ObGyn

Dr. Schantz-Dunn oktató, Szülészeti, Nőgyógyászati és Szaporodási Biológiai Tanszék, Brigham and Women's Hospital és Harvard Medical School Boston, Massachusetts.

Dr. Barbieri az OBG menedzsment főszerkesztője, a Brigham és Női Kórház Szülészeti és Nőgyógyászati Tanszékének elnöke, valamint Kate Macy Ladd szülész, nőgyógyászati és reproduktív biológiai professzor, Harvard Medical School.

A szerzők nem számoltak be a cikk szempontjából releváns pénzügyi kapcsolatokról.

A ferritinszint mérésével, valamint orális és IV-es vas kezelésével a szülészek orvosolhatják a hiányt a vashiányos vérszegénységben szenvedő terhes nők gondozásában.

Hivatkozások

A csúcstechnológiájú precíziós orvoslás korában sok terhes nő - meglepő módon - vashiányos, vérszegény és nem kap megfelelő vaspótlást.

Az emlősök egész élete a molekuláris oxigén folyamatos ellátásától függ. A molekuláris oxigént a vörösvértestek hemoglobinjában lévő vasrészhez nemkovalens kötődéssel viszik át. A sejteken belül nem kovalens kötéssel alkalmazzák a vasrészhez különböző mikroszómális és mitokondriális fehérjékben, beleértve a mioglobint és a citokrómokat. Következésképpen a molekuláris oxigén hatékony kihasználása érdekében az emlősök egész élete a megfelelő vasellátástól függ. Meglepő módon a csúcstechnológiájú precíziós orvoslás korában sok terhes nő vashiányos, vérszegény és nem kap megfelelő vaspótlást.

A vashiány elterjedt nőknél és terhes nőknél

A nők gyakran vashiányossá válnak terhesség vagy erős menstruációs vérzés miatt. Terhesség alatt anyai vasat biztosítanak a magzat és a placenta szükségleteinek kielégítésére. További vasra van szükség az anyai vörösvérsejtek térfogatának bővítéséhez és a szállításkor elvérzett vas pótlásához. Az 1988–1994 közötti Országos Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálatok (NHANES) szerint a 16–49 éves nők 11% -a vashiányos. Ezzel szemben a 16–49 éves férfiak kevesebb mint 1% -a volt vashiányos. 1

Az 1999–2006 közötti NHANES-tanulmányban a vashiány kockázati tényezői között szerepelt a sokszínűség, a jelenlegi terhesség és a rendszeres menstruációs ciklus. A hormonális fogamzásgátlás alkalmazása csökkentette a vashiány mértékét. 2 Ugyanazon adatok felhasználásával, a vashiány előfordulása a terhesség első, második és harmadik trimeszterében 7%, 14%, illetve 30% volt. 3 A terhességen és a menstruációs vérzésen kívül számos más egészségügyi probléma is hozzájárulhat a vashiányhoz, többek között Helicobacter pylori (H pylori) fertőzés, gyomorhurut, cöliákia és bariatrikus műtétek.

A vashiányos vérszegénység káros terhességi eredménnyel járhat

Egy 75 660 szingulli terhességet felölelő retrospektív vizsgálat során 7977 nőnél diagnosztizáltak vashiányos vérszegénységet, amikor befogadták őket. A vashiány nélküli terhes nőkhöz képest a vashiány növelte a következők kockázatát:

vérátömlesztés (esélyhányados [OR], 5,48; 95% konfidencia intervallum [CI], 4,57–6,58)
koraszülés (OR, 1,54; 95% CI, 1,36–1,76)
császármetszés (OR, 1,30; 95% CI, 1,13–1,49)
5 perces Apgar pontszám 4

26 vizsgálat szisztematikus áttekintésében és metaanalízisében az anyai vérszegénység (főleg vashiányos vérszegénység) az alacsony születési súly (relatív kockázat [RR], 1,31; 95% CI, 1,13–1,51), koraszülés nagyobb kockázatával társult (RR, 1,63; 95% CI, 1,33–2,01), a perinatális mortalitás (RR, 1,51; 95% CI, 1,30–1,76) és az újszülöttek halálozása (RR, 2,72; 95% CI, 1,19–6,25). 5.

Egy klinikai vizsgálat során a terhes nőket véletlenszerűen osztották be önmagukban folsavra; folsav és vas-kiegészítők; vagy 15 vitamin és ásványi anyag, beleértve a folsavat és a vasat. Szüléskor a vas-folsav, valamint a 15 vitamin és ásványi anyag csoportba tartozó nőknél magasabb volt a hemoglobin koncentráció, mint a folsav monoterápiás csoportnál. 4697 élveszületés között a vas-folsav csoportba tartozó nőknél lényegesen kevesebb koraszülés született (6 További randomizált vizsgálatok adatai szükségesek a vaspótlás szülészeti kimenetelre gyakorolt hatásának további tisztázásához.

A vashiány diagnózisát a szérum ferritin mérésével optimalizálják

A szérum ferritin mérése kiváló teszt a vashiányra. Azt javasoljuk, hogy minden terhes nőnél mérjék meg a szérum ferritint az első prenatális látogatáskor és a harmadik trimeszter elején az anyai vasraktárak felmérése céljából. Terhesség alatt a Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok és az Egészségügyi Világszervezet az anémiát úgy határozzák meg, hogy az hemoglobinszint kevesebb, mint 11 g/dl, vagy a hematokrit kevesebb, mint 33% az első és a harmadik trimeszterben. Ha egy terhes nő az nem vérszegény, a szérum ferritinszintje kevesebb, mint 15 ng/ml, vashiányra utal. 7 Egyes szakértők úgy vélik, hogy azoknál a terhes nőknél, akik nem vérszegénység, a szérum ferritinszintje 15 és 30 ng/ml között szintén vashiányra utalhat. 8 Ha a terhes nő vérszegény és nincs más oka a vérszegénységnek, a szérum 40 ng/ml-nél kisebb ferritinszintje vashiányra utal. 7

A ferritin egy akut fázisú reagens, és a szint hamisan megemelkedhet krónikus vagy akut gyulladás, májbetegség, veseelégtelenség, metabolikus szindróma vagy rosszindulatú daganat miatt. Néhány olyan nőnél, akinek bariatrikus műtét vagy felszívódási zavar miatt vashiánya van, B12-vitamin és ritkábban foláthiány is van, ami hozzájárulhat a vérszegénység kialakulásához (lásd „Vérszegénység, vashiány és vashiányos vérszegénység diagnosztizálása terhességben” A klinikusoknak gyakran azt tanácsolják, hogy a mikrocitózist bemutató átlagos korpuszkuláris térfogat a „legjobb teszt” a beteg vashiányának felmérésére. A csökkent vas-hozzáférhetőség és az alacsony ferritinszint azonban megelőzi a mikrocitózist. Ezért a mikrocitózis lemaradó intézkedés, és a vashiányt egy korábbi szakaszban diagnosztizálja a ferritin.

A terhesség alatti vérszegénység diagnózisának követelményei
Az Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiuma azt javasolja, hogy az első prenatális látogatáskor és a terhesség harmadik trimeszterének elején végezzen hemoglobin- és hematokrit-tesztet. 1

Ha a hemoglobin koncentrációja kevesebb, mint 11 g/dl, vagy ha a hematokrit kevesebb, mint 33%, anaemia áll fenn. 2,3

Ha vérszegénységet diagnosztizálnak, a vérszegénység lehetséges okainak kivizsgálására szolgáló további vizsgálatok magukban foglalják a hemoglobin elektroforézist, valamint a B12 vitamin és a folát szint mérését. Számos szülész hemoglobin-elektroforézist végez minden terhes páciensén a rutin előtti szűrés részeként.

A terhesség vashiányának diagnosztizálásának követelményei
Javasoljuk, hogy az első prenatális látogatáskor és a harmadik trimeszter elején szerezze be a ferritin-mérést.

Vérszegénységben szenvedő terhes nőknél vashiány jelentkezik, ha a ferritin kevesebb, mint 40 ng/ml.

Ha egy terhes nő nem vérszegény, akkor vashiány áll fenn, ha a ferritin kevesebb, mint 15 ng/ml. 4

A vashiányos vérszegénység diagnózisának követelményei
A hemoglobin koncentrációja kevesebb, mint 11 g/dl, vagy a hematokrit kevesebb, mint 33% (vérszegénység diagnózisa).
PLUSZ
Ferritin kevesebb, mint 40 ng/ml (vérszegény nőnél vashiány diagnózisa)
PLUSZ
A vérszegénység egyéb ismert fő okainak értékelése, beleértve a vérveszteséget, a hemolízist, a csontvelő betegségét, a csontvelő működését elnyomó gyógyszereket, a vesebetegségeket, a rosszindulatú daganatokat, a hemoglobinopátiát és a B12-vitamin- vagy foláthiányt.

Hivatkozások

Iránymutatások a perinatális ellátáshoz. 8. kiadás Washington DC: Amerikai Gyermekgyógyászati Akadémia, Amerikai Szülészek és Nőgyógyászok Kollégiuma; 2017.
Betegségmegelőzési és Megelőzési Központok. CDC kritériumok a gyermekek és a fogamzóképes korú nők vérszegénységére vonatkozóan. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 198; 38 (22): 400-404.
Egészségügyi Világszervezet. Vashiányos vérszegénység: felmérés, megelőzés és kontroll. Útmutató a program menedzsereinek. Egészségügyi Világszervezet: Genf, Svájc; 2001. http://www.who.int/nutrition/publications/en/ida_assessment_prevention_c. . Hozzáférés: 2017. november 8.
Guyatt GH, Oxman AD, Ali M, Willan A, McIlroy W, Patterson C. A vashiány laboratóriumi diagnózisa: áttekintés. J Gen Intern Med. 1992; 7 (2): 145-153.

Diétás vas

Az élelemben lévő vas hemben (hús, baromfi, hal) és nem hem formában (szemek, növényi táplálék, kiegészítők) van jelen. A hem vas jobban felszívódik, mint a nem hem vas. A nem hem vasban gazdag ételek közé tartozik a spenót, a lencse, az aszalt szilvalé, a szárított aszalt szilva és a dúsított gabonafélék. A nem hem vas felszívódását növelheti a C-vitamin vagy a C-vitaminban gazdag ételek (brokkoli, kaliforniai paprika, sárgadinnye, grapefruit, narancs, eper és paradicsom). A nem hem vas felszívódását csökkenti a tejtermékek, a kávé, a tea és a csokoládé fogyasztása.

Orális vaskezelés

Az orális vas hatékony kezelés a vashiány esetén 9,10, olcsó, biztonságos és széles körben elérhető. A CDC azt javasolja, hogy minden terhes nő vegyen be 30 mg/nap vaspótlást, hacsak nincs hemochromatosisuk. Alacsony ferritinszinttel és vérszegénységgel rendelkező nőknél a vaspótlást napi 30–120 mg-ra kell növelni. 11 Nem minden prenatális vitamin tartalmaz vasat; azok, amelyek tipikusan 17-28 mg elemi vasat tartalmaznak adagonként.

Sok orális vasat szedő terhes nő, különösen napi 30 mg-nál nagyobb dózisban, emésztőrendszeri mellékhatásokkal jár, amelyek miatt a vasterápiát abbahagyják. 12 A vaspótlás időszakos alkalmazása csökkentheti a gyomor-bélrendszeri mellékhatásokat és javíthatja a vasraktárakat. 13.

Korábban a vashiányos vérszegénység kezelésének szokásos megközelítése 325 mg orális vas-szulfát volt (65 mg elemi vas), napi 3 adagban elosztva, napi 195 mg elemi vas teljes dózisával. A legutóbbi abszorpciós vizsgálatok azonban arra a következtetésre jutottak, hogy a vas maximális felszívódása napi 40–80 mg elemi vas dózissal történik. A nagyobb dózisok nem eredményeznek nagyobb vas felszívódást, és több mellékhatással járnak. 14,15 (Lásd: „Kezdje el az alternatív napi orális vasadagolást, és hagyja abba a napi vasadagolást.”)

A legújabb kutatási jelentések alternatív napi orális vasadagolást jelentenek a napi orális vasadagolással összehasonlítva, a vas nagyobb felszívódását eredményezi.

A tanulmány részletei
Összesen 40 vashiányos nőt (átlagos szérum ferritinszint, 14 ng/ml) véletlenszerűen osztottak be 60 mg elemi vas (325 mg vas-szulfát) napi adagjának 14 napos vagy alternatív napi 60 napos adagjának kapására. mg 28 napig. Kis mennyiségű radioaktív vasat adtak az orális gyógyszerekhez a vas felszívódásának értékelésére. Az elsődleges eredmény a frakcionált és a teljes vasabszorpció volt, kiszámítva a radioaktív vas mérésével a keringő vörösvértestekben 14 nappal az utolsó orális vasdózis után.

Az alternatív napi vasadagolás a napi adagolással összehasonlítva a vasdózis magasabb frakciójának felszívódását eredményezte (22% vs 16%; P = 0,0013). Ezenkívül az alternatív napi vasadagolás nagyobb kumulatív összes vasfelszívódást eredményezett (175 mg vs 131 mg; P = 0,001). Az émelygést ritkábban jelentették a nők az alternatív napi adagolási csoportban (11%), mint a napi vasadagolási csoportban (29%).

A nyomozók arra a következtetésre jutottak, hogy a vasat egyetlen pótnapként írják fel
dózis lehet magasabb adagolási rend, mint a napi adagolás.

Referencia

Stoffel NU, Cercamondi CI, Brittenham G és munkatársai. Vas felszívódása az orális vaskészítményekből, amelyeket egymást követő és más napokban adtak be, és egyszeri reggeli adagokban, szemben a napi kétszeri osztott adagolással vashiányos nőknél: két nyílt, randomizált, kontrollos vizsgálat. Lancet Haematol. 2017; 4 (11): e524 – e533.

A szájon át szedett vasat nem szabad a tej, gabonafélék, tea, kávé, tojás vagy kalcium-kiegészítők fogyasztásához szorosan közelíteni. Az orális vas felszívódását fokozza a narancslé vagy 250 mg C-vitamin fogyasztása. A gyomor-bélrendszeri mellékhatások közé tartozik az émelygés, a puffadás, a székrekedés, a hasmenés, az epigasztrikus distressz és a hányás. Ha gyomor-bélrendszeri mellékhatások jelentkeznek, a tolerálhatóságot javító beavatkozások a következők lehetnek: csökkentheti a vas adagját, vagy szakaszosan adhatja be, vagy használjon alacsony adag orális vasat, ahol az adagolás könnyebben titrálható.

Az orális vasterápia megkezdése után 2–4 héttel újra ellenőrizzük a ferritin és a hemoglobin szintjét, és ha a terápia hatékony, 1 g/dl hemoglobinszint emelkedést várunk el.

Intravénás vaskezelés

Vashiányos vérszegénységben szenvedő nőknél, akik nem tolerálják az orális vasat, vagy akiknél az orális vaskezelés nem oldotta meg vérszegénységüket, optimális megközelítés lehet az intravénás (IV) vaskezelés. A terhesség harmadik trimeszterében a vashiányos vérszegénységben szenvedő nőknek nagyon kevés ideje elegendő mennyiségű orális vasat fogyasztani az élelmiszerekben és a kiegészítőkben, hogy helyreállítsák hiányukat és visszafordítsák vérszegénységüket. Következésképpen az intravénás vas kezelés különösen megfelelő lehet azoknak a nőknek, akik vashiányos vérszegénységben szenvednek a terhesség harmadik trimeszterében. Korábbi gyomorműtétek, beleértve a gyomor bypass-ot is, csökkent gyomorsavtermelést eredményeznek, és súlyos károsodást okoznak a vas bélfelszívódásában. A malabszorpciós szindrómában, beleértve a lisztérzékenységet, szenvedő betegeknél az orális vas felszívódása is korlátozott lehet. A terhes nők ezen populációinak különösen előnyös lehet a IV-vas alkalmazása. Terhes nőknél a IV vas kevesebb gasztrointesztinális mellékhatással rendelkezik, mint az orális vas. 16.

Sok súlyos vashiányos betegnek 1000 mg vasra van szüksége hiányának feloldásához. Annak elkerülése érdekében, hogy több szokásos adagot adjon (infúziónként 200 mg, sok infúzióval, sok napon keresztül), néhány központ 1 nagy dózisú IV-vas (1000 mg kis molekulatömegű vas-dextrán 1 órán át beadva) alkalmazását vizsgálta ( INFeD, Watson Pharma). 17–19 Ez nem az USA Élelmiszer- és Gyógyszerügyi Hivatala által kifejezetten jóváhagyott rend. Alternatív adagolási rend szerint 750 mg vas-karboximaltózt (Injectafer, Luitpold Pharmaceuticals) adnak be 15 perc alatt, ami egy FDA által jóváhagyott rend. 18 Sok hematológus inkább több kisebb vasadag beadását részesíti előnyben. Például a gyakorlatunkban a terhes nőket általában minden héten IV dózisú vas-szacharózzal (300 mg) kezelik 3 adagban. A terhes nők IV-kezeléshez való hozzáférésének javítása érdekében a szülészeknek hematológusokkal és infúziós központokkal kell együttműködniük, hogy együttműködési protokollokat hozzanak létre a nők gyors kezelésére a harmadik trimeszterben.

A vashiány járványa terhes nőknél van az Egyesült Államokban. A csúcstechnológiai orvoslás korában meglepő, hogy a vashiány továbbra is megoldatlan szülészeti probléma hazánkban.

Oszd meg a gondolataidat! Küldje el levelét a Szerkesztőnek a [email protected] címre. Kérjük, adja meg nevét, valamint azt a várost és államot, amelyben gyakorol.