Vörös zászlók gerincviszonyok között

Tartalom

  • 1. Bemutatkozás
  • 2 A vörös zászlók története
  • 3 A vörös zászlók epidemiológiája
  • 4 Szubjektív értékelés
    • 4.1 Kor
    • 4.2 A rák története
    • 4.3 Megmagyarázhatatlan fogyás
    • 4.4 Fájdalom [8]
    • 4.5 Reszponzivitás a korábbi terápiára
    • 4.6 Egyéb [8]
  • 5 Objektív történelem
    • 5.1 Fizikai megjelenés
    • 5.2 A gerinc deformitása
    • 5.3 Izomgörcs
    • 5.4 Neurológiai értékelés
  • 6 Diagnosztikai tesztek
    • 6.1 Törés
      • 6.1.1 ágyéki gerinc
      • 6.1.2 Méhnyak gerinc
    • 6.2 Rák
    • 6.3 Spondylitis ankylopoetica
    • 6.4 Cauda Equina
  • 7 Klinikai érvelés
  • 8 Vörös zászlók kezelése
  • 9 Dokumentáció
  • 10 Hivatkozások

Bevezetés

Azokat a klinikai eredményeket, amelyek növelik a gyanú mértékét, hogy súlyos, súlyos, súlyos, mozgásszervi állapotként jelentkező betegség súlyos, súlyos betegségként vörös zászlóknak nevezik. [1]

Az alsó hátfájás [2] és a nyaki fájdalom [3] értékelésének nemzetközi irányelvei lehetővé teszik a súlyos patológia kizárását és a vörös zászlók azonosítását. A vörös zászlók a páciens szubjektív és objektív értékelésének jellemzői, amelyekről úgy gondolják, hogy nagyobb a súlyos patológia kockázata, és további diagnosztikai vizsgálatokra utalást indokolnak [4]. Gyakran kiemelik a nem mechanikus állapotokat vagy a zsigeri eredetű patológiákat, és számos fizioterápiás kezelés ellenjavallatai lehetnek.

Bár a vörös zászlóknak érvényes szerepük van az értékelésben és a diagnózisban, ezeket is körültekintően kell használni, mivel rossz diagnosztikai pontossággal rendelkeznek [5], és a vörös zászló kérdéseket nem alkalmazzák következetesen az irányelvek között, [5] ezért az egyén felelőssége gyakorlók, hogy tudatosítsák ezeket. Más irányelvek azt is javasolják, hogy azonnali utalást végezzenek a képalkotáshoz, ha vörös zászló van jelen, ami sok felesleges áttételt eredményezhet, ha a klinikusok nem klinikailag indokolják beutalásukat [6] .

A vörös zászlók története

A gyógytornászok szerepe a vörös zászlók azonosításában megváltozott, mivel a gyógytornászok egyre inkább a betegek első érintkezési pontjai lesznek egy egészségügyi szakemberrel. McKenzies 1990-ben megjelent könyvében kijelenti, hogy „ha az orvost átvizsgálta a beteg, minden alkalmatlan patológiát ki kell zárni”. A mai egészségügyi rendszerben előfordulhat, hogy a betegeket még orvos sem látta, mielőtt gyógytornászhoz érkeztek, mivel több lehetőség van az önellátásra és a magánklinikákra. A „vörös zászló” kifejezést először a Klinikai Szabványügyi Tanácsadó Csoport használta 1994-ben. [7] Ugyanakkor hasonló, magas kockázatú markerek Mennellre, 1952-re és Cyriaxra 1982-ben nyúlnak vissza. [8]

A vörös zászlók epidemiológiája

Nehéz pontos képet kapni a vörös zászlók epidemiológiájáról, mivel ez nagymértékben függ a klinikusok dokumentációjának szintjétől. A derékfájás egyik tanulmánya azt sugallta, hogy „a vörös idegrendszer dokumentációja átfogó volt bizonyos területeken (50 év feletti hólyagműködési zavar, rákelőzmények, immunszuppresszió, éjszakai fájdalom, trauma története, nyereg érzéstelenítés és az alsó végtag neurológiai definiálása), mások hiánya (fogyás, közelmúltbeli fertőzés és láz/hidegrázás) ”[9] .

A derékfájás alatti betegek állapotainak lebontását mutatja

vörös zászlók

A zárójelben feltüntetett adatok a derékfájás jeleit és tüneteit mutató összes felnőtt beteg becsült százalékos arányát mutatják. A százalékos arány demográfiai alapon jelentősen változhat. [10]

Szubjektív értékelés

A klinikusoknak tisztában kell lenniük a gerincfájdalmat okozó súlyos egészségi állapotokkal kapcsolatos legfontosabb jelekkel és tünetekkel, és ki kell dolgozniuk egy rendszert, amely folyamatosan ellenőrzi ezen állapotok jelenlétét. [11] Figyelembe kell venniük a vörös zászló kontextusát is. [1]

Az Egyesült Királyságban az 55 év feletti életkor vörös zászlónak számít, ennek oka, hogy e kor felett, különösen 65 év felett, megnő az esélye annak, hogy számos súlyos kórképet, például rákot diagnosztizálnak [8]. .

