Vesebetegség (érzéstelenítéses szöveg)

Novis és mtsai. áttekintette a posztoperatív veseelégtelenség preoperatív rizikófaktorainak 28 tanulmányát (összesen 10 865 beteg), és megállapította, hogy nincs következetes definíció a veseelégtelenségről, és hogy az egyetlen rizikófaktor, amely következetesen megjósolja a posztoperatív kudarcot, a preoperatív kudarc valamilyen formája (pl. Cr, megnövekedett BUN vagy preoperatív veseműködési zavar). A CHF és az előrehaladott életkor kevésbé volt következetes, a CHF nagyobb valószínűséggel volt összefüggésben, mint az életkor [Novis et al].

vesebetegség

Egyesek szerint a szív-, aorta-, a májtranszplantáció és a sürgősségi sebészeti beavatkozások veszélyeztetik a veséket [Barash, PG. Klinikai érzéstelenítés, 5. kiadás (Philadelphia), p. 1024, 2006]. Barash szerint, aki a Baxter CR-re (Shires GT [szerk.]) Hivatkozik: a Trauma alapelveiben, 3. kiadás. p. 502., 1985, traumás betegek kétféle veseelégtelenséget mutatnak: egy korai, oligourikus formát, amely 90% -os halálozási arányt hordoz, és egy késői, nem oligur formát, amely MOF-hez, toxinokhoz vagy szepszishez társul, és amely 20-30 % halálozási ráta. Nincsenek jól (vagy csak marginálisan) tervezett, prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálatok, amelyek a folyadékkezelési protokollokat értékelnék a vese válasz és a veseelégtelenség lehetősége szempontjából.

Kritikus az a képesség, hogy meg lehessen különböztetni a gyakori prerenalis azotemia (PRA) és a közelgő akut tubuláris nekrózis lehetőségét, amely kevésbé valószínű, de jelentős következményekkel jár. Kellen áttekintette a veseműködés felmérésére általánosan használt laboratóriumi intézkedéseket, és csak kettőt talált, amelyek képesek voltak megkülönböztetni a PRA és a közelgő ATN - FENa és CCr között. Csak a CCr volt képes megjósolni a korai ATN-t, így a kreatinin-clearance a kötelező vese-teszt, amely a valódi vesefunkcióval és a veseelégtelenség lehetőségével foglalkozó klinikus számára elérhető [Kellen és mtsai]. Kellen állítása a 24 órás kreatinin clearance-en alapult, de úgy tűnik, hogy a két órás CCr meglehetősen jól korrelál a különféle betegpopulációkban. [Wilson és mtsai; Sladen és mtsai; Evans és mtsai.].

Úgy tűnik, hogy a vese képes autoregulálni 50-150 Hgmm-es MAP-on [Guyton AC: Textbook of Medical Physiology, 8. kiadás WB Saunders (Philadelphia), p. 293, 1991]. Ennek ellenére a szimpatikus idegrendszeri stimuláció szintén befolyásolhatja a vese véráramlását, és megzavarhatja az autoregulációs folyamatot, csökkentve a vese véráramlását még az autoregulációs tartományon belül is [Stoelting RK. Az érzéstelenítés alapjai, 5. kiadás Elsevier (Kína) p. 426, 2007]. Ebből következik, hogy amikor a MAP-okat bizonyos nyomók ​​használatával 50 Hgmm-nél magasabb szinten tartják, a vese véráramlása nem biztos, hogy megfelelő. A stressz (amely vese afferens arteriole összehúzódást okozhat) és a hipotencia kombinációja veszélyes lehet.

A stresszre adott emberi reakció a veseáramlás elmozdulását eredményezi a kérgi régióktól a víz megőrzését célzó juxtamedulláris nephronok felé (a medulla elengedhetetlen a vizelet koncentrálásához). Rendkívül alacsony véráramlási állapotokban a csökkent RBF csökkenti a szűrést, ami tovább csökkenti a vizeletmennyiséget és tartósan károsíthatja a vesét. Amikor az ARF műtéti körülmények között fordul elő, a halálozási arány az

Fontos, hogy a vizeletmennyiség NEM automatikus szabályozású, hanem lineárisan összefügg az 50 Hgmm feletti MAP értékekkel.

