Tubuláris adenoma

Bevezetés

A vastagbél adenómák a vastagbél nyálkahártyájának kiemelkedő kiemelkedései, vagyis a mirigyszövet által képzett polipok. Bár jóindulatú daganat, ezeket az adenómákat általában prekancerusnak tekintik, és a hiperplasztikus polipokkal ellentétben rosszindulatú struktúrákká válhatnak, malignus potenciál nélkül. [1]

A növekedés mintájától függően ezek a daganatok lehetnek villásak, tubulusok vagy tubulovillusosak. A több mint 75% villous tulajdonságokkal rendelkező polipot, vagyis a hosszú ujjszerű vagy levélszerű vetületeket a felszínen villous adenomának nevezzük, míg a tubularis adenomákat főként tubularis mirigyek alkotják, és kevesebb, mint 25% villous jellegzetességekkel rendelkeznek. A tubulovillosus adenomát mindkét jellemzővel rendelkező adenomának nevezzük. A tubuláris adenomák a leggyakoribb típusú vastagbél-adenomák, amelyek prevalenciája meghaladja a 80% -ot. [2]

Bár a villous adenomák nagyobb valószínűséggel válnak rákosakká, ez azt a tényt tükrözi, hogy a villous projekciók miatt általában a legnagyobb felületűek. Ha a felülethez igazítjuk, az adenomák minden típusának ugyanaz a lehetősége, hogy rákossá váljon. [3]

Etiológia

A közösségi alapú becslések szerint az életkor és a férfi nem növekvő prevalenciát mutat, míg számos tanulmány a vastagbélrák nagyobb kockázatáról számolt be azoknál a betegeknél is, akiknek elsőfokú relatív családi kórtörténete, dohányzási múltjuk, túlzott alkoholfogyasztásuk, diabetes mellitusuk és nagyobb testtömegük volt. index, amely tükrözi a magas zsírtartalmú, alacsony rosttartalmú étrendet és a korlátozott fizikai aktivitást. Történelmileg a kutatások szerint a vastagbél adenoma és a vastagbélrák gyakorisága magasabb volt a feketéknél, mint a fehér populációknál. Számos legújabb tanulmány azonban ellentmondásos eredménnyel járt. [4] [5] Ez a szervezet alacsonyabb gyakoriságot képvisel a fejlődő országokban Észak-Amerikához, Ausztráliához és Európához képest is; az elterjedtsége azonban az elmúlt években világszerte növekszik az étrend és az életmód nyugatiasodása miatt. [6]

Járványtan

A vastagbélrák a negyedik leggyakoribb rák és a rák okozta halálozás második legfontosabb oka az Egyesült Államokban (USA), ami jelentős közegészségügyi problémát jelent. A kolonoszkópiával értékelt adenoma kimutatási arányt (ADR) alkalmazták a vastagbélrák kockázatának becsléséhez, amelyet az 50 év feletti betegek százalékos arányaként határoznak meg, akik először koloroszkópián átesnek vastagbélrák-szűrővizsgálaton, és legalább egy észlelt adenoma van. Állítólag az ADR az élet ötödik évtizedére megközelítőleg 12%, ami az egész életen át 50% -ra nő. Az alternatív vitarendezés a lakosság körében is mélyen különbözik, és egy nagy szűrővizsgálati populációban eléri a 22% -ot. Az ADR létfontosságú kockázatbecslési pontszám, és fordítottan összefügg a rák kockázatával, mivel az ADR minden 1% -os növekedése a rák kockázatának 3% -os csökkenésének felel meg. [7]