A rák története

Meg kell állapítani a rákos betegek kórtörténetét, valamint a rák családi kórtörténetét, különösen egy első fokú rokonnál, például szülőnél vagy testvérnél [8]. Az áttétes rák leggyakoribb formái: emlő, tüdő és prosztata.

A rák leggyakoribb figyelmeztető jelei a következők:

  • A bél vagy a hólyag szokásainak megváltozása
  • Olyan sebek, amelyek nem gyógyulnak meg
  • Szokatlan vérzés vagy váladékozás
  • Vastagodás vagy csomó a mellben másutt
  • Emésztési zavar vagy nyelési nehézség
  • A szemölcs vagy a vakond nyilvánvaló változása
  • Heves köhögés vagy rekedtség

Megmagyarázhatatlan fogyás

Ennek a beteg korábbi testsúlyától kell függnie, és néha hasznosabb megfontolni a százalékos súlycsökkenést. Az 5% -os vagy annál nagyobb súlycsökkenés 4 héten belül durván jelzi, hogy a megmagyarázhatatlan fogyás mikor okozhat riasztást [8] .

Fájdalom [8]

  1. Állandó fájdalom - Ennek valódi állandó fájdalomnak kell lennie, amely nem változik 24 órán belül.
  2. Mellkasi fájdalom - A mellkasi régió a metasztázisok leggyakoribb régiója.
  3. Súlyos éjszakai fájdalom - Ez objektív kórelőzményhez köthető, ha a beteg tünetei fekvéskor vagy súlytalanul jelentkeznek.
  4. Hasi fájdalom és megváltozott bélszokások, de a gyógyszer megváltoztatása nélkül - A változás a bélszokások vörös zászlaja lehet a cauda equina számára.

Válasz a korábbi terápiára

Ez sárga zászlónak is tekinthető, és körültekintően kell eljárni, mivel sok beteg epizodikus hát- és nyaki fájdalmat szenved. Azok a betegek azonban, akik kezdetben reagálnak a kezelésre, majd visszaesnek, aggodalomra adhatnak okot [8] .

Egyéb [8]

  • Szisztémásan rossz
  • Kétoldali csapok és tűk
  • Trauma - leesés a magasból, közúti baleset vagy harc
  • A tuberkulózis vagy az oszteoporózis korábbi kórtörténete
  • Dohányzás - káros hatással van a keringésre, ezért csökkenti a táplálékellátást az intervertebrális lemezig és a csigolyákig. Idővel ez ezeknek a struktúráknak a degenerációjához és ezért instabilitásához vezet, ami hátfájást okozhat. Azt is felvetették, hogy a rendszeres köhögés, amely gyakran társul a dohányzással, fokozott mechanikai stresszhez is vezethet a gerincen
  • Cauda Equina Tünetek: vizelet visszatartás, széklet inkontinencia, egy- vagy kétoldali isiász, csökkent egyenes lábemelés és nyereg érzéstelenítés

Objektív történelem

A szubjektív értékelés megadja a terapeutának a tünetek okának tisztázásához szükséges információk többségét [12]. Az objektív értékelésnek kellően alaposnak kell lennie annak biztosításához, hogy a vörös zászlók megfelelő kezelése megfelelő legyen [13]. Azt javasolja, hogy az objektív vizsgálat során összesen 44 elem tekinthető vörös zászlónak [13]

Fizikai megjelenés

A terapeutának meg kell határoznia, hogy a beteg objektíve rosszul van-e, ez azonban nagyon szubjektív fogalom. A következő jelek arra utalhatnak, hogy a betegnek szisztémás súlyos patológiája van [8] .

  • Sápadtság/kipirulás
  • Izzadó
  • Megváltozott arcszín: fakó/sárgás
  • Remegés/remegés
  • Fáradt
  • Kócos/kócos
  • Rossz szájszag
  • Rosszul illő ruhák

A gerinc deformitása

A gerinc deformációja izomgörcsökkel és a mozgás súlyos korlátozásával a gerinc súlyos patológiájának legfontosabb mutatója. [8] A scoliosis gyors kialakulása utalhat oszteomára vagy osteoblastomára, de ez állva nem nyilvánvaló. Gyakran fiziológiai mozgásokra van szükség a scoliosis gyors kialakulásához. Néhány gerincdaganat elég nagy lehet ahhoz, hogy láthassa vagy érezhesse. A duzzanat és a gyengédség lehet a daganat első jele. [8] Gyakran előfordul, hogy a gerincdaganatok korlátozzák a fiziológiai mozgásokat.

