodás; 2) a súlyra vagy a testtömeg-indexre való támaszkodás, nem pedig a zsírosság közvetlenebb mércéje; 3) az SES korlátozott működtetése; és 4) az egyesület faji-etnikai különbségeit kevéssé tárgyalják.

Az elhízás prevalenciájának 1960 óta történő növekedése az oktatási, jövedelmi és faji etnikai csoportokon belül hasonló volt, ami Ljungvall és Zimmerman (32): 109 alapján arra a következtetésre jutott, hogy „a testtömeg-index és az elhízás növekedése az Egyesült Államokban igaz járvány, amelynek jele az egész társadalmat érintette. ” Ennélfogva, bár a jövedelem és az oktatás továbbra is a SES leggyakoribb mérése az amerikai kutatásban, a prevalencia tendenciái arra utalnak, hogy a SES és az elhízás kockázata közötti kapcsolat jóval meghaladja a SES standard mutatóit, ösztönözve a kutatókat a társadalmi helyzet egyéb mutatóinak feltárására.

Szubjektív szociális helyzet és társadalmi mobilitás

Míg ezeknek az összefüggéseknek az oksági iránya bizonytalan, elméleti okokból feltételezhető, hogy az SSS ok-okozati hatással van a súlyra. Az SSS a pénzügyi bizonytalanság és a pénz iránti vágy mutatója lehet, amely az ízletes, energiasűrűségű ételek fokozott fogyasztásával jár (40). A túlórák, az alacsony SSS-szel rendelkező személyek így diétával kapcsolatos magatartást tanúsíthatnak, amely hosszú távon pozitív energiamérleget és súlygyarapodást eredményez.

A társadalmi státusz új mércéinek kidolgozása mellett a közelmúltbeli kutatások kiterjesztették Stunkard munkáját a társadalmi mobilitás és a társadalmi mobilitás felfogásának vizsgálatával a testsúlyhoz kapcsolódó kimeneteleken (41–43). A Midtown Manhattan tanulmányában Goldblatt, Moore (9) megfigyelte, hogy a lefelé tartó társadalmi mobilitást tapasztalt nőknél az elhízás gyakoribb (22%), mint azoknál, akik a felfelé irányuló társadalmi mobilitást tapasztalták (12%). Egy angol születési kohorszban az apjuk társadalmi osztályához képest felfelé irányuló társadalmi mobilitást tapasztalt férfiak és nők egyaránt alacsonyabb mértékben követték el az elhízást, mint azok, akik apjuk társadalmi osztályában maradtak (44). A társadalmi mobilitás észlelése szintén befolyásolhatja a jövőbeni súlyt: a mexikói serdülők körében a várható társadalmi mobilitás fordítottan összefügg az önmaga által bejelentett alkoholfogyasztással, az önállóan bejelentett egészségtelen ételek fogyasztásával és a szódafogyasztással; az észlelt társadalmi mobilitás pozitívan kapcsolódott az ön által jelentett testmozgáshoz. Az észlelt társadalmi mobilitás kreatív operacionalizálása Ritterman Weintraub, Fernald (42) részéről innovatív megközelítést kínál a társadalmi mobilitás és az elhízás kapcsolatának jövőbeni kutatásához.

A SES hatásairól szóló ok-következtetések javítása

Annak ellenére, hogy a SES-elhízási viszonyban a nemi és faji/etnikai különbségek megértésében elértünk fejlõdést, valamint a szubjektív társadalmi státus és a társadalmi mobilitás az elhízásra gyakorolt lehetséges hatása, a SES és az elhízás kockázatának összetett kapcsolata (11) továbbra is kutatási terveket igényel amely erős oksági következtetéseket generálhat a SES és az elhízás kapcsolatáról. A tökéletes világban véletlenszerűen lehet hozzárendelni az egyéneket a SES státusának különböző szintjeihez, és a súly kimenetelében mutatott különbségeket kezelési csoportonként mérni. A mai napig nem végeztek valódi véletlenszerű hozzárendelést az SES szintjeihez. A SES-hez való randomizálás azon kevés példáinak egyikében, bár a SES szomszédságába való randomizálás, a Lakás- és Városfejlesztési Minisztérium Mozgás a lehetőségekhez tanulmánya bizonyítékot szolgáltatott arra vonatkozóan, hogy a magas szegénységű szomszédságból az alacsony szegénységű szomszédságba való áttérés alacsonyabb esélyeket okozott a rendkívüli elhízáshoz cukorbetegség (52).

Sajnos az olyan kísérletek, mint a Moving to Opportunity tanulmány (52), ritkák, és sok esetben a randomizálás nem praktikus vagy etikus, ezért a kutatóknak más módszerekhez kell fordulniuk az egyszerű társítási terveken túlmutató zavarás csökkentésére. Ahhoz, hogy a mezőny előrehaladhasson Stunkard kezdeti hozzájárulásán, javítanunk kell az oksági következtetést; mégis hogyan tudjuk legyőzni a véletlenszerű hozzárendelés és a vak kezelés kihívásait? Stunkard eredeti manhattani Midtown-tanulmánya óta számos nem kísérleti módszert alkalmaztak a SES súlyra gyakorolt ok-okozati hatásainak tesztelésére, ideértve a kötelező iskolai törvények (53–55), a testvér rögzített hatású tervek (56) és az iskolába lépés időzítése (57). Stunkard eredeti tiszta megfigyelési tanulmányai óta (9) további nem szabványos RCT-terveket is kidolgoztak és alkalmaztak, például csomag randomizálást (58), instrumentális változóanalízist (59) és hajlam-pontszám elemzést (60).