A vesefunkció tesztje gyakran nem hasznos, mivel normális lehet még akkor is, ha a vesefunkció akár 50% -kal sem működik - a trendek fontosabbak (és hasznosabbak), mint az abszolút értékek. Például a kreatinin termelés csökkenthető vesebetegségben szenvedő betegeknél, mivel csökkenhet a csontvázuk, és elveszíthetik a kreatinint a gyomor-bél traktuson keresztül. A szérum kreatinin addig lesz normális, amíg a GFR 50 ml/perc alá nem csökken, bár kachektikus egyéneknél a GFR akár 20 ml/perc is lehet, mielőtt a szérum kreatinin emelkedik. A BUN félrevezető, mert étrend, folyadékállapot és együttélő betegség befolyásolhatja.

Vese elleni gyógyszerek [szerkesztés]

A dopaminról, amely növeli a vese véráramlását, hagyományosan úgy gondolják, hogy csökkenti a veseelégtelenség előfordulását. Bizonyított, hogy értágító tulajdonságai részben visszafordítják a noradrenalin által kiváltott vese érszűkületét. Sajnos a dopamin „piszkos” gyógyszer, amelynek dózistól függően vegyes hatásai vannak, valamint jelentős szubjektumvariációval rendelkezik (egyes vizsgálatokban akár 30-szoros is), így farmakodinamikai hatásait szinte lehetetlen megjósolni. Nem meglepő módon egy randomizált, kettős vak vizsgálat 37 betegnél hasi aorta aneurysma helyreállításán vagy aortibifemoralis átültetésen esett át, és nem mutatott szignifikáns különbséget a plazma kreatinin, a kreatinin clearance, a BUN vagy a vizeletmennyiség változásában [Baldwin és mtsai.]. Hasonlóképpen, egy sóoldat és az „alacsony dózisú” dopamin randomizált, kontrollált vizsgálata 47 májtranszplantált betegnél nem mutatott különbséget a vizeletmennyiségben vagy a kreatinin-clearance-ben a műtét után egy hónappal. [Swygert és mtsai.].

A fenoldopám egy D1-szelektív agonista, amelyről kimutatták, hogy növeli a vizeletmennyiséget és a glomeruláris áramlást anélkül, hogy a dopaminnal társulna magas vérnyomás. A feltörekvő adatok arra utalnak, hogy a fenoldopám valóban magasabb lehet a dopaminnál [Sorbello et al.] - egy randomizált, vak vizsgálat 193 CABG-beteg bevonásával hasonlította össze a fenoldopámot 0,1 ucg/kg/m-rel 24 órán keresztül a műtét után a magas kockázatú betegeknél és statisztikailag szignifikáns csökkenést talált akut vesekárosodásban és a vesepótló terápia szükségességében [Cogliati et al.]. A fenoldopámot a kontraszt által kiváltott nephropathia megelőzésére is szorgalmazták, azonban ha randomizált, kontrollált vizsgálatnak vetették alá, nem találták előnyösnek [Allaqaband et al].

Nefrotoxinok [szerkesztés]

Antimikrobiális szerek [szerkesztés]

Az aminoglikozidok (amikacin, gentamicin, tobramicin, neomicin) és az amfotericin B a legproblémásabb antimikrobiális szerek, mivel nephrotoxikusak, és aktivitásuk spektrumát nem lehet más, kevésbé toxikus gyógyszerekkel megismételni. Ezért ezeknek a gyógyszereknek az alkalmazása néha szükséges. Aminoglikozidok vagy amfotericin B alkalmazása esetén a potenciálisan zavaró tényezőket, például a hipovolémiát, a lázat, a vese érszűkületét és az elektrolit rendellenességeket minimalizálni kell.