Izomgörcs

Azt javasolják, hogy a gerincfájdalom szinonimája legyen, ezért nehéz meghatározni, hogy összefügg-e ez a vörös zászló patológiájával. Ha súlyos gerinc patológia van jelen, az izomgörcs elég súlyos lehet ahhoz, hogy okozza a gerinc gerincferdülését. [8] Az izomgörcs, a fájdalom és az egyéb objektív klinikai mérések közötti összefüggést azonban erős bizonyítékok nem támasztják alá gyengén. [8]

Neurológiai értékelés

Azoknál a betegeknél, akik a szubjektív értékelés során neurológiai tünetekről számolnak be, neurológiai értékelést kell végezni. [14] A neurológiai hiány ritkán az első tünet súlyos gerinapatológiás betegeknél, azonban a diagnózis idején a betegek 70% -ának neurológiai hiánya lesz. [8] Meg kell vizsgálni a bőrgyulladásokat, a myotómokat és a reflexeket. A felső motoros neuron útvonalait szintén ektenzoros plantáris reflexen (Babinski), clonuson és hoffmanon keresztül kell megvizsgálni. Ha élénk, akkor ez jelezheti a felső motoros neuron patológiáját. [8]

Diagnosztikai tesztek

A súlyos gerincbetegségek differenciáldiagnózisában meg kell értenünk az egyes gerincpatológiák és/vagy tesztcsoportok legjobb tesztjeit. A legjobb tesztek a következők: megbízható, alacsony költségű, validált eredményekkel és nagy diagnosztikai pontossággal, azaz specifikációval és érzékenységgel).

  • Sajátosság - Az a százalékos arány, hogy egy adott betegség esetén negatívan tesztelik-e a betegséget nem szenvedő emberek csoportját [15]
  • Érzékenység - Az a százalékos arány, hogy egy adott betegség esetén pozitív-e a teszt, a betegségben szenvedők egy csoportjában [15]
  • Valószínűségi arány = A valószínűségi arány (LR) annak a valószínűsége, hogy egy adott vizsgálati eredmény várható lenne a célzavarral küzdő páciensnél ahhoz a valószínűséghez képest, hogy ugyanez az eredmény várható a célzavar nélküli páciensnél is [16]
  • Nagy érzékenység és LOW LR = SZABÁLYOZZA ki azokat az embereket, akiknek nincs betegségük
  • Magas specifitás és HIGH LR = SZABÁLY A betegségben szenvedőknél

Törés

Ágyéki gerinc

Táblázat a szubjektív információk érzékenységének, specificitásának és valószínűségi arányainak bemutatására az ágyéki törés diagnosztizálásakor [17] [18] [19] [20] [21] [22] [23]

A súlyos trauma története

Az ágyéki gerinc kompressziós törésének objektív vizsgálatához a vizsgáztató a beteg mögött áll. A beteg tükörrel szemben áll, hogy a vizsgáztató fel tudja mérni reakciójukat. A gerinc teljes hosszát szilárd, zárt öklű ütőhangszerekkel vizsgáljuk. Pozitív, ha a beteg éles, hirtelen fájdalomra panaszkodik.

Diagnosztikai vizsgálat
 Érzékenység (%)
 Specifitás (%)
 Pozitív valószínűségi arány (%)
 Negatív valószínűségi arány (%)
Ütős teszt
 87.5
 90,0
 8.8
 0,14

Nyaki gerinc

A nyaki gerincben a kanadai C-gerinc szabály alkalmazható annak azonosítására, hogy mikor kell az embereket röntgenfelvételre küldeni.

Rák

Megmutatja a rákra utaló jelek és tünetek érzékenységét, specificitását és valószínűségét [24] [25] [26] [27] [28] [29]

Spondylitis ankylopoetica

Mutatja a szubjektív értékelésből származó információk érzékenységét és specifikusságát a spondylitis ankylopoetica tekintetében [25]

Megmutatja a cauda equina tüneteinek érzékenységét és specifitását [30] [31] .

