Az akut hasnyálmirigy-gyulladás betegségének súlyosságát rontó tényezők: Az innovatívabb táplálkozási terápia következményei

Orvostudományi Kar, Louisville Egyetem Orvostudományi Kar, Louisville, Kentucky, USA

Levelezési cím:

Stephen A. McClave, MD, FASPEN, Gasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Osztály, University of Louisville Orvostudományi Kar, 550 S. Jackson Street, Louisville, KY 40202, USA.

Orvostudományi Tanszék, Louisville Egyetem Orvostudományi Kar, Louisville, Kentucky, USA

Levelezési cím:

Stephen A. McClave, MD, FASPEN, Gasztroenterológiai, Hepatológiai és Táplálkozási Osztály, University of Louisville Orvostudományi Kar, 550 S. Jackson Street, Louisville, KY 40202, USA.

Pénzügyi nyilvánosságra hozatal: Az Alcresta Therapeutics, Inc. pénzügyi támogatást nyújtott e cikk megjelenéséhez, amelyben ez a cikk szerepel.

Összeférhetetlenség: Egyik sem nyilatkozott.

Absztrakt

A súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladás patofiziológiai folyamata gyulladás ördögi körét és növekvő oxidatív stresszt foglal magában. A szekréciós hibák csapdába szorítják az aktivált hasnyálmirigy-enzimeket a mirigyben, ami autodemésztéshez vezet, míg a keringési rendellenességek az iszkémia/reperfúziós sérülés sértését eredményezik. A legnagyobb hatása azonban a szisztémás gyulladásos válasz felerősítésében a bélelégtelenség a bélgát védekezésének lebomlásával, a submucosalis immunválaszok felforgatása és egy virulens pathobioma megjelenése. E változások bonyolultságának megértése széleskörű következményekkel jár a táplálkozási terápiára nézve, amelyet már nem szabad csak a korai enterális táplálás biztosítására korlátozni. A kialakuló stratégiáknak meg kell kísérelniük a kommenzalizmus fenntartását, a potenciális kórokozók megkötését, a mikrobiom újbóli feloldását, a gyulladás aktív kikapcsolását, a keresztbeszédes jelzés visszaállítását az epitheliális receptorokkal, és a tápanyagok támasztását a gyomor-bél traktusban a legnagyobb mikrobiális terhelés szintjére. A súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek számára az innovatív táplálkozási terápiát úgy kell megtervezni, hogy valamennyi stratégiát kezelje és magában foglalja annak érdekében, hogy a klinikai kimenetel a gyógyulás és a homeosztázis mintája felé tolódjon el.

Bevezetés

Az akut hasnyálmirigy-gyulladás kórélettana és a bélműködési zavar szerepe

Az intenzív osztályon végzett rutinellátás szempontjai súlyosbíthatják az események ezen lépcsőfokát. A túlbuzgó térfogat újraélesztés a bélfal ödémájához vezethet, amely - ha a folyadék, az ileus és a hasnyálmirigy folyadékgyülemének hasi harmadában van - hozzájárulhat a hasüreg szindrómájához. Az antibiotikumok nem megfelelő használata hajlamosíthatja a bél kommenzális baktériumainak elvesztését, a biológiai sokféleség csökkenését és a virulens antibiotikumokkal szemben rezisztens kórokozók megjelenését. A vazopresszív terápia szükségessége akaratlanul súlyosbíthatja a mikrocirkulációs rendellenességeket, és további hasnyálmirigy-nekrózisra hajlamosíthat. A parenterális táplálkozási terápiára való támaszkodás súlyosbíthatja a bélnyálkahártyán belüli gyulladást, és lassíthatja a gátvédelem helyreállítására irányuló erőfeszítéseket. 6.

A bélelégtelenség hozzájárulása a betegség súlyosságához

Az innovatív táplálkozási terápia következményei

Egy ilyen összetett betegségfolyamatnál, mint akut hasnyálmirigy-gyulladás egyidejű bélelégtelenség esetén, nem meglepő, hogy a betegség súlyosságának enyhítésére és a szövődmények csökkentésére számos terápiás stratégiát javasoltak (lásd 1. táblázat). Kerülni kell az intenzív osztály rutinszerű gyakorlatait, amelyek súlyosbítják a virulencia expresszióját a kórokozók által, és a bélvédelem további lebomlásához vezetnek. 15 Például az antibiotikumok megfontolt használata csökkentheti a virulencia kifejeződésének kockázatát, és a terápia időtartamának rövidítésével vagy de-eszkalációs terápia alkalmazásával érhető el. 10 Ez a stratégia csökkentené a biológiai sokféleség csökkenését, és elősegítené a bél kommensális organizmusokkal történő helyreállítását. Minimálisra kell csökkenteni a kábítószerek használatát, mivel az endogén és az exogén opioid kábítószerek egyaránt stimulálják a potenciális kórokozók virulens expresszióját. 6, 15 Az opioid kábítószerek felírásának szükségessége csökkenthető alternatív terápiás kezeléssel nyugtatókkal, altatókkal vagy propofollal. A hatékony, célirányos térfogat-újraélesztés fontos a splanchnicus érszűkület hatásainak csökkentése érdekében. 10.

