2. FEJEZET Klinikai táplálkozási irányelv túlsúlyos és elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben (T2D) vagy prediabéteszben szenvedő, illetve a T2D kialakulásának nagy kockázatú felnőttek számára

Oszama Hamdy, PhD

Om P. Ganda, MD, a klinikai felügyeleti bizottság elnöke

Melinda Maryniuk, MEd, RD, CDE

Robert A. Gabbay, MD, PhD, FACP

a Joslin Klinikai Felügyeleti Bizottság tagjai

A felnőttkori cukorbetegség és a klinikai kutatások szekcióiból, Joslin Diabetes Center, Harvard Medical School, Boston, Massachusetts.

2.1.0 A CÉL NÉPESSÉGE

2.2.0 ÁLTALÁNOS IRÁNYMUTATÁSOK

Célkitűzés. A Joslin Klinikai Táplálkozási Útmutató túlsúlyos és elhízott, 2-es típusú cukorbetegségben (T2D) vagy prediabéteszben szenvedő, illetve a T2D kialakulásának nagy kockázatú felnőttek számára készült, hogy segítse az alapellátási orvosokat, szakembereket és más egészségügyi szolgáltatókat az ellátás individualizálásában és a célok kitűzésében. felnőtt, nem terhes, T2D-ben szenvedő betegek vagy a betegség kialakulásának nagy kockázatú egyének számára. Ez az irányelv ezen személyek egyedi igényeire összpontosít. Számos összetevő egészíti ki a 2015–2020-as étrendi irányelveket az amerikaiak számára. Az amerikai táplálkozási irányelveket ötévente közösen dolgozták ki az Egyesült Államok Egészségügyi és Humán Szolgáltatási Minisztériuma és az Egyesült Államok Mezőgazdasági Minisztériuma. Ennek az irányelvnek nem célja a megalapozott orvosi megítélés vagy a klinikai döntéshozatal helyettesítése, és ki kell igazítani bizonyos betegellátási helyzetekben, ahol többé-kevésbé szigorú beavatkozásokra van szükség. Ezt az irányelvet 2016. október 19-én hagyták jóvá; Frissítve 2018. január 28-án. TÁBLÁZAT 1. Az intervencióra szánt személyek 1 kritériumot teljesítenek a 2 kategóriában

2.3.0 Súlycsökkentés

2.4.0 MAKROVIZSGÁLAT

2.4.1 Zsír:

Összeg. Általános az egyetértés abban, hogy az elfogyasztott zsír típusa fontosabb, mint a mennyiség (általában az összes kalória 30-40% -a). A részben hidrogénezett olajból származó transzzsírokat el kell távolítani [1B].

Az egyszeresen és többszörösen telítetlen zsíroknak kell a zsírbevitel legnagyobb részét kitenniük [2B].
A telített zsírbevitelt korlátozza
Az alacsony zsírtartalmú étrend általában kevésbé hatékony, mint az alacsony szénhidráttartalmú étrend a súlycsökkentéshez [2C]

Ajánlott.

Egy- és többszörösen telítetlen zsírokban gazdag növényi zsírok (pl. Olívaolaj, repceolaj, szójaolaj, diófélék/magvak és avokádó) [2A]
Olajos hal, omega-3 zsírsavakban gazdag (pl. Lazac, hering, pisztráng, szardínia, friss tonhal), hetente kétszer, ezen zsírsavak forrásaként [2B]

Nem ajánlott.

Magas telített állati zsírtartalmú ételek, beleértve a sovány sertéshúst, bárányt és marhahúst; feldolgozott hús; vaj és tejszín
Magas transz-zsírtartalmú ételek (pl. A legtöbb gyorsétterem; a legtöbb kereskedelmi pékáru; margarinok részben hidrogénezett olajból)

Összeg. A fehérjebevitelnek 1,0-1,5 gramm/testtömeg-kg között kell lennie. A kiigazított testtömeg kiszámításához először számolja ki a túlsúlyt: Túlsúly = aktuális súly - ideális testtömeg (IBW). Korrigált testsúly = IBW + 0,25 a felesleges testtömeg. Ez az összeg általában a teljes kalóriabevitel 20-30% -át teszi ki.

A fehérje mérsékelt növekedése csökkenti az étvágyat, és segít elérni és fenntartani a súlycsökkenést [2B]. A fehérje segít csökkenteni a sovány testtömeg csökkenését a súlycsökkentés során [2B].
Nincs megbízható tudományos adat, amely alátámasztaná a fehérje bevitelét, amely meghaladja a 2 gramm/kg módosított testtömeget. Ezzel szemben a fehérjebevitel napi 0,8 gramm/kg alatti értékre csökkentése alultápláltságot eredményezhet.

Ajánlott. Hal, bőr nélküli baromfi, sovány hús, tejtermék, tojásfehérje, dió, mag, szója és más hüvelyesek [2B].

Nem ajánlott. Magas telített zsírtartalmú fehérjeforrások (pl. Sovány sertéshús, bárány, marhahús; feldolgozott hús), mivel ezek fokozott kardiovaszkuláris kockázattal járhatnak [1B]. A húsban lévő hem-vas a T2D fokozott kockázatával is jár [2B].

Vesebetegek. Bár az összes kalória csökkentése a fehérjebevitel teljes mennyiségének csökkenését eredményezheti, minden olyan beteg, akinek vesebetegsége van (mindkettő: proteinuria; becsült glomuláris szűrési sebesség Cukor vagy hozzáadott cukor, különösen cukorral édesített italok, fagylalt), cukorkák és gabonaalapú desszertek. A tejcsokoládét kerülni kell.

Finomított gabonatermékek, beleértve a fehér kenyeret, a fehér tésztát, a fehér rizst, az alacsony rosttartalmú búza gabonát, a süteményeket, a muffint és a pizzát. A fehér bageleket korlátozni kell.

Magas glikémiás indexű szénhidrátok, beleértve a fehér burgonyát és a fehér rizst.

Rost.

Körülbelül napi 14 gramm rost/1000 kal (20-35 gramm) ajánlott [1C]. Ha tolerálják, körülbelül 50 gramm/nap hatékonyan javítja az étkezés utáni hiperglikémiát; ezt a mennyiséget ösztönözni kell [2B].
Előnyös a feldolgozatlan növényi eredetű élelmiszerek, például zöldségek, gyümölcsök, magvak, diófélék és hüvelyesek rostja. Szükség esetén azonban rostkiegészítők, például psyllium, rezisztens keményítő és β-glükán adhatók hozzá [2B].

2.5.0 MIKROTARTÓSZER-ÖSSZETÉTEL

Nátrium. A napi fogyasztásnak 50 évnek kell lennie, különösen azoknak, akik magas vérnyomásban vagy krónikus vesebetegségben szenvednek [2B].

Kálium.

A napi fogyasztásnak minimum 4700 mg-nak kell lennie, kivéve, ha a kálium kiválasztása károsodott (pl. Krónikus vesebetegségben szenvedő betegek; bizonyos gyógyszereket szedők, akik megtartják a káliumot).
A kálium segít ellensúlyozni a magas nátrium-bevitelt azáltal, hogy a vesén keresztül több nátrium-kiválasztást vált ki.
A káliumban gazdag ételek közé tartoznak a gyümölcsök és zöldségek, például a banán, a gomba, a spenót és a mandula.

2.6.0 Vitamin és ásványi anyag kiegészítők

Azoknál a személyeknél, akik nem hiányosak, nincsenek jelentős adatok, amelyek alátámasztanák a vitaminok vagy ásványi anyagok rutinszerű használatát a glükózkontroll javítása érdekében. Néhány egyén számára azonban előnyös lehet a multivitamin-kiegészítés, mivel a kalória-korlátozott étrend egyes tápanyagok, például kalcium esetében nem megfelelő.
Jelentős adatok nem támasztják alá a növényi kiegészítők vagy fűszerek használatát a glükózkontroll javítása érdekében.

2.7.0 NEM TÁPLÁLÓ ÉDESÍTŐK

2.8.0 ALKOHOL

Minden FDA által jóváhagyott nem tápláló édesítőszer mérsékelt mennyiségben megengedett.

Alkoholfogyasztás esetén a fogyasztásnak mérsékeltnek kell maradnia: nőknél naponta legfeljebb 1 ital, férfiaknál naponta legfeljebb 2 ital (1 ital egyenlő 12 uncia rendes sörrel, 5 uncia bor vagy 1,5 uncia ital 80-as desztillált alkohol).
Az alkoholtartalmú italok kalóriákat tartalmaznak és alacsony a tápértékük. Hozzájárulhatnak a hipoglikémiához, vagy magas szénhidráttartalmú alkoholos italok esetén a hiperglikémiához.
Az állítólagos egészségügyi előnyök megszerzése céljából nem tanácsos növelni az alkoholfogyasztást.

2.9.0 EGÉSZSÉGES ÉTKEZÉSI MINTA

A következő táplálkozási szokások hatékonynak bizonyultak a cukorbetegség megelőzésében és kezelésében:

mediterrán diéta
DASH diéta
Növényi alapú, vegetáriánus és vegán étrend
Közepesen alacsony szénhidrátfogyasztás; magas növényi fehérje fogyasztás; növények zsírjai

Néhány tanulmány eredményei szerint a következő specifikus élelmiszerek a T2D kialakulásának csökkent kockázatával járnak:

Zabpehely
Joghurt
Tejtermékek
Tea, kávé és koffeinmentes kávé
Zöld leveles zöldségek
Hal és tenger gyümölcsei (csak Ázsiában)
Vörös szőlő, alma, áfonya
Diófélék (különösen dió)

2.10.0 FIZIKAI TEVÉKENYSÉG

A testmozgásnak a fogyás és a cukorbetegség gondozási tervének szerves részét kell képeznie a glükózkontroll optimalizálása, a kardiovaszkuláris kockázati tényezők csökkentése és az optimális testsúly elérése vagy fenntartása érdekében.
Minden felnőttnek konzultálnia kell egészségügyi szolgáltatójával és/vagy fel kell fordulnia egy testedző fiziológushoz, hogy megvitassák képességeiknek megfelelő biztonságos edzésprogramot [1C].
A sovány testtömeg növelése érdekében a teljes test ellenállóképességét be kell építeni az aktivitási tervbe hetente 3-4 napon keresztül. A képzésnek tartalmaznia kell a felsőtest, a mag és az alsó test erősítését, szabad súlyok, ellenállási gépek vagy ellenállási sávok felhasználásával [1B].

Irányelvek cukorbetegségben vagy prediabéteszben szenvedő egészséges felnőttek számára:

Mérsékelt intenzitású aerob (állóképességi) fizikai aktivitás, legalább heti 30 napos 30 perc, vagy erőteljes intenzitású aerob fizikai aktivitás, legalább heti 20 nap 20 percig, ellenjavallat nélkül. Az aktivitás a 30 perces minimum felé halmozódhat, ha 10 vagy több percig tartó ütemeket hajt végre [1A].
A túlsúlyos vagy elhízott testsúlycsökkentés érdekében a napi 60–90 perces, közepes intenzitású aerob tevékenység, heti 6–7 nap ajánlott [1B].
A nyújtó gyakorlatokat meleg izmokban vagy az aktivitási terv végén kell elvégezni az izmok fellazítására és a fájdalom megelőzésére [1B].

További útmutatások felnőttek számára, akiknek orvosi vagy fizikai korlátai vannak:

Vegyen bele egyensúlygyakorlatokat az esések és sérülések megelőzésére.
A funkcionális fitnesz teszt hasznos a betegek funkcionalitásának felmérésére és a fejlődésük nyomon követésére. Az alap- és a beavatkozás utáni teszteket, például a 6 perces sétatesztet, a 2 perces lépés tesztet, az egyensúlymérést és a kézerősséget [1C] be kell vonni.
A proliferatív diabéteszes retinopátiában, a retina tapadásában vagy a súlyos, nem proliferatív diabéteszes retinopathiában szenvedők számára olyan tevékenységi programok, amelyek megerőltető emelést jelentenek; kemény, nagy hatású alkatrészek; vagy olyan alkatrészeket, amelyek a fejet hosszabb időre fordított helyzetbe hozzák, szükség lehet a retinopathia és más retina betegség szintjétől függően. Tanácsos konzultálni a cukorbetegséggel foglalkozó szemészeti szakemberrel.

A Függelék.

2. TÁBLÁZAT. Javasolt hozzávetőleges makrotáp-eloszlás a klinikai irányelv szerint

Hivatkozások Legutóbbi tanulmányok, áttekintések és metaanalízisek

19. Anderson JW, Gustafson NJ, Bryant CA, Tietyan-Clark J. Diétás rostok és cukorbetegség: átfogó áttekintés és gyakorlati alkalmazás. J Am Diet Assoc. 1987; 87 (9): 1189-1197.

20. Andrews RC, Cooper AR, Montgomery AA és mtsai. Diéta vagy diéta, valamint fizikai aktivitás a szokásos ellátással szemben újonnan diagnosztizált 2-es típusú cukorbetegségben: a Early ACTID randomizált, kontrollált vizsgálat. Gerely. 2011; 378 (9786): 129-139. doi: 10.1016/S0140- 6736 (11) 60442-X.

21. Brinkworth GD, Noakes M, Parker B, Foster P, Clifton PM. A 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő, elhízott felnőttek esetében a fehérje- és alacsony zsírtartalmú étrend fogyasztásának hosszú távú hatásai a hagyományos súlycsökkentő étrend helyett: egy randomizált vizsgálat egyéves nyomon követése. Diabetologia. 2004; 47 (10): 1677-1686.

22. Chandalia M, Garg A, Lutjohann D, von Bergmann K, Grundy SM, Brinkley LJ. A magas élelmi rostbevitel jótékony hatása 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél. N Engl J Med. 2000; 342 (19): 1392-1398. doi: 10.1056/NEJM200005113421903.

23. Dansinger ML, Gleason JA, Griffith JL, Selker HP, Schaefer EJ. Az Atkins, az Ornish, a Súlyfigyelők és a Zóna diéták összehasonlítása a fogyás és a szívbetegség kockázatának csökkentése érdekében: randomizált vizsgálat. JAMA. 2005; 293 (1): 43-53.

24. De Caterina R. n-3 zsírsavak szív- és érrendszeri betegségekben. N Engl J Med. 2011; 364 (25): 2439-2450. doi: 10.1056/NEJMra1008153.

25. Knowler WC, Barrett-Connor E, Fowler SE és munkatársai; Diabetes Megelőzési Program Kutatócsoport. A 2-es típusú cukorbetegség előfordulásának csökkentése