Kórélettan

Adenocarcinoma kialakulása

Az adenoma-karcinóma szekvencia megmagyarázza azokat a molekuláris változásokat, amelyek az adenomákból karcinóma kialakulásához vezetnek. A vastagbél adenokarcinómák több mint 95% -a vastagbél polipokból származik, míg az adenomák körülbelül 1,5–9,4% -a 8–10 éven belül rosszindulatú elváltozássá válik. Az adenoma-adenocarcinoma intervallum hossza az adenoma méretétől, morfológiai jellemzőitől és a kóros típustól függ. [8] [9] Azoknál a betegeknél, akiknél előrehaladott adenoma, azaz magasabb diszplázia fokozatú és magasabb villositás volt az első kolonoszkópiában, az előrehaladott adenokarcinómák valószínűsége nagyobb az élet későbbi szakaszaiban. Ezért agresszívebb és gyakoribb kolonoszkópos megfigyelésre van szükségük. Általánosságban elmondható, hogy az adenoma mérete összefügg mind a hisztopatológiai típusával, mind a dysplasia mértékével. A tubuláris adenomák főleg kisebb (1 cm-nél kisebb) adenómákat tartalmaznak, ellentétben a villous adenomákkal, amelyek általában nagyobb polipmérettel rendelkeznek. A kis tubulus adenomáknál alacsonyabb a magas fokú dysplasia előfordulása. [10] A fiatalkori polipok diagnózisával járó eseteket leszámítva, még mindig vannak olyan adenoma-adenokarcinómák együttes jelenléte a gyermekek és tizenévesek 2–15% -ában, akiknél a kolonoszkópiában a polip kezdeti diagnózisa volt. [11]

Adenoma-carcinoma transzformáció

Hisztopatológia

A vastagbél tubuláris adenómák jellegzetesen demonstrálják a mag hiperkromatizmusát (vagyis sötétlila magjait), a magtömörödést (vagyis a sejtmagok összecsomózódnak), az elliptikus/szivar alakú magokat és a serlegsejtek számának elvesztését vagy csökkenését. Először előfordulhat, hogy nem mutatnak diszpláziát, de fokozatosan diszplasztikus tulajdonságaik alakulnak ki, és végül vastagbélrákká alakulhatnak át. [3]

Történelem és fizikai

Az adenómák elsősorban a vastagbél rectosigmoid régiójában találhatók, és alkalmanként előfordulhatnak a proximális vastagbélben is. A betegek általában tünetmentesek, és ezek a növekedések általában a kolonoszkópiák szűrésén találhatók meg. Ha tüneti, akkor a leggyakoribb tünet a haematochezia, vagyis a végbélen keresztüli fájdalommentes fényes vagy sötétvörös vér törléskor vagy székletzel keverve vagy csepegve. Esetenként előfordulhat, hogy a betegeknél a bélmozgások megváltoztak (akár hasmenés, akár székrekedés), fogyás, étvágytalanság, hasi fájdalom, részleges bélelzáródás tünetei vagy vérzés miatt kialakuló vashiányos vérszegénység. A fizikai vizsga általában nem járulékalapú; a klinikusok azonban ritkán találhatnak rektális polipokat a digitális rektális vizsgálaton. [1]

Értékelés

A legújabb amerikai prevenciós szolgálatok munkacsoportja alapján az a javaslat, hogy a szűrést minden egyénnél 50 éves korban kezdjék meg, és 75 éves korig folytassák. A 76 és 85 év közötti felnőttek esetében a döntést egyénre kell szabni, figyelembe véve a beteg általános egészségi állapotát és szűrési előzményeit. A polipok szűrését általában a széklet okkult vérének vizsgálatával és az arany-standard kolonoszkópiával végezzük. Mint korábban említettük, a polipok többnyire tünetmentesek, de vérezhetnek. A vastagbél-polipok széklet okkult vérvizsgálatával, digitális végbélvizsgálattal, rugalmas sigmoidoszkópiával, kolonoszkópiával, virtuális kolonoszkópiával, bárium-beöntéssel vagy tabletta kamerával detektálhatók. A kolonoszkópia és az azt követő kóros vizsgálat szükséges a tumor típusának végleges diagnosztizálásához. A szűrésen kívül a korábban észlelt polipok esetében is folytatni kell a megfigyeléses kolonoszkópiát. [12]

Ha a kezdeti kolonoszkópos értékelésen nem jelennek meg polipok, akkor a javasolt nyomon követõ kolonoszkópia tíz éven belül megtörténik. A korábban észlelt polipok megfigyelése magában foglalja a kolonoszkópia nyomon követését három-öt év alatt a kezdeti reszektált polipméret és a mikroszkopikus diszplasztikus jellemzők alapján. Ha a vizsgáztató tíznél több adenomát észlel, vagy akár egy adenoma is villamos tulajdonságokat mutat, akkor kevesebb mint három év alatt ajánlott a szűrés, míg 3-10 adenoma esetén az ismételt szűrést 3 év múlva kell elvégezni. Ha csak 1-2 kicsi tubuláris adenoma van jelen, az intervallum 5-10 évig terjedhet. [13] [14] [15] A legújabb tanulmányok kimutatták, hogy ezen felügyeleti irányelvek ellenére a nyomon követési értékelések betartása alacsony, és többet kell tenni ezen érték növelése érdekében. [3]