Ezeknek és hasonló tanulmányoknak az eredményei betekintést engednek a társadalom- és pszichológiai tudományok egyik legrégebbi filozófiai vitájába - a természet versus ápolás vitába (Francis Galton, a kvantitatív genetika atyja által kitalált kifejezés); és Stunkard az elsők között foglalkozott az üggyel a testsúly tekintetében. Abban az időben, amikor a hagyományos bölcsesség úgy vélte, hogy az elhízást az egyén akaratlansága okozta, Stunkard két úttörő cikket tett közzé a New England Journal of Medicine-ban, amelyek viszonylag új perspektívát kínáltak. Az első, 1986-ban megjelent tanulmány megállapította, hogy a dán örökbefogadottak súlya felnőttként hasonló volt biológiai szüleikéhez, de egyáltalán nem az örökbefogadó szüleikéhez (8). A második, 1990-ben publikált tanulmány megállapította, hogy a svéd azonos ikrek, függetlenül attól, hogy együtt nevelkedtek-e, vagy külön-külön, közel azonos BMI-vel rendelkeznek (63.

Mindkét cikk jelentős támogatást adott annak az érvnek, miszerint a „természet” nagyobb hatást gyakorol az elhízásra, mint a „táplálás”. Stunkard hajlandósága a környezeti és nem környezeti hatások feltárására egyaránt utat nyitott a későbbi és folyamatban lévő kutatások felé. Stunkard abban az időben végezte kutatásait, amikor a hagyomány a természet és a táplálás hatásainak egyszerű egymás mellé állítása volt, és a kutatók gyakran megbecsülték, hogy a természet és a gondozás mennyiben járult hozzá az adott eredményhez egy bizonyos időpontban. Például ikertanulmányok eredményeiből kiindulva Stunkard úgy becsülte, hogy a súly 60-80% -a tulajdonítható a genetikának (64). A jelenlegi elhízási kutatások és teoretizálások most azt vizsgálják, hogy a természet és a táplálás mennyiben lép kölcsönhatásba, ahelyett, hogy egymással versenyeznének az elhízás elősegítésében, és hogyan teszik ezt az idők során, mind egyéni, mind társadalmi szintű fejlődés szempontjából (65.

A kezdő elméje és személyes elmélkedései

Dr. Stunkardnak számos olyan aláírásjellemzője volt, amelyek elárasztották társadalmi interakcióit, és különleges emberként és kiemelkedő tudósként határozták meg. Az egyik jellemzője az új ötletek, új módszerek és új adatok iránti kielégíthetetlen szomjúság volt. Mindig kérdéseket tett fel, hasonlóan egy intelligens, de naiv gyermekhez - gyerekszerű, de nem gyerekes. Másodszor, fertőző lelkesedése volt, láthatóan „felpumpálódott”, amikor egy tudományos vita elindult. Harmadszor: őszinte alázattal rendelkezett, és jól játszotta a tágra nyílt szemű „kíváncsi hallgató” szerepét, még akkor is, ha a „tanár”, akitől érdeklődött, több mint fél évszázaddal fiatalabb volt. Ez az izgalom az új dolgok elsajátításában, az a könnyedség, hogy új gondolatot fogadjon el gondolkodásában a múltbeli gondolkodás terhei nélkül, a hajlandóság „lejátszani egyet” és bárkitől tanulni tudósként a legnagyobb erősségei közé tartozott, és jellemezte a „Kezdő elmét”. - tanulta zen mesterétől, Suzukitól (66).

Stunkard professzor mások nagy inspirálója is volt. Egyikünk (DBA) először 1989 körül találkozott Dr. Stunkarddal, amikor végzős hallgató voltam, és Dr. Stunkard már elismert főprofesszor volt szakterületünk csúcsán. Mégis egy-egy órán át velem ült egy konferencián, elbűvölve történeteivel és felismeréseivel, ösztönözve ötleteim megosztására és lelkesen válaszolva. Első találkozásunk után évről évre konferenciákon találkoztunk, és mindig kérdezett tőlem a munkámról, kikérdezte a véleményemet a saját munkájáról, javaslatot tett az együttműködésre, bátorított és lelkesedést fejezett ki a projektjeim iránt. Még mindig élénken emlékszem, amikor egy konferencián tartott egyik találkozónkon, amikor korai posztdoktori ösztöndíjas voltam, meséltem néhány jó eredményről, amelyet a háromtényezős étkezési kérdőív (67) segítségével értem el. Fülétől elvigyorodott, hogy hallja, diadalmasan pumpálta az öklét a levegőbe, és azt kiabálta, hogy "Menj tovább!" Pályafutásom során egyetlen pillanatra sem tudok gondolni, ami jobban inspirált, mint hogy a nagyszerű Mickey Stunkard felvidítson. Azzal a lelkesedésével, hogy tanult és mentorált engem és még sokan mások, válaszolt a következő kérdésre, amelyet Drew Faust, a Harvard jelenlegi elnöke tett fel:

Hogyan - mi, akik életünket az ösztöndíjnak és a tanításnak szenteltük - hogyan tudjuk megerősíteni és továbbadni a saját érdekében történő tanulás értékét és izgalmát tanulóink számára egy olyan világban, amely egyre inkább arra ösztönzi őket, hogy gondolkodjanak a instrumentális kifejezéseket, sürgeti őket, hogy összpontosítsanak szűken meghatározott eredményekre és tárgyi eredményekre? (68)

Legendásabb Mickey nagylelkűsége a fiatal tudósok iránt, és én csak egy voltam a sok kedvezményezett közül. Nemcsak nagy tudós volt, hanem nagyszerű ember is. És nagyon hiányzik.