Vulvovaginitis serdülőknél

Marisha G. Agana, Brindi Ryali, Dilip R. Patel

Hozzászólások: (I) Koncepció és tervezés: Minden szerző; (II) Igazgatási támogatás: DR Patel; (III) Tanulmányi anyagok vagy betegek biztosítása: Minden szerző; (IV) Adatok gyűjtése és összegyűjtése: Nincs; (V) Adatok elemzése és értelmezése: Nincs; (VI) Kéziratírás: Minden szerző; (VII) A kézirat végleges jóváhagyása: Minden szerző.

Absztrakt: A vulva és a hüvely gyulladása, az úgynevezett vulvovaginitis, az egyik leggyakoribb genitourináris panasz, amellyel a háziorvosi gyakorlatban a serdülő nők körében találkoznak. A vulvar viszketés, égés és irritáció klasszikus tünetei, hüvelyi váladékozással vagy anélkül, nem specifikusak lehetnek a kórokozó fertőző etiológiákra, amelyek magukban foglalják a nem specifikus vulvovaginitist, bakteriális vaginosist (BV), Trichomonas vaginalist és a candidiasisot. Specifikus ajánlott diagnosztikai és terápiás beavatkozásokat írnak le. Míg a fertőzések nagy része nemi úton szerezhető be, a szexuális partnerek kezelése nem minden esetben javallható, vagy nem. Az univerzális szűrésen keresztüli rendszeres és szisztematikus megfigyelés azonban elengedhetetlen a szövődmények és a fertőzés terjedésének megelőzéséhez. Ez a cikk áttekinti a serdülők vulvovaginitisének azon aspektusait, amelyek közvetlenül relevánsak az orvosi gyakorlatban.

Kulcsszavak: Vulvovaginitis; bakteriális vaginosis (BV); Trichomonas vaginalis; Chlamydia-fertőzés; Neisseria gonorrhoea; candidiasis

Beérkezett: 2019. július 19 .; Elfogadva: 2019. augusztus 05 .; Publikálva: 2019. október 25.

Bevezetés

A vulvovaginitis gyakori fertőzés a serdülő és fiatal felnőtt nők körében, klinikailag vulvar viszketés, irritáció és égés, valamint hüvelyi váladékozás jellemzi (1). A nők körülbelül háromnegyede élete során vulvovaginitist tapasztal, és közülük sokan serdülőkorban tapasztalták első fertőzésüket. Különböző etiológiai okai vannak a vulvovaginitisnek, de a serdülőknél a leggyakoribb ok az élesztő, a bakteriális vaginosis (BV) és a trichomonas, különösen ebben a populációban nagyobb arányú szexuális aktivitás esetén (2). A hüvely pH-jának, a hüvelyi nyálkahártya réteg vastagságának és a hüvelyfalban élő mikrobiom összetevőinek kölcsönhatása befolyásolja a serdülők hajlamát a vulvovaginitisre (3-6). A fogyatékossággal élő serdülők és a terhes serdülők nagyobb kockázatot jelentenek a vulvovaginális fertőzésekre.

A vulvovaginális fertőzések iránti fogékonyság patofiziológiája serdülő nőknél

A vulvovaginalis régió pubertásbeli változásait a mellékvese és az ivarmirigy szervrendszerének érése jelzi (3). A pubertás előtt a hüvely labiális falai vékonyak és nem rétegződnek, hüvelyi váladék hiányában; nagyon kevés szemérem-zsírpárna és szeméremszőr létezik, és a normális hüvelyflóra még nem tartalmaz laktobacillusokat („egészséges” baktériumoknak tekinthetők) (1,3). Ezért a prepubertális hüvely alig rendelkezik fizikai védelemmel a külső irritáló anyagokkal szemben. Ezenkívül a vulva és a hüvely nyálkahártyája gyengéd, érzékenyebb a kémiai irritáló anyagokra és a traumákra. Ezeknek a tényezőknek a kombinációja, valamint az anális csatorna anatómiai közelsége a hüvelyi boltozathoz a nőknél a nem specifikus hüvelygyulladást a pubertás előtti években általános diagnózissá teszi (6). A nem specifikus hüvelygyulladás a nem ösztrogénezett hám irritációja miatt következik be, és a hüvelyi kultúrák általában negatívak bármely patogénre nézve (2).

