Túlsúly és koszorúér-betegség - társuló kockázatok, az elhízás paradoxona és a szívrehabilitáció következményei

A testtömeg-túlsúly, amelyet általában a testtömeg-index és a kerületi mérések alapján osztályoznak, számos káros egészségügyi következményhez vezet a lakosság körében, és ezért jelentős terhet jelent az egészségügyi rendszer számára. Miután a betegnél koszorúér-betegség (CAD) alakul ki, úgy tűnik, hogy a túlsúly a jobb prognózissal jár, amelyet ma általában „elhízási paradoxonnak” neveznek. Bár ennek a jelenségnek a pontos mechanizmusát nem sikerült tisztázni, aggodalmat keltett a súlycsökkenés miatt a CAD-ben szenvedő betegeknél. A szívrehabilitáció (CR) elsődleges célja a testsúlycsökkentési stratégiák megvalósítása túlsúlyos betegeknél. Fontos különbséget tenni a szándékos és a nem szándékos fogyás között, amelynek fontos következményei vannak a CR stratégiák továbbhaladására. Ez a cikk a túlsúly súlyosságával járó kockázatokat tárgyalja az általános populációban, a túlsúly súlyát a megerősített CAD-ben szenvedő betegeknél és a CR-re gyakorolt hatásokat.

A túlzott testtömeg zsírszövet formájában nagy figyelmet kap, tekintettel az egészségre gyakorolt mélyreható következményeire és az egészségügyi rendszerre nehezedő terhekre. A testtömeg-index (BMI) talán a leggyakrabban használt mérőszám az alanyok normál súlyú (18,5–24,9 kg/m 2), túlsúlyos (25,0–29,9 kg/m 2) vagy elhízott (≥30 kg/m 2) besorolásához. ). Míg a BMI-megközelítésnek egyértelműen vannak korlátai, annak általános kapcsolata az adipozitással és az egészségügyi/prognosztikai információk szolgáltatásával figyelmet érdemel.

A jelenlegi becslések azt mutatják, hogy az Egyesült Államokban a felnőtt lakosság több mint 67% -át túlsúlyosnak vagy elhízottnak minősítik, és csaknem 34% -uk az utóbbi, zavaróbb kategóriába tartozik. Az 1. ábra szemlélteti az elhízás drámai növekedését az amerikai felnőttek körében 1960 és 2008 között. 1 Ebből az ábrából egyértelmű, hogy a túlsúlyos egyedek növekedése elsősorban az elhízott népesség növekedésének eredménye, míg a a túlsúly viszonylag stabil maradt.

Talán aggasztóbb az a tény, hogy az Egyesült Államokban a túlsúlyosnak vagy elhízottnak minősített gyermekek (2–19 éves) aránya közel 32% (17% elhízott). 2 Végül a 2–19 éves gyermekek száma, akik teljesítik vagy meghaladják a 99. BMI-percentilist, 300% -kal, illetve 70% -kal nőtt a Nemzeti Egészségügyi és Táplálkozási Vizsgálatok (NHANES) II (1976) és a III (1994) óta. 3 A 2. ábra szemlélteti az amerikai gyermekek elhízásának növekedését 1963 és 2008 között. 4 Az elhízás felfelé irányuló tendenciái következetesek minden korosztályban.

A túlsúly és az adipozitással kapcsolatos aggályok nem korlátozódnak az Egyesült Államokra. 199 ország és terület friss elemzésében Finucane és mtsai. 5 becslés szerint világszerte közel 1,5 milliárd felnőtt vagy túlsúlyos vagy elhízott a BMI kritériumai alapján; 34% -ának (502 millió) a BMI-je> 30 kg/m 2. Ezek a becslések azt sugallják, hogy minden harmadik felnőtt világszerte túlsúlyos vagy elhízott. Az Egyesült Államokban a legmagasabb a BMI a magas jövedelmű országok között. A BMI változásai az elmúlt évtizedekben a világ legtöbb régiójában felfelé ívelő pályát követnek, ami olyan aggasztó tendenciát követ, amelyet „elhízási szökőárnak” neveztek el, amely azonnali és jelentős figyelmet igényel. 6 Ha ezek a tendenciák folytatódnak, az Egészségügyi Világszervezet (WHO) becslései szerint 2,3 milliárd felnőtt lesz túlsúlyos, és ezekből az emberekből több mint 700 millió lesz elhízott 7-ig.

