Könyvespolc

NCBI könyvespolc. A Nemzeti Orvostudományi Könyvtár, az Országos Egészségügyi Intézetek szolgáltatása.

StatPearls [Internet]. Kincses Sziget (FL): StatPearls Publishing; 2020 jan-.

StatPearls [Internet].

Bryce Mohr; John D. Baldea .

Szerzői

Hovatartozások

Utolsó frissítés: 2020. szeptember 23 .

Bevezetés

A térd osteochondritis dissecans (OCD) a térd diszfunkciójának és fájdalmának kissé ritka oka, amelyet több mint száz éve felismertek, de az etiológiát még mindig nem ismerik megfelelően. [1] A ROCK (Research in Osteochondritis Dissecans of the Tne) vizsgálati csoport a közelmúltban összefoglalta az osteochondritis dissecans jelenleg elismert patofiziológiáját, mint szerzett szubkondrális elváltozást, amelyet csontos reszorpció, összeomlás és szekvesztrum képződés jellemez. [1] [2] [3] Míg az osteochondritis dissecans kifejezést eredetileg Konig javasolta 1887-ben, hogy gyulladásos etiológiát javasoljon ezekre a titokzatos osteochondralis elváltozásokra, a pontos etiológia még mindig nem ismert. [4] A legnagyobb gyakoriság a 10 és 20 év közötti betegeknél fordul elő, és a férfiaknál sokkal nagyobb az osteochondritis dissecans előfordulása, mint a nőknél. [5] A térd osteochondritis dissecans elváltozásainak leggyakoribb helye a distalis combcsont, különösen a medialis femoralis condylus oldalirányában. [6]

Az osteochondritis dissecansban szenvedő betegeknél térdfájdalom jelentkezhet elsődleges panaszként, vagy osteochondritis dissecans mellékesen felfedezhetők a nem kapcsolódó sérülésekről készített röntgenfelvételeken. [1] Az osteochondritis dissecans elváltozásokat képalkotással diagnosztizálják, és a legtöbb sima röntgenfelvétellel azonosítható. [1] A legfontosabb prognosztikai tényező a páciens csontvázának életkorát jelenti a tünetek megjelenésekor. [7] A konzervatív módon kezelt gyermekkori osteochondritis dissecans esetek több mint fele 6-18 hónapon belül gyógyulást mutat, míg a térd oszteochondritis dissecansában szenvedő felnőttek gyakran műtétet igényelnek. [6]

Etiológia

Noha több mint 125 év telt el azóta, hogy Konig először leírta az osteochondritis dissecans kifejezést, a pontos etiológia továbbra is rejtély. Számos hipotézis létezik az osteochondritis dissecans pontos etiológiájára vonatkozóan, beleértve a gyulladásos, vaszkuláris/ischaemiás, traumás/mikrotraumás és örökletes/genetikai okokat, bár egyik sem bizonyult véglegesnek. [8] Bár nincs egyetemes egyetértés a térd osteochondritis dissecans etiológiájával kapcsolatban, az ismétlődő traumát ismerték el a leggyakrabban elfogadott okként. [1]

Járványtan

A térd osteochondritis disszekánjait sokkal gyakrabban diagnosztizálják fiatal betegeknél, többnyire 10 és 20 év közötti betegeket érintenek. [3] [7] A 12 és 19 év közötti betegeknél a térd oszteochondritis disszekánjainak előfordulása 3,3-szor nagyobb, mint a 6 és 11 év közötti betegeknél. [9] [10] A térd osteochondritis disszekánjainak általános prevalenciája 9,5 és 29/100 000 lakos, és a férfiak 2–4-szer nagyobb az osteochondritis dissecans előfordulása, mint a nőknél. [2] [7] [11]

Kórélettan

A medialis femorális condylus laterális aspektusa (64%) az osteochondritis dissecans elváltozásainak leggyakoribb helye a térdben, amelyet a laterális femoralis condylus követ (32%). [9] [10] Mivel az osteochondritis a térd progresszióját elválasztja, stabil állapotból instabillá válhatnak. Ez a progresszió ízületi porc lebomlást okozhat, laza testeket, valamint osteochondralis szövetvesztést eredményezve. A mechanikus tünetek vagy a térd effúziója instabil osteochondritis dissecans elváltozásokat jelezhet, amelyeket MRI-vel értékelhetünk. Az MRI-n lévő instabil osteochondritis dissecans elváltozások megnövekedett T2 jelet mutathatnak a gazdacsont artikulációjánál és a fedő ízületi porc elváltozásánál vagy elpusztulásánál. Ha több cisztaszerű góc van, vagy egyetlen fókusz nagyobb, mint 5 mm, ez szintén az osteochondritis dissecans jele lehet az elváltozás instabilitásának az MRI-n. [9] [12]