A pubertás alatt a bőr alatti zsír lerakódik a szeméremráncokban, míg a vulvar hám vastagsága megnő (3). A zsírszövet felhalmozódása a nagy szeméremajkakban és a mons pubisban fokozott teltséghez vezet, amely ezután segít megvédeni a hüvelyi boltozatot a külső irritációtól és a széklet szennyeződéseitől (3). Ugyanakkor a szeméremszőrzet fejlődése a mons pubison további védelmi réteget nyújt.

A pubertás kezdete előtt a hüvely nyálkahártya-epitéliuma semleges vagy enyhén lúgos pH-értéket tart fenn (

A BV-vel rendelkező serdülő nőknél gyakran fehéres vagy szürke hüvelyváladék jelentkezik, gyakran rossz szagú „halszagú”. A hüvely boltozatának szemrevételezésével a nyálkahártya enyhe vagy enyhe bőrpírja nem mutatható ki. A diagnózist a négy Amsel-kritérium közül három teljesítésével állapíthatjuk meg: (I) pH> 4,5, (II) vékony, homogén váladék, (III) halszag 10% -os kálium-hidroxid-oldat 10 hüvelyi folyadékkal bekent tárgylemezre történő felvitele után, és ( IV) 20% vagy több „nyomsejt” sóoldatos mikroszkópián (1. ábra) (1,11,12). A diagnózis standardja pozitív megállapítás a Gram-folton (1,11,12). A Gram-festés alapján meghatározzuk a BV-re jellemző lactobacillusok, Gram-negatív és Gram-változó rudak és kokkok, valamint görbült Gram-negatív rudak relatív koncentrációját (1,11-14).

A BV összefüggésbe hozható a kismedencei gyulladásos betegség (PID) kialakulásával, és hajlamosíthatja a serdülőket más STI-k megszerzésére (13,14). A BV más STI-k elősegítésével hozzájárulhat a koraszüléshez és a késői vetélésekhez terhes serdülőknél (15). Egy metaanalízis pozitív korrelációt jelentett a BV és a nyaki humán papillomavírus (HPV) fertőzés között, ami felvetheti azt a kérdést, hogy a BV közvetetten növelheti a méhnyak diszplázia kialakulásának kockázatát az élet későbbi szakaszaiban (16).

A Betegségmegelőzési és Megelőzési Központ (CDC) jelenlegi kezelési ajánlásait az 1. táblázat sorolja fel (12). A visszatérő BV gyakori, a dokumentált arányok 30% és 50% között vannak, és a kezelési ajánlások nem univerzálisak (2,11). A CDC azt javasolja, hogy a ritka kiújulások ugyanazokat a kezelési irányelveket kövessék, mint az 1. táblázat. Ugyanakkor jó eredményekkel tanulmányozták a metronidazollal vagy a klindamicinnel intravaginálisan végzett havi kiújulásokkal történő hosszabb ideig tartó kezelést (11). A partneri kezelés nem bizonyult kedvező hatással a kiújulások megelőzésére (2).