A túlsúly a fő oka a koszorúér-betegség (CAD) fokozott kockázatának, valamint növeli más CAD-kockázati tényezők kialakulásának valószínűségét. Sőt, miután diagnosztizálták a CAD-t, a túlsúlyos betegeknél számos szempontból rosszabb a klinikai profil. Ha azonban az egyénnél diagnosztizálják a CAD-t, vannak adatok arra, hogy a túlsúly a csökkent halálozási kockázattal jár, amelyet „elhízási paradoxonnak” neveznek. Az elhízás paradoxonja természetesen ellentmondásos, és némi vitát váltott ki arról, hogy miként kell tanácsot adni a testsúlycsökkenéssel küzdő, túlsúlyos CAD-ben szenvedő betegeknek. Ez a kérdés különösen fontos a szívrehabilitáció (CR) esetében, ahol a súlycsökkenést tekintik elsődleges célnak a fokozott zsírtartalmú CAD betegek számára. Ez a cikk ezeket a kérdéseket tárgyalja, és ajánlásokat fogalmaz meg a súlycsökkenéshez CAD-ben szenvedő betegeknél.

Túlsúly és a koszorúér-betegség kockázata

A jelenlegi bizonyítékok azt mutatják, hogy a túlsúly a CAD jelentős és független kockázati tényezője elsöprő. 2,16 Az 1. táblázat felsorolja a 2-es típusú diabetes mellitus (T2DM), a magas vérnyomás (HTN) és a CAD kockázatát a BMI és a derék kerülete (WC) szerint. 17.

A túlsúly testsúlyának káros hatása koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél

A CAD diagnózisának megerősítését követően a túlsúly súlyának a beteg klinikai profiljára gyakorolt káros hatása folytatódik. A CR-ben részt vevő 415 férfi csoportban Binder és mtsai. 24 talált alanynál, akinek hasi elhízása volt (WC ≥102 cm; a kohorsz 50% -a teljesítette a kritériumokat), a T2DM és a HTN szignifikánsan magasabb volt.

Sőt, a nyugalmi pulzus és a trigliceridek szignifikánsan magasabbak voltak, míg a nagy sűrűségű lipoprotein koleszterin (HDL-C) szignifikánsan alacsonyabb volt a hasi elhízásban szenvedő betegeknél. 2273 T2DM- és CAD-alanyban Albu és mtsai. 25 talált testtömeg-túlsúly (BMI és WC alapján értékelve) szignifikánsan előrejelezte a megnövekedett aterotrombotikus kockázatot jelző változókat, beleértve a magasabb inzulin-, lipid-, vérnyomás-, gyulladásos és prokoagulációs szintet. Tani és mtsai. 26 megállapította, hogy a növekvő BMI szignifikánsan összefüggésben állt a gyengített plakk regresszióval hat hónap alatt 56 CAD-ben szenvedő betegben, akiknek pravasztatint írtak fel. Az észlelt életminőség szintén szignifikánsan alacsonyabbnak bizonyult, míg a depresszió előfordulása szignifikánsan magasabb azokban a CAD-ben szenvedő betegeknél, akik megfelelnek az elhízás kritériumainak a BMI alapján. 27,28 A jelenleg rendelkezésre álló bizonyítékok alapján a CAD-ban szenvedő és túlsúlyos betegek, különösen az elhízott tartományban, valószínűleg számos olyan tulajdonsággal rendelkeznek, amelyek összhangban vannak a gyengébb klinikai állapottal.

Az elhízási paradoxon koszorúér-betegségben szenvedő betegeknél

Oreopoulos és mtsai. 31-en meta-analízist hajtottak végre 2008-ban, amely 22 eredeti vizsgálatot tartalmazott, együttesen mintegy 200 000 CAD-s beteg bevonásával; 10 poszt-PCI és 12 poszt-coronaria bypass graft (CABG) populáció. A testtömeg BMI szerinti osztályozása az egyes vizsgálatok között változó volt, de általában az 1. táblázatban felsorolt kritériumokat követte.

Számos elfogadható magyarázatot adtak a CAD elhízási paradoxonjára. Korábbi vizsgálatok következetesen bebizonyították, hogy az elhízott, CAD-vel diagnosztizált betegek fiatalabb korban alacsonyabb plakkterheléssel fordulnak elő. 32–34 Ezek a megfigyelések utalási torzítást jelezhetnek, ahol csak az egészségesebb, elhízott, alacsonyabb betegség súlyosságú betegek szerepelnek az elhízási paradoxont bemutató kohorszokban. A magasabb BMI-vel javuló túlélést igazoló vizsgálatok követési periódusai szintén nem lehetnek elég hosszúak az elhízás hosszú távú negatív következményeinek felismerésére. 31

Vannak korlátozások az adipozitás BMI-vel való számszerűsítésével kapcsolatban, amely az elhízási paradoxon megállapítására használt elsődleges klinikai intézkedés CAD-ban szenvedő betegeknél. Például a 18,5–24,9 kg/m 2 tartomány használata a „normál súly” meghatározásához túl széles lehet, és ennek a besorolásnak az alsó része valójában a csökkent testtömeg egészségtelen szintjét tükrözi. A legutóbbi vizsgálatok azonban mind a BMI, mind a testzsír révén bebizonyították az elhízás paradoxonját, a magasabb testzsír pedig a jobb túlélés független előrejelzője. 35–37

Ilyen fiziológiai mechanizmusok létezhetnek CAD-ben és megőrzött kamrai funkcióval rendelkező betegeknél is, ezért folytatni kell az elhízási paradoxon jobb megértését célzó kutatásokat. Ebben a pillanatban jelentős bizonyítékok vannak arra utalva, hogy a BMI által túlsúlyos vagy elhízott CAD-ben szenvedő betegek prognózisa javult. Ezért az elhízási paradoxon klinikai megfontolást indokol a CAD populációban.

Szívrehabilitáció - a javított funkcionális kapacitás és a szándékos fogyás előnyei

Az alacsony súlycsökkenés csoport csak a BMI, a HDL-C szint, az aerob kapacitás és a depresszió/szorongás/életminőség pontszámokban mutatott jelentős javulást. Három éves követés során azok a betegek, akiknek a kezdeti BMI-értéke ≥25 kg/m 2 és magas testsúlycsökkenés volt a CR után, a jobb túlélésre irányultak az alacsony testsúlycsökkenésű alanyokhoz képest (3,1% vs. 5,1% halálozás, p = 0,30).

Törekedni kell a sovány testtömeg megőrzésére a fogyás során. A testedzés előnyei mellett a sovány testtömeg megőrzésében a bizonyítékok szerint a megnövekedett fehérjebevitel előnyös lehet a súlycsökkentő program során. 62,63 A 2. táblázat felsorolja a CR programozásának legfontosabb szempontjait, amikor a fogyás az elsődleges cél. 15

Következtetések

A túlsúly, elsősorban zsírszövet formájában, számos káros egészségügyi következménnyel jár azoknál a betegeknél, akiknél nem diagnosztizáltak CAD-t. Sőt, a túlsúly a testtömeg és a mortalitás kockázatát jelentősen növeli (több mechanizmus révén). Miután az egyénnél diagnosztizálták a CAD-t, a felesleges testtömeg továbbra is negatív egészségi állapothoz vezet, de javuló túléléssel jár, amelyet elhízási paradoxonnak neveznek. Valószínű, hogy a teljes testsúly csökkenése a teljes CAD populációban az alultápláltságot és a nem szándékos fogyást tükrözi, ami rossz prognózishoz vezet. A CR révén történő fogyás szándékos, nem vált ki alultáplált állapotot, számos egészségügyi előnyhöz vezet, és úgy tűnik, hogy nem vezet a prognózis romlásához. Ezért a nem szándékos súlycsökkenést és az elhízás paradoxonát, valamint a szándékos fogyást a CR révén különálló entitásoknak kell tekinteni, nagyon eltérő kimenettel. Ezért a testsúlycsökkentő beavatkozásokat folytatni kell a túlsúlyos CAD betegeknél, akik részt vesznek a CR-ben.