Történelem és fizikai

Értékelés

Sok ortopédiai állapothoz hasonlóan az értékelés sima röntgenfelvételekkel kezdődik az elváltozás lokalizálása, a növekedési lemezek értékelése és más körülmények kizárása érdekében. A tipikus sorozat magában foglalja az álló A/P, az oldalsó, a napkelte és a bevágás nézeteit. Az osteochondritis dissecans elváltozásai kezdetben gyakran hiányoznak a röntgenfelvételekből. A bevágási nézet, egy A/P vetület 30-50 fokos térdhajlítással, lehetővé teszi a posterior femor kondíliák jobb értékelését. [2] Cahill és Berg osztályozást javasolt az elváltozás helye alapján, amelyben a térd 15 anatómiai zónára oszlik. [2] Ezt klinikailag ritkán használják, de az elváltozás helye fontos prognosztikai információkat szolgáltat, mivel a kevésbé gyakori, atipikus helyek, mint például a trochlea vagy a patella, nem biztos, hogy jól állnak a konzervatív kezeléssel. [14] Az elváltozásokat az irodalomban azonosítják és leírják, mint a csont jól meghatározott, lucens területei, különböző sűrűségű szintekkel, meszesedéssel vagy anélkül, valamint lucens vonalakkal, amelyek elválasztják a töredéket a csonttól, az elváltozás súlyosságától függően.

A sima röntgenfelvételek korlátozottak az osteochondritis dissecans elváltozások stabilitásának meghatározásában, ami létfontosságú a klinikai döntéshozatal szempontjából. Ennek eredményeként a mágneses rezonancia képalkotást gyakran jelzik további értékelés céljából. Az MRI lehetővé teszi az elváltozás méretének pontosabb értékelését a fedő porc struktúrája mellett. Hefti et. al kidolgozta az alább felsorolt mágneses rezonancia megállapításokon alapuló osztályozási rendszert. [15]

Számos szerző vizsgálta az összefüggést az MRI eredmények és az osteochondritis dissecans elváltozások prognózisa között. De Smet és mtsai. több T2-súlyozott MRI-jelet ismertetett, amelyek instabil elváltozásokhoz társulhatnak, beleértve az 5 mm vagy annál hosszabb, a töredék-csont határfelületen a folyadékéval egyenlő intenzív jelet, az intenzív jel diszkrét kerek fókusza az osteochondritisig mélyen legalább 5 mm méretű dissecans elváltozás, a fedő ízületi porc fokális hibája, amelynek szélessége legalább 5 mm, és az intenzív jel megegyezik az ízületi porcot és a subchondralis csontot egyaránt áthaladó és a sérülésbe nyúló folyadékéval. [16 ] [17] Ezek közül a fragmens és az alatta lévő csont közötti magas jelintenzitású vonal volt a legérzékenyebb az instabilitás szempontjából. [16] [17] Az instabil elváltozások kevésbé operatívak a nem operatív kezeléssel.

Végül az aranoszkópia az elváltozás stabilitásának értékelésére és a megfelelő kezelés meghatározására. A Nemzetközi Porcjavító Társaság intraoperatív osztályozást dolgozott ki, amely meghatározza a fragmens integritását és stabilitását, az alábbiakban leírtak szerint. [18]

Kezelés/kezelés

A térd osteochondritis dissecans kezelése konzervatív és sebészeti megközelítéseket egyaránt magában foglal. A megközelítés a betegség súlyosságától, életkorától és helyétől függ.

A kezelés konzervatív megközelítése megfontolható az I-III. Stádiumú fiatalkorú betegeknél és az I. stádiumú betegségben szenvedő tünetmentes felnőtteknél. A konzervatív terápia előnyös, ha az elváltozások stabilak, laza test nélkül vagy nyitott testek vannak. Ha tünetmentes páciensnél véletlenül diagnosztizálják a térd osteochondritis dissecans-ját, nincs szükség kezelésre, de a beteget addig kell követni, amíg a dokumentált röntgengyógyulás meg nem történik. [13] A térd tüneti tüneteiben szenvedő osteochondritis-ben szenvedő betegeknél a konzervatív stratégiák magukban foglalják a testtömeg-terhelést és az immobilizálást 1-2 hétig, az aktivitás korlátozását, majd 6-12 hétig a könnyű aktivitás felé haladást, nagy hatású aktivitás nélkül. A fizikoterápiás stratégiák izometrikus quadriceps gyakorlatokat tartalmaznak a nyújtás és a lágyrész modalitás mellett. A tevékenységre való visszatérés akkor fordulhat elő, ha nincs fájdalom, normál vizsga és gyógyulást mutató röntgenfelvétel [19].