Trichomoniasis

A lobogó, protozoonok, a Trichomonas vaginalis (2. ábra) okozza, hogy a trichomoniasis prevalenciája körülbelül 2,3% a serdülőknél, de bizonyos magas kockázatú női serdülőkorúaknál akár 14,4% is lehet (17). Ismeretes, hogy a nemi traktus laphámját megfertőzi, és az átvitel jellemzően szexuális érintkezés útján történik (1). A BV-vel történő együttfertőzés 60–80% -ban számolt be a HIV-fertőzés 2-3-szoros fokozott megszerzésével (16). A Trichomonas fertőzést nehéz felismerni, mert az esetek 70–85% -a tünetmentes (1,17,18). Serdülő nők, akiknek tünetei habos, bőséges, rossz szagú hüvelyi váladékozással járnak, viszketés kíséretében, hasi fájdalommal vagy anélkül, és jelentős irritációval. Hüvelyspekulációs vizsgálat alatt a hüvelyi nyálkahártya „eperszerű” megjelenést mutat a méhnyakon (3. ábra), pontozott intraepithelialis vérzések jelenléte miatt (1,12).

A laboratóriumi diagnózis standardja a hüvelyi, endocervikális és vizeletminták nukleinsav-amplifikációs tesztje (NAAT), amelynek érzékenysége és specificitása a magas 90-es tartományban van; a NAAT-teszt átfutási ideje a laboratóriumi átfutási időtől függően egy-két nap lehet (12). A diagnózis gyakorlati módszere egy sóoldali hüvelyi nedves preparátum mikroszkópos vizsgálatából áll, hogy megfigyeljük a mozgékony, lobogó trichomonadák jelenlétét; ennek a módszernek a pontossága azonban nagymértékben függ a klinikus szakismeretétől és tapasztalatától, és a trichomonadák hiánya nem feltétlenül szabályozza a diagnózist (17). Más kereskedelmi forgalomban kapható tesztek, például az OSOM Trichomonas Rapid Antigen teszt (Sekisui Diagnostics, Framingham, MA, USA) használata bizonyított némi hasznosságot a sürgősségi helyiségben a gyorsabb átfutási idő (általában 10 perc) érdekében (17). A trichomoniasis növelheti az alacsony születési súly és a koraszülés kockázatát; a HIV-fertőzés fokozott átvitelével is jár (17,18). A serdülő nőknél a trichomonas fertőzés kockázati tényezői a következők: marihuána-fogyasztás, nála 5 éves vagy annál idősebb szexuális partner, szex nem állandó partnerekkel és bűnözés (19).

A trichomonális fertőzés kezeléséhez egyszeri orális adag szükséges 2 gramm metronidazolból vagy 2 gramm tinidazolból; az alternatív terápia magában foglalja: metronidazol 500 mg orálisan naponta kétszer, 7 napig (1,12). A partnerkezelés erősen ajánlott (2). A metronidazol helyi gél nem hatékony a trichomonas fertőzés kezelésében. A reinfekció aránya magas, a trichomonas megismétlődésének aránya 17% -os (2). Bár az antimikrobiális rezisztencia aggodalomra ad okot, alacsony (18). A visszatérő trichomonas fertőzés napi kétszer 500 mg metronidazollal kezelhető 7 napig, és ha ez a kezelés sikertelen, fontolóra lehet venni napi 2 g metronidazol vagy tinidazol 7 napig alkalmazását (2,12).

Vulvovaginalis candidiasis

A vulvovaginalis candidiasis pontos előfordulása nem ismert, de a tanulmányok 20% és 75% közötti előfordulási arányról számoltak be (20). Az átfogó becslés szerint a nők háromnegyedének életében legalább 1 vulvovaginalis candidiasis tapasztalható; az előfordulás azonban valószínűleg sokkal magasabb, mert sok nő hajlamos a hüvelyi élesztőfertőzés önkezelésére, és nem fordul orvoshoz (2). A legtöbb vulvovaginális élesztőfertőzés Candida albicans miatt következik be, de a visszatérő epizódok a Candida glabrata-nak tulajdoníthatók (19). Az élesztőfertőzésre hajlamosító kockázati tényezők a következők: széles spektrumú antibiotikus terápia, női higiéniai termékek használata szorosan illeszkedő ruházattal és depressziós immunitással, különösen HIV-ben vagy cukorbetegségben szenvedő serdülőknél (20). Az immunhiányos állapot bármely formája növelheti a visszatérő fertőzések kockázatát. A vulvovaginalis candidiasisban szerepet játszó patofiziológiai mechanizmus rámutat az ösztrogén szerepére a Candida fajok epitheliális tapadásának fokozásában (2).