Kontraszt [szerkesztés]

A radiográfiai kontrasztanyagoknak káros hatásai lehetnek a vesefunkcióra is, az adagolás után 24 órával kezdődnek, és körülbelül 4 nappal tetőznek. Megfelelő hidratálás, csökkent kontrasztterhelés és a zavaró tényezők elkerülése ajánlott, bár nincsenek olyan prospektív, randomizált, kontrollált vizsgálatok, amelyek támogatnák az előzetes hidratációt. Az N-acetil-ciszteinnel kapcsolatos adatok ellentmondásosak, ugyanakkor 41 vizsgálat metaanalízise azt sugallta, hogy a NAC alkalmazása statisztikailag jelentéktelen tendenciával jár a csökkent kontraszt által kiváltott nephropathia felé [Kelly és mtsai.].

NSAID-ok [szerkesztés]

A nem szteroid gyulladáscsökkentők hipertóniában, perifériás ödémában, nátrium-visszatartásban, hiperkalémiában és veseelégtelenségben érintettek - 121 722 új 65 éves vagy annál idősebb NSAID-felhasználó esettanulmányos vizsgálata az akut veseelégtelenség relatív kockázatát mutatta be az NSAID-ok 30 napon belüli kezdése után, 2,05 (CI 1,61-2,0) [Schneider et al.]. A Schneider-tanulmányt bonyolítja a formális kritériumok hiánya a veseelégtelenség meghatározásához, valamint a vizsgálat eseti kontroll jellege.

Egy nemrégiben készült Cochrane Database Review elemezte az NSAID-ok perioperatív periódusban való alkalmazását, és huszonhárom randomizált, kontrollált vizsgálatra korlátozódott (összesen 1459 beteg). Összesen 141 betegnél végzett hat vizsgálat alapján az NSAID-k 16 ml/perc (CI -28 és -5 ml/perc) között csökkentették a kreatinin clearance-ét a POD1-en, de a POD2-nek nem volt hatása. A vizeletmennyiségben vagy a FENa-ban nem történt jelentős változás, és nem egy (1459-ből származó) beteg végzett dialízist az NSAID beadása után [Lee és mtsai.].

Ketorolac [szerkesztés]

A ketorolacról és a veseelégtelenségről lásd: Ketorolac (Viták)

Renally Active Drugs [szerkesztés]

A tiazid diuretikumokat (pl. HCTZ) általában az esszenciális magas vérnyomás első vonalbeli kezeléseként adják, de számos ismert mellékhatásuk van, beleértve a vázizomgyengeséget, a nem depolarizáló NMBD-k potencírozását és a digitalis toxicitás lehetőségét. [Brater DC.].

A hurok diuretikumokat (pl. Furoszemid) az általános populációban ritkábban használják, de kórházi körülmények között hasznosak, mivel általában perceken belül aktivizálódnak. Sajnos hipoklorémiás, hipokalémiás metabolikus alkalózist okozhatnak.

Az ozmotikus diuretikumok megakadályozzák a folyadék visszaszívódását a vesetubulusokból, megakadályozzák a vesetubulus duzzanatot és növelik az intratubuláris áramlást.

A vesefunkció által érintett gyógyszerek [szerkesztés]

A propofol hepatikusan metabolizálódik inaktív, vesén keresztül kiválasztott vegyületté, így az ARF/CRF betegek propofolt kaphatnak, nem várható változás. A morfin (6-glükuronid metabolit) és a hidromorfon (3-glükuronid metabolit) egyaránt felhalmozódhat veseelégtelenségben, akárcsak a midazolám, ha infúzióban adják be. A pankuróniumnak, a vecuróniumnak és a rokuróniumnak van valamilyen komponense a vesén keresztül, bár hagyományosan a vecurónium rendelkezik a legkevesebbel. 20 beteg vizsgálata kimutatta, hogy a vecurónium időtartama valójában meghosszabbodott az ESRF-es betegeknél. [Lynam et al.].

A laparoszkópia során megnövekedett intraabdominális nyomás utánozhatja a hasüreg-szindrómát, összenyomhatja a vesét (retroperitoneális) és oliguriát eredményezhet.