Szubjektív index Érzékenység (%) Specifitás (%)
Gyors tünetek 24 órán belül 0,89
A hátfájás története 0,94
Vizelet-visszatartás 90
A záróizom tónusának elvesztése 80
Szakrális érzésvesztés 85
Alsó végtagi gyengeség vagy járásvesztés 84.
Rendellenes anális tónus 1 0,95
Megváltozott perineális érzés 1 0,67

Klinikai érvelés

A vörös zászlók használata nem helyettesítheti a klinikai érvelést, hanem a folyamat kiegészítéseként használható. [32] A magányos vörös zászló nem feltétlenül jelentené erősen a súlyos patológia jelzését. Figyelembe kell venni egy személy története és a vizsgálati eredmények összefüggésében. [33] [34]

Az alattomos tünetek traumatikus eseményhez való nem megfelelő hozzárendelése a betegek körében gyakori és félrevezető lehet. A klinikai érvelés csak olyan jó, mint az az információ, amelyre alapul, jelezve az alapos kérdezés fontosságát a szubjektív értékelés során.

A klinikai érvelésben előforduló három típusú hiba a következő:

  • A jelzések hibás észlelése vagy kiváltása
  • Hiányos tényszerű ismeretek
  • Az ismert tények téves alkalmazása egy adott problémára

A klinikai érvelési folyamaton belül a terapeutának meg kell határoznia, hogy vannak-e logikai következtetések a betegtől kapott információk tekintetében. A terapeutát nem szabad megnyugtatni azzal, ha a korábbi vizsgálatokról beszámoltak, mint általában. A korai szakaszban a gerinc súlyos patológiáját nehéz felismerni, és a súlycsökkenés nem mindig lesz látható ezekben a korai szakaszokban. [35]

Vörös hering a súlyos gerinapatológiához tartozik a gerinc szűkület, az alsó végtag ödémája, az ideggyök kompressziója, a perifériás neuropátia, a nyaki myelopathia, az alkoholizmus, a cukorbetegség, az SM és az UMND. [13] A rengeteg vörös hering jelenléte miatt fontos, hogy a terapeuta a vörös zászlókat a páciens jelenlegi állapotának összefüggésében értelmezze, és nem egyesével. [13]

Vörös zászlók kezelése

Ha a gerincben vörös zászlókat azonosítanak, akkor először meg kell fontolniuk, hogy a továbbirányítás megfelelő-e. [36] Ha elég komoly, a terapeuta hivatkozhat balesetekre és sürgősségi esetekre, például cauda equina szindróma és törések esetén. [37] Ellenkező esetben további szakorvosi vélemények nyerhetők, [38] ez ​​utalhat egy gerincvelői szakrendelésre. [38]

Ha nem sikerül javulni egy hónap elteltével, piros zászló, és a beteget visszaküldhetik a háziorvoshoz a folyamatos kezelés és szükség esetén további diagnosztikai vizsgálatok céljából. [8] A háziorvos röntgenfelvételek, CT/MRI, vérvizsgálatok vagy idegvezetési vizsgálatok elvégzésére irányíthatja a beteget. [39] Javasolták, hogy a hamis riasztások arányának csökkentése érdekében a beteget elsősorban a háziorvoshoz kell irányítani, hogy szükség esetén további vizsgálatokat hajtson végre, mielőtt a fejlettebb képalkotás megkezdődne [40]. .

Dokumentáció

A továbbítás után a piros zászlókat el kell fogadni a jegyzetekben, mivel ez a fizioterápia ellenjavallatát jelzi. Az USA-ban található vörös zászlók gyógytornász dokumentációja azt mutatta, hogy a 11 vörös zászló közül 8-at az idő 98% -ában dokumentáltak, az alábbiak szerint:

  • 50 év feletti életkor
  • A hólyag diszfunkciója
  • A rák története
  • Immunszuppresszió
  • Éjszakai fájdalom
  • A trauma története
  • Nyerges érzéstelenítés
  • Alsó végtagi neurológiai hiány

A rutinszerűen nem dokumentált vörös zászlók: [38]

  • Fogyás
  • Legutóbbi fertőzés
  • Láz/hidegrázás

Az Egyesült Államok ezen adataival összehasonlítva Skócia átvizsgálta a vörös zászlók dokumentációjának áttekintését 2147 ellátási epizódon. A vizsgálat két szakaszban zajlott: 2008. május és június, valamint 2009. január és február között. A terapeuták online eszközt kaptak arra, hogy felhívják őket a leggyakoribb vörös zászlókra [32]. Az eredmények arról számoltak be, hogy az első szakaszban a vörös zászlók 33% -át dokumentálták, és ezen 33% -uk 54% -át cauda equina tünetek jelentették. Összehasonlításképpen: a második fázisban a dokumentáció aránya a vörös zászlók esetében 65% -ra, azokon belül pedig 84% -kal regisztrálták a cauda equina-t [32]. Annak ellenére, hogy javult a dokumentáció, ez továbbra is minden ötödik terapeuta nem dokumentálta a vörös zászlókat. A vizsgált vörös zászlós kérdések közül a HIV/kábítószerrel való visszaélés volt a legkevésbé dokumentált vörös zászló [32].