A vulvovaginális candidiasisban szenvedő betegeknél intenzív viszketés, esetleg dysuria panaszok jelentkeznek, vastag, fehér „túrószerű” hüvelyváladék jelenléte mellett (2). A külső nemi szervek szemrevételezésével vörösség, ödéma és excorációk mutatkozhatnak a vulván. A hüvely pH-értéke normális, és a nedves preparátumra beállított hüvelyi váladék mikroszkópos vizsgálata kálium-hidroxiddal (KOH), amely mutatja a kezdő élesztő hifák és pszeudohifák jelenlétét (4. ábra). A mikroszkópos vizsgálat érzékenysége az élesztő kimutatására körülbelül 50% (1,2). A hüvelyi tenyésztés csak akkor javallt, ha nyilvánvalóak a visszatérő fertőzések (1 éven belül> 4 fertőzés) (2). A kezelési rend egy egyszeri 150 mg flukonazol adagot tartalmaz, de az 1–7 napos vény nélkül kapható hüvelyi krémeket alkalmazó helyi terápia hatékonysága akár 90% is lehet (1,12).

A vulvovaginalis candidiasis kiújulhat, és ha a tenyészet elsődleges szervezetként a Candida albicans-t mutatja, akkor fontolóra lehet venni 1-2 hétig tartó kezdeti intenzív terápiát, majd 6 hónapig heti flukonazolt (1). Ugyanakkor a nem Candida albicans fajok rezisztensek a flukonazollal szemben, és szükségessé válhatnak ezeknek az eseteknek a kezelése helyi imidazollal vagy hüvelyi bórsav kapszulákkal vagy helyi amfotericin B-vel (1,2). Visszatérő fertőzésekben szenvedő serdülőknél körültekintő további diagnosztikai értékelést mérlegelni a HIV-fertőzés, a diabetes mellitus és a refrakter vulvovaginalis candidiasis egyéb immunhiányos állapotainak kizárása érdekében. A visszatérő betegségben szenvedő betegek szexuális partnereit meg kell vizsgálni aktív fertőzés szempontjából, és szükség esetén kezelni kell őket. A partnerek empirikus kezelése nem ajánlott, mivel a vulvovaginalis candidiasis nem tekinthető STI-nek (1).

Különösen sérülékeny serdülők

Terhes serdülők

Az Egyesült Államokban évente az STI-k új eseteinek 50% -át 15–24 éves serdülő nőknél jelentik (21,22). Egy Akoh és Pressman (2017) által végzett populációs vizsgálatban a terhes serdülők rektovaginális kolonizációjaként azonosított három leggyakoribb fertőzés a B csoport Streptococcus (GBS), BV és a candida volt (22). Ezek az anyai fertőzések a terhesség alatt, újszülöttek átterjedésével a vajúdás és a szülés során olyan újszülöttek káros egészségügyi következményeivel járnak, mint a koraszülés, az alacsony születési súly, a tüdő- és a szemfertőzések (22). A CDC javasolta az összes vemhes nő univerzális szűrését a chlamydia, a hepatitis B, a HIV és a szifilisz miatt, és azokat, akik megfelelnek a magas kockázatra vonatkozó kritériumoknak, szintén át kell szűrni a gonorrhoea és a hepatitis C szempontjából (12). A rektovaginális szűrés a GBS-kolonizációra minden 35 és 37 hetes terhesség közötti terhes nő esetében is javasolt (22).

Az STI-k általános előfordulása magasabb a fiatal nők, köztük a tizenévesek körében. Az Akoh és Pressman tanulmány (2017) a fiatalabb anyai életkort azonosította a Neisseria gonorrhoea és a trichomonas fertőzések rizikófaktoraként, amelyeket jóval fiatalabb korban a magas kockázatú szexuális viselkedésnek tulajdonítottak terhes serdülő nők körében (22). A fertőzések és a gyulladásos állapotok egyéb rizikófaktorai a terhesség alatt az afro-amerikai faj, a terhesség előtti magasabb testtömeg-index (BMI), a diagnózis feletti fiatalabb életkor és a zsírban oldódó A- és D-vitaminok alacsony étrendi bevitele (22).

A bakteriális vulvovaginitis, amelynek terhes serdülőknél a GBS az elsődleges kórokozó, tünetmentes lehet; tüneti nőstényeknél hüvelyváladék jelentkezik, bőrpír, kellemetlen érzés és a szeméremtest égése (1). A kezelés magában foglalja az antibiotikum-érzékenységen alapuló antibiotikumok alkalmazását. Ha a GBS-fertőzés gyanújának indexe magas, miközben a tenyésztési eredményeket várják, széles spektrumú aerob és anaerob lefedettségű antibiotikumot is el lehet kezdeni (1). A nőket a terhesség alatt nem szokták átvizsgálni a BV miatt, annak ellenére, hogy egyre több bizonyíték kapcsolja össze a BV-t a káros születési kimenetelekkel (15).

Kognitív korlátokkal és viselkedési problémákkal küzdő serdülők

Vannak olyan serdülő fiatalok alcsoportjai, amelyekről ismert, hogy nagy a kockázata a szexuális magatartás kialakulásának, és amelyek az egyetlen partnerrel való védelem nélküli szexektől kezdve a több partnerrel való kapcsolattartáson át a kereskedelemi szexig gyakran elhanyagolhatók az általánosított populációs vizsgálatokban. Ezek közé a serdülők közé tartoznak azok, akik nevelőszülőből származnak, rossz bánásmód, elszabadultak vagy hajléktalanok áldozatai, akik szexuális bántalmazást, kábítószer-fogyasztást tapasztaltak vagy bűnözői tevékenységet folytattak (23). Hasonlóképpen, a fejlődési vagy tanulási nehézségekkel küzdő serdülők és STI-k vizsgálata korlátozott; egy tanulmány kimutatta, hogy a tanulási nehézségekkel küzdő serdülők hasonló vagy még nagyobb kockázatot jelentenek az STI-k megfertőződésében, mint más fiatalok (24). A tanulmányok többsége serdülőkorú szexuális kereskedelemben dolgozó nőkön zajlik, amelyek megmutatják a trichomonas fertőzés túlsúlyát, amely átjáró lehet más STI-k számára (25,26). Ezért ajánlott értékelni a serdülők ezen alcsoportját más STI-k szempontjából.

Következtetések

A serdülõ populációban a vulvovaginitis elterjedt állapot, amely több etiológiából ered. A vulvovaginális fertőzéseket általában hüvelyváladék jellemzi, és a leggyakoribb fertőzések a BV, a trichomoniasis és a candidiasis. Mivel a nemi úton terjedő betegségek gyakoriak és vetélés, koraszülés, alacsony születési súly és meddőség komplikációihoz vezethetnek, kezeletlenül, a tünetmentes serdülő nők általános éves szűrése az alapellátás orvosi gyakorlatában határozottan támogatott. A szexuális partnerek kezelése hasznosnak bizonyult nemi úton terjedő betegségek és trichomonas fertőzések esetén, de egyértelmű a BV és a candidiasis eseteiben. Az STI-k általában és a vulvovaginitis, különösen a sebezhetőbb serdülők (például terhes serdülők és kognitív korlátokkal rendelkező serdülők) kutatása korlátozott.

Köszönetnyilvánítás

Lábjegyzet

Érdekkonfliktusok: A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.

Etikai megállapítás: A szerzők felelősek a munka minden aspektusáért annak biztosításában, hogy a munka bármely részének pontosságával vagy integritásával kapcsolatos kérdéseket megfelelően megvizsgálják és megoldják.