Urolithiasis

Urolithiasis utal a vízkő jelenlétére a vizeletcsatorna folyamán bárhol. A cikk alkalmazásában az urolithiasis, a nephrolithiasis és a vese-/vesekő kifejezéseket felcserélhető módon használják, bár egyes szerzők mindegyikének kissé eltérő meghatározása van.

urolithiasis

Lásd a fő cikkeket: ureter calculi és hólyagkövek további megvitatásához.

Ezen az oldalon:

Járványtan

A legtöbb beteg általában 30-60 éves kor között jelentkezik .

A vesekövek előfordulási gyakorisága magas a nők 5% -ánál és a férfiak 12% -ánál. Messze a legelterjedtebb kő a kalcium-oxalát, azonban a kövek pontos eloszlása ​​a lakosságtól és a kapcsolódó anyagcsere-rendellenességektől függ (pl. A nőknél a struvit kövekkel gyakrabban találkozunk, például a húgyúti fertőzések gyakoribbak) 8 .

Klinikai előadás

Bár néhány vesekő tünetmentes marad, a legtöbb fájdalmat okoz. A vesében keletkező apró kövek nagyobb valószínűséggel jutnak át az ureterbe, ahol vese kólikát eredményezhetnek. Hematuria, bár gyakori, a betegek körülbelül 15% -ában hiányozhat 1. Időnként Strangury is jelen van. Egyes betegeknél obstruktív pyelonephritis szövődményei is jelentkezhetnek, ezért szeptikus klinikai megjelenésük lehet.

Patológia

A húgyúti kövek összetétele az anyagcsere változásaitól, a földrajzi helyzettől és a fertőzés jelenlététől függően nagymértékben változik, méretük kavicsonként staghorn-számológépenként változik. A kövek leggyakoribb összetétele a következők (részletesebben alább):

    kalcium-oxalát +/- kalcium-foszfát:

75%

  • struvit (hármas foszfát): 15%
  • tiszta kalcium-foszfát: 5-7%
  • húgysav: 5-8%
  • cisztin: 1%
  • litogén gyógyszerek: 1% 14,18

    • Kockázati tényezők

    Bizonyos kockázati tényezőket azonosítottak, köztük 8:

    • alacsony folyadékbevitel
    • húgyúti rendellenességek:
      • patkós vese
      • duplex gyűjtőrendszer
    • Húgyúti fertőzések
      • különösen ureazt termelő baktériumok esetén (lásd alább)
      • az ureáz hidrolizálja a karbamidot ammóniummá, ezáltal növelve a vizelet pH-ját
    • cystinuria: veleszületett rendellenesség
    • hiperkalciuria: a leggyakoribb anyagcsere-rendellenesség
      • magas nátrium bevitel
      • primer hyperparathyreosis
      • hipervitaminózis D
      • Cushing-szindróma
      • szarkoidózis
      • tej-lúg szindróma
    • hiperoxaluria
      • magas diétás oxaláttartalom (vegetáriánusok)
      • alacsony a bélben a kalcium felszívódása, ami az oxalát fokozott felszívódásához vezet
        • alacsony kalcium-étrendi bevitel
        • felszívódási zavar/ilealis betegség (pl. Crohn-betegség), amelynek eredményeként a zsírok megkötik a kalciumot
    • hipocitraturia
      • általában idiopátiás
      • vese tubuláris acidózis (1. típus)
      • krónikus hasmenés
    • hyperuricosuria
      • idiopátiás/családias
      • köszvény
      • mieloproliferatív rendellenességek
      • magas étkezési fehérjebevitel
    • húgyúti elvezetések
      • ilealis vezeték

    Kalciumtartalmú kövek

    A legtöbb vesekő kalciumot tartalmaz, általában kalcium-oxalát (CaC2O4) formájában, és gyakran kalcium-foszfáttal (CaPO4) 1,6 keverve. A legtöbb esetben konkrét ok nem azonosítható, bár a legtöbb beteg idiopátiás hypercalciuria-ban szenved, hypercalcaemia nélkül.

    A brushite a kalcium-foszfát kövek egyedülálló formája, amely gyorsan megismétlődik, ha a pácienseket nem kezelik agresszíven kőmegelőzési intézkedésekkel, és ellenállnak a lökéshullámos litotripszia kezelésének.

    Érdekes módon a hyperuricosuria a megnövekedett kalciumtartalmú kőképződéssel is összefügg, és feltételezik, hogy összefügg a húgysav kristályokkal, amelyek nidusként működnek, amelyeken a kalcium-oxalát és a kalcium-foszfát kicsapódhat 6 .

    Ritkán a kiváltó ok az elsődleges oxaluria, a májenzim-hiány, amely masszív kortikális és medulláris nephrocalcinosishoz vezet, valamint veseelégtelenség.

    Bizonyos gyógyszerek 14 hajlamosak kalcium-oxalátra vagy kalcium-foszfát-kalkulumokra, beleértve:

    • hurok diuretikumok
    • acetazolamid
    • topiramát
    • zoniszamid

    Struvit kövek

    A struvit (magnézium-ammónium-foszfát vagy "hármas foszfát") kövek általában az ureazt termelő baktériumok (pl. Proteus, Klebsiella, Pseudomonas és Enterobacter) fertőzésének hátterében jelentkeznek, ami a karbamid ammóniummá hidrolízisét és a vizelet pH-értékének növekedését eredményezi. 6,10. Nagyon nagyra nőhetnek, és a vese medencéjéből és a kelyhekből kialakíthatják az úgynevezett staghorn calculust. A struvita elszámolja

    Ezeknek a kalkulumoknak a 70% -a és általában kalcium-foszfáttal keveredik, így radiopaxissá teszi őket. A húgysav és a cisztin kisebb összetevőként is megtalálható.

    Húgysav

    A hiperurikozuria nem mindig társul hiperurikémiával, és különféle körülmények között figyelhető meg (lásd fent), bár a legtöbb esetben a húgysav kövek olyan betegeknél fordulnak elő, akiknek nincs azonosítható alap etiológiája 6. A húgysav kristályai savas vizelet-pH-nál (5 alatt) képződnek és oldhatatlanok maradnak.

    Cisztin kövek

    A cisztin kövek savas vizeletben is képződnek, és veleszületett cystinuriában szenvedő betegeknél figyelhetők meg.

    Mások
    • gyógyszeres kövek 14,18:
      • az indinavir kövek jellemzően radiolucensek (lásd a 13. esetet)
        • Az indinavir egy proteáz inhibitor, a HIV kezelésében alkalmazott antiretrovirális gyógyszerek egy csoportja
        • a vese traktus köveinek kialakulását azóta leírják a proteáz inhibitor osztály többi tagjával
      • a magnézium-triszilikát kövek, amelyek rosszul sugárzóak
      • ciprofloxacin kövek, amelyek radiolucensek
      • szulfonamidkövek, amelyek radiolucensek
      • triamterén kövek, amelyek rosszul sugárzanak
      • guaifenesin/efedrin kövek, amelyek radiolucensek
    • tiszta/fehérje mátrix kövek
      • többnyire (

        65%) szerves fehérjékből, szénhidrátokból és glükózaminokból készül (vö. Egyéb kövekkel, amelyek csak kis szerves elemmel kristályosak) 15

    Radiográfiai jellemzők

    Ezek a kő összetételétől függenek, és a modalitástól függően változnak. A CT sokkal nagyobb érzékenysége a szövetek csillapítására azt jelenti, hogy a sima röntgenfelvételen radiolucens néhány kő ennek ellenére röntgenlátó a CT-n.

    Sima röntgenfelvétel

    A kalciumtartalmú kövek röntgensugarak:

    • kalcium-oxalát +/- kalcium-foszfát
    • struvit (hármas foszfát) - általában átlátszatlan, de változó
    • tiszta kalcium-foszfát

    A Lucent kövek a következők:

    • húgysav
    • cisztin
    • gyógyszeres kezelés (az indinavir a legismertebb) kövek
    • tiszta mátrix kövek (bár lehetnek radiodens peremük vagy középpontjuk 15)

    Fluoroszkópia

    Az intravénás urográfia (IVU) egy hagyományos radiográfiai vizsgálat a vese parenchymáról, a pelvicalycealis rendszerről, az ureterekről és a húgyhólyagról. Ez magában foglalja az intravénás kontraszt beadását. Ezt a vizsgálatot nagyrészt felváltotta a nem kontrasztos CT.

    Ultrahang

    Az ultrahang gyakran a húgyutak első vizsgálata, és bár korántsem olyan érzékeny, mint a CT, gyakran képes azonosítani a fogakat. A kis köveket és a kortikomedulláris csomópont közelében lévő személyeket nehéz lehet megbízhatóan azonosítani. Az ultrahang a CT KUB referenciához képest csak 24% -os érzékenységet mutatott a fogkő azonosításában. A nem látható vizek közel 75% -a 13 volt. Jellemzők 7:

    • echogén gócok
    • akusztikus árnyékolás
    • csillogó műtárgy a színes Doppleren
    • színes üstökös-farok műtárgy 9

    A pulzáló hullám (PWD) és a színáramú Doppler (CFD) további szonográfiai modalitások, amelyek diagnosztikai segítségként működhetnek, és felmérik a szövődmények jelenlétét;

    • az obstruktív uropathiában lévő ureter sugárok általában rövidebbek, lassabbak és ritkábban fordulnak elő
      • a javasolt határértékek változnak; percenként kevesebb, mint 1,5 sugár, 19,5 cm/s alatti csúcssebesség és 2,5 másodpercnél rövidebb sugárhosszúság kombinációja 87 és 97% között mozog 21
    • a vese rezisztív indexe (RI) szignifikánsan magasabb az elzáródott vesékben
      • kontralaterális nem befolyásolt vese RI összehasonlítás hasznos
      • az RI emelkedése megelőzheti a pelvicalycealis dilatációt 22

    A CT-n szinte minden kő átlátszatlan, de a sűrűsége jelentősen eltér.

    • kalcium-oxalát +/- kalcium-foszfát: 400-600 HU
    • struvit (hármas foszfát): általában átlátszatlan, de változó
    • tiszta kalcium-foszfát: 400-600 HU
    • húgysav: 100-200 HU
    • cisztin: átlátszatlan

    Két radiolucens követ érdemes megemlíteni 11:

    • gyógyszeres kezelés (proteáz inhibitor (indinavir)) kövek
      • radiolucens és általában nem detektálható a nem kontrasztos CT 5-n
      • késleltetett fázissal jellemzi az ureter kitöltési hibáját
    • tiszta mátrix kövek

    A vese traktus kalkulusainak 99% -a látható egy nem kontrasztos CT-n. Tekintettel arra, hogy a kő elhelyezésének egyik leggyakoribb helye a vesicoureterikus csomópont, néhány központ hajlamos helyzetben végzi a vizsgálatot annak megállapítására, hogy a kő megmarad-e az ureter intravesicalis komponensében, vagy már átjutott-e magában a hólyagban.

    Kettős energiájú CT

    A kettős energiájú CT egy olyan technika, amely lehetővé teszi a számítás összetételének meghatározását, a kő csillapításának két különböző kVp-szinten történő értékelésével. Minden CT-gyártó saját algoritmusokkal rendelkezik a kettős energiájú CT használatához a kőösszetétel értékeléséhez. A kettős energiájú CT hasznos lehet a gyűjtőrendszer homályosodása által rejtett kövek kimutatásában 16 .

    Kimutatták, hogy a kettős energiájú CT is megjósolja az extrakorporális sokkhullám-litotripszia sikerét 16 .

    Kezelés és prognózis

    A műtéti kezelés indikációi a következők:

    • nagyobb kövek, általában 5 mm feletti méretűek
    • a tünetek hosszabb időtartama
    • a kő helye, a proximális fogak kevésbé valószínű, hogy spontán átmennek
    • fertőzés vagy szeptikus jellemzők
    • bizonyos szakmák (légitársaság pilóta, teherautó-sofőr) a munka közben jelentkező vesekólik veszélye miatt
    • magányos vese
    • sikertelen konzervatív vezetés

    A műtéti beavatkozás jellemzően retrográd ureter stentet, majd ezt követő lézeres litotripsziát tartalmaz. Akutan szeptikus betegeknél, akik alkalmatlanok lennének érzéstelenítésre, vagy olyanokban, akik nem lennének alkalmasak retrográd stentre, például rosszul retrográd hozzáférhetőségűek vagy rendellenes anatómiájúak, perkután nephrostomia (PCN) antegrád sztentet követ, amelyet lézeres litotripszia követ. előnyben részesített.

    Az extrakorporális sokkhullám-litotripsziát (ESWL) általában nagy proximális kalkulusokban hajtják végre invazív kezelésre alkalmatlan betegeknél.

    A perkután nephrolithotomiát (PCNL) általában a pelviuretericus csomópont közelében lévő nagy fogkőnek, különösen a staghorn calculusoknak tartják fenn, amelyek valószínűleg nem lesznek eltávolíthatók retrográd hozzáférés révén.

    Kalcium kövek

    A vesében található apró tünetmentes kövek biztonságosan figyelmen kívül hagyhatók, és ha a betegek jó hidratációs állapotban vannak, akkor a visszatérő tünetek kockázata drámaian csökkenthető 10. Minden körülmények között meg kell keresni a hyperoxaluria/hypercalciuria lehetséges kiváltó okát, és ha lehetséges, korrigálni kell.

    A nagyobb köveket a következőkkel lehet kezelni:

    Struvit kövek

    A struvit kövek általában nagyok (staghorn calculi), és fertőzés következtében keletkeznek. Ezeket a köveket műtéti úton kell kezelni, és az egész követ el kell távolítani, beleértve a kis töredékeket is, különben ezek a maradék töredékek a fertőzés és a visszatérő kőképződés tárolóként szolgálnak.

    Húgysav kövek

    A húgysav kövek általában a vizelet alacsony pH-jának következményei, és a vizelet hidratálása és a vizelet pH-jának körülbelül 6-ra való emelése általában elegendő (megjegyzés, hogy a vizelet túl lúgos lesz (pl. PH> 6, 5) kalcium kő képződést eredményezhet) 10 .

    Cisztin kövek

    A cisztinköveket nehéz lehet kezelni, és az ESWL-rel nehéz összetörni. A hidratálás és a lúgosítás általában első vonalbeli terápia.

    Bonyodalmak

    Az elismert szövődmények a következők:

    • spontán extravazáció: a vesemedence spontán repedése (SRRP) +/- urinoma képződés 4 (lásd 23. eset)
    • visszatérő húgyúti fertőzések (pyelonephritis)
    • a kő behatolása az ureter mentén hidrouretert és/vagy hidronephrózist eredményezhet
    • a krónikus obstrukció progresszív vese parenchymás károsodáshoz, vesefunkció károsodáshoz és veseelégtelenséghez vezethet 19
    • bár ritka, az urolithiasis rizikófaktor a pikkelyes metaplázia és a pikkelyes karcinóma szempontjából (valószínűleg krónikus helyi gyulladás és fertőzés következtében) 20

    Megkülönböztető diagnózis

    A vesekő különbsége lényegében a hasi meszesedéseké. A CT-n általában kevés zavar van, mivel a CT nemcsak érzékeny a kövek kimutatásában, hanem azok helyét is pontosan meg lehet jegyezni. Ha a nem kontrasztos CT egyértelmű a meszesedés helyén, akkor az ismételt CT urográf fáziskontrasztdal általában képes tisztázni

    Így a differenciáldiagnózis főleg sima röntgenfelvételen, és kisebb mértékben ultrahangon történik:

    • cholelithiasis jobb vese fölött
    • hasnyálmirigy meszesedése
    • flebolitok
    • meszes mesenterialis nyirokcsomók
    • veseartériás meszesedés 7
    • intrarenális gáz (csak differenciál ultrahanghoz)
      • az akusztikus árnyék általában „piszkosabb”
      • gáz jellemzően mozgékonyabb, mint a kövek
    • a tiszta/fehérje mátrix kövek utánozhatják a felső traktus lágyrészének tömegét 15