Az antibiotikumok megfontolt használata - Rövidítse le az időtartamot, alkalmazzon de-eszkalációs terápiát

Minimalizálja az opioid kábítószerek használatát - Helyettesítse a nyugtatókat, altatókat, propofolt

Biztosítson hatékony célirányos térfogat-újraélesztést

Ösztönözze az önkéntes bevitelre való visszatérést, ahogyan azt tolerálja

A beteg kívánságainak irányítaniuk kell az étrend fejlődését

Kerülni kell a tiszta folyékony étrendet

Az étrend előrehaladtával kerülje az emulgeálószereket a feldolgozott élelmiszerekben

Kezdje meg a korai enterális táplálkozást nasogastricus úton, ha a betegség súlyossága indokolja az ICU-ra való felvételt

Váltson ép, teljes táplálékú tápszerekre finomított polimer képletről, amint tolerálható

Biztosítson oldható prebiotikus rostot a butiráthatás érdekében

Fontolja meg probiotikus szer biztosítását

Enyhe vagy közepesen súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő betegek számára a tolerált szájüregi étrendre való visszatérést ösztönözni kell. Ha a betegnek el kell döntenie, hogy mikor lépjen tovább az orális étrendre, csökken a kórházi tartózkodás időtartama (LOS), összehasonlítva egy önkényes protokoll követésével (szükségessé teszi a fájdalmat és a normális hasnyálmirigy-enzimszintet). 16 A folyadékok áttetsző előrehaladása nem szükséges. Randomizált vizsgálatokban kimutatták, hogy a lágy, rendszeres étrendre való áttérés és az átlátszó folyadékok kerülése rövidíti a kórházi LOS-t is. A feldolgozott élelmiszerekben található emulgeálószereket kerülni kell. Az olyan szerekről, mint a karboxi-metil-cellulóz vagy a poliszorbát 80, kimutatták, hogy csökkentik a bélrendszer nyálka rétegét, csökkentik a butiráttermelést és elősegítik a mikrobiota alacsony fokú virulenciáját. 15

Az oxidatív stressz csökkentésére szolgáló szerek

Melatonin (endogén táplálék indukálja az enterális táplálkozást)

Anti-TNF-α antitest terápia (infliximab)

PPAR ‐ α agonisták

Laktát beadása (Ringer-laktát)

Lornoxicam

Szarvasmarha szérum eredetű IgG az enterális kórokozók megkötésére

SPM-ek a gyulladás aktív kikapcsolására

Farnesoid-X receptor antagonista az inzulinérzékenység javítása érdekében

Foszfát biztosítása polietilénglikolhoz a kommenzalizmus elősegítése érdekében a mikrobiomban

IgG, immunglobulin G; PPAR, peroxiszóma proliferátor-aktivált receptor; SPM, speciális előmegoldó molekula; TNF, tumor nekrózis faktor.

Következtetés

A súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladást jellemző gyulladás ördögi köre számos olyan hibát generál a fiziológiai folyamatokban, amelyek súlyosbítják az oxidatív stressz szintjét, és a klinikailag észlelhető káros hatásokhoz vezetnek. A „hasnyálmirigy pihentetése” évtizedek óta tartó gyakorlata azon az előfeltevésen alapult, hogy miután a gyulladás felépült a mirigyben, az egyetlen kezelési lehetőség a szupportív ellátás biztosítása volt, miközben a gyulladás enyhült. Ez a gyakorlat nem különbözik attól, hogy bármely kritikus beteg beteget ágyba helyezünk, és reméljük, hogy a betegség folyamata "lefut!" Természetesen a megfelelő célorientált folyadékkezelés, fájdalomcsillapítás és a jó támogató kritikus ellátás fontos terápiás alapot nyújt. De most jobban megértjük, hogyan sérül a bélvédelem, hogyan fordulnak elő a bél mikrobiómájában bekövetkező elmozdulások, és miért változnak az immunválaszok, és számos új alternatív stratégiát kínál a súlyos akut pancreatitisben szenvedő betegek kezelésére.

Az intenzív osztályon a rutin gyakorlatok fontos változásai közé tartozik az antibiotikumok megfontolt használata, a nem kábítószerek fájdalomcsillapítás biztosítása, valamint az oldható rostok és probiotikumok korai, agresszívabb alkalmazása. Az EN kezdetének időzítése fontosabb lehet, mint a dózis, és ha egy teljes, teljes tápszerű tápszerre váltunk (ha elérjük a toleranciát és elérjük a célértéket), akkor a tápanyagok a GI traktusban tovább juthatnak a mikrobiális terhelés területére. A potenciális kórokozók virulenciáját elősegítő szerek és gyakorlatok elkerülése, valamint a mikrobiális organizmusok „megnyugtatása” a kommensális életmód elősegítése érdekében óriási különbséget jelenthet a bélből származó szepszis és a SIRS szintjén. E stratégiák kihasználása érdekében a klinikai táplálkozási szakembernek ki kell terjesztenie kezelési rendjét a hagyományos enterális és parenterális terápia keretein túl. A táplálkozási terápia ilyen új és innovatív megközelítése óriási hatást gyakorolhat a kórház menetére és szövődményeket okozhat súlyos akut hasnyálmirigy-gyulladásban szenvedő beteg számára.