Megkülönböztető diagnózis

Mivel a térd osteochondritis dissecans tünetei a tünetektől a homályos, súlyt viselő fájdalomig, az effúzió és a mechanikus tünetek szélsőségéig változhatnak, a differenciáldiagnózis tág. Azoknál a tipikus osteochondritis dissecans betegeknél, akik gyermekkorban atraumatikus térdfájdalmat szenvednek, súlykülönbséggel, a különbség a patellofemorális szindrómát, a patellaris íngyulladást, az Osgood-Schlatter-kórt, a Sinding-Larsen-Johannson-szindrómát, a zsírpárna ütközését, a szimptomatikus discoid meniscust, és tüneti szinoviális plica. Tipikus súlyt viselő térdfájdalommal küzdő felnőtt esetében a különbség magában foglalja a patellofemoralis fájdalmat, a térd osteoarthritisét, a chondromalaciát, a patellaris íngyulladást, a meniszkuláris könnyet, a zsírpárna ütközését és a tüneti szinoviális plica-t. A súlyosabb atraumatikus ödémában szenvedő felnőtteknél, valamint a térd mechanikai tüneteiben a differenciál meniszekszakadást, osteochondralis laza testet és neoplazmát tartalmazna.

Prognózis

A térd osteochondritis dissecans prognózisa a beteg életkorától, az elváltozás helyétől és megjelenésétől függ a képalkotás során. Általánosságban elmondható, hogy a fiatalabb betegek jobban teljesítenek, mint a térd osteochondritis disszekánjai. Konkrétan a nyitott distalis combcsontfizikájú gyermekgyógyászati betegeknek van a legjobb prognózisuk a teljes gyógyuláshoz konzervatív intézkedésekkel. A betegségben szenvedő felnőttek gyakran ízületi gyulladássá válnak, ha nem kezelik őket. [19] Az elváltozás helye is számít, mivel az osteochondritisben szenvedő betegeknél a laterális femoralis condyluson vagy patellán elváltozások vannak, így a teljes gyógyulás alacsonyabb. Azoknál a betegeknél, akiknél a képalkotás során magasabb a betegség stádiuma, rosszabb a prognózisuk is. Azoknál a sérüléseknél, amelyek röntgenfelvételen vagy szinoviális folyadékban szklerózist mutatnak az MRI elváltozása mögött, a gyógyulás kevésbé sikeres. Azok a betegek, akik lehetővé teszik testük teljes gyógyulását, általában képesek teljes mértékben helyreállítani funkciójukat. A teljesebb gyógyulást nem teljesítő, súlyosabb III. Vagy IV. Stádiumú elváltozásokban szenvedő betegek gyakran krónikus fájdalommá, mechanikus tünetekké és ízületi betegségekké válnak.

Bonyodalmak

Amint fentebb említettük a kezelési részben, azoknak a betegeknek, akiknek a konzervatív kezelési stratégiája sikertelen a térd osteochondritis dissecansánál, általában a teljes gyógyulás érdekében műtétre van szükség. Amint azt a prognózis szakaszban megállapítottuk, az osteochondritis magasabb stádiumában szenvedő betegek elválaszthatják az elváltozásokat, amelyek nem gyógyulnak meg teljesen, vagy akiknek nem sikerül a műtéti terápia, gyakran krónikus fájdalommá, mechanikus tünetekké és ízületi gyulladássá válnak. [24]

Elrettentés és betegoktatás

A térd osteochondritis dissecans pontos etiológiáját nem erősítették meg, és nincsenek egyértelmű iránymutatások a térd osteochondritis dissecans megelőzésére vagy elrettentésére. A térd osteochondritis dissecansában szenvedő, 10 és 20 év közötti betegeknek oktatásban és bátorításban kell részesülniük a konzervatív kezelés magas sikerességi arányával kapcsolatban. A térd oszteochondritisében szenvedő felnőtteket tájékoztatni kell arról, hogy nagy a valószínűsége annak, hogy műtéti terápiára lesz szükség a teljes gyógyuláshoz.