Az aorta keresztbe szorítása veszélyes, függetlenül attól, hogy hol fordul elő. Az infrarenalis befogás csökkentheti az RBF-t, bár a mechanizmus nem biztos - az egyik javaslat szerint az SVR későbbi növekedése annyira pusztító a szívteljesítményre nézve, hogy a vese véráramlása a vér relatív tolódása ellenére e szervek felé esik. A vese véráramlása akár 50% -kal is csökkenhet az aorta szorításra történő előkészítése során, valószínűleg görcsök miatt. Az állatmodellek azt sugallják, hogy a dopamin védő lehet, de ezt prospektív, randomizált emberkísérletek nem mutatták be.

A kardiopulmonális bypass akut veseelégtelenséggel jár, az idézett incidenciák általában 2-7% között mozognak. Különböző módszereket támogattak a vese védelme érdekében (pl. Dopamin, pulzáló áramlás), amelyek közül egyik sem bizonyult hatékonynak prospektív, randomizált vizsgálatokban.

Az ESRD-ben szenvedő betegek leggyakoribb halálozási oka a szív- és érrendszeri betegségek, valószínűleg azért, mert a) az urémiás állapot felgyorsítja az ateroszklerotikus progressziót, és b) az ESRD befolyásolja a szívműködést, mivel az ESRD-ben szenvedő betegeknél a transzplantációt követően gyakran javul a kamrai funkció.

Az ESRD-ben szenvedő betegek gondozásakor a műtét során mindig figyelje a hemodialízis söntök vagy fistulák állapotát (érezze az izgalom jelenlétét). Az urémiás betegeket úgy kell tekinteni, hogy „veszélyeztetettek” az aspirációra, és teli gyomorral. Ne feledje, hogy az SCh nem ellenjavallt - a szérum [K +] értéke nő

0,6 mEq, a vese állapotától függetlenül, és ez a kicsi növekedés még a preinduktív [K +] értékeknél is> 5 mEq/L is tolerálható. Óvatosan járjon el a pancuronium és/vagy a morfin beadásakor, mivel ezek jelentős vesekiválasztással rendelkeznek.

Folyadékterápia [szerkesztés]

Rendkívül nehéz tanulmányozni a „racionális folyadékgazdálkodást”, mert nagyon kevés jól megtervezett tanulmány van, amelyre alapozni lehetne a gyakorlatát. Ésszerű azt várni, hogy az elégtelen előterhelés következtében a csökkent szívteljesítmény a végszerv (beleértve a vese) elégtelenségéhez vezethet. Ennek ellenére az ellenőrizetlen folyadék újraélesztés nem feltétlenül javítja az eredményeket. [Chappell és mtsai.].

Diurézis [szerkesztés]

Bár a perioperatív oliguria után természetes módon hajlamosak vizelethajtókat vagy gyógyszereket adni a vizeletmennyiség javítására, nincs bizonyíték arra, hogy ez valóban megvédené a veseműködést vagy javítaná az eredményeket (vagyis valaki az eredményt kezeli, nem az okot).

Általános vs. regionális érzéstelenítés [szerkesztés]

Lehet, hogy a regionális érzéstelenítésnek jobb vese mellékhatása van, de Gamulin tanulmánya nem talált különbséget a regionális érzéstelenítést követő kreatinin-változásokban. [Gamulin és mtsai.].

Vesebetegség és érzéstelenítés

  • A preoperatív veseműködési zavar az egyetlen megbízható előrejelző a posztoperatív diszfunkcióra
  • Az abszolút laboratóriumi értékek szinte értelmetlenek a trendek kontextusán kívül
  • A szív- és érrendszeri betegségek a leggyakoribb halálok az ESRF-ben szenvedő betegeknél
  • Az SCh

0,6 mEq/L, a vese állapotától függetlenül, biztonságosan adható akkor is, ha a szérum [K +]> 5 mEq/L

  • A műtét során mindig ellenőrizze a sönteket és a sipolyokat
  • Óvatosan használja a pankuróniumot és a morfiumot
  • A dopaminnak nincs gyakorlati haszna vesekárosodásban szenvedő betegeknél