A vastagbél rossz előkészítése és a nyálkahártya redők mögött történő optimális szuboptimális megjelenése miatt a kolonoszkópia során az elmulasztott adenómák akár 25% -át is jelentették. A vastagbél jobb oldalán található lapos elváltozások kimutatása különösen nehéz lehet. A legújabb tanulmányok célja további esetek felderítése kiegészítő diagnosztikai eszközök (sapka segítség, harmadik szem retro-hatókör, endo-mandzsetta) felhasználásával, valamint az endoszkóp kialakításának tökéletesítésével egy teljes spektrumú endoszkópos rendszerrel, ballonos asszisztált kolonoszkópiával és konfokális lézeres endo-mikroszkóppal . [16]

Kezelés/kezelés

A cél az adenomatózus polipok eltávolítása az adenokarcinóma kialakulása előtt. A hiperplasztikus és az adenomatous polipok nem különböztethetők meg kóros értékelés nélkül. Így a kolonoszkópia során az összes polipot általában reszekcióba veszik és mikroszkóposan megvizsgálják. Teljes kolektómiára van szükség, ha rosszindulatú daganat vagy nyirokcsomó-áttét van. [13]

A rosszindulatú daganat közepes kockázatát hordozó álpolipok vérzéssel járhatnak, vagy további szövődményeket, például elzáródást okozhatnak. Bár az orvosi és műtéti kezelési módszerek széles spektrumát vezették be, még mindig vita folyik a választott kezelésről. [17]

A családi fiatalkori polipózis kezelése a műtéti megközelítés, amely részben a végbél érintettségének mértékétől függ. Ha a végbél viszonylag megkímélt, akkor a teljes hasi kolektómia ileorectalis anastomózissal végezhető a megtartott végbél későbbi szoros megfigyelésével. Ha a végbél polipszőnyeggel van ellátva, a teljes proctocolectomia megfelelőbb művelet. Ezek a betegek az ilealis tasak-anális rekonstrukció jelöltjei, a tartós sztóma elkerülése érdekében. [18]

Három különböző fő műtéti megközelítés ismert a családi adenomatózus polipózissal érintettek végleges kezelésére: teljes kolektómia plusz ileorektális anastomosis, totális proctokolectomia ileostomiával, valamint helyreállító proctokolectomia mucosectomiával vagy anélkül, valamint ileal-tasak anális anastomosis. [19]

Megkülönböztető diagnózis

Bonyodalmak

A kolonoszkópia és a polipektómia után számos szövődményről számoltak be, többek között, de nem kizárólag: perforáció, post-polypectomy szindróma és vérzés. A kolonoszkópia után az adenomák és a rák teljes szövődményességi rátája 4% alatt van. [28] [29]

Az egészségügyi csoport eredményeinek javítása

A tubuláris adenomák a leggyakoribb adenomák, és rosszindulatúvá válhatnak. Az ajánlások magukban foglalják a lakosság oktatását a polipok természetéről és azok kimeneteléről. Minden embernek tisztában kell lennie azzal, hogy a vastagbélrák általában tünetmentes, és ha a tünetek haematocheziával járnak. A rendellenesség csendes jelenléte miatt minden embernek 50 éves kor után át kell esnie a szűrő kolonoszkópián. A korábbi és gyakoribb szűrővizsgálatok célcsoportja a pozitív családi anamnézissel rendelkező személyek. Szakmaközi csapat javíthatja a betegek eredményeit. Az alapellátás szolgáltatóinak hangsúlyozniuk kell a szűrést. A gasztroenterológusok elvégzik a diagnózishoz szükséges endoszkópiát. A gasztroenterológiai nővérek biztosítják a betegek oktatását, és gondoskodnak a megfelelő nyomon követésről és beutalókról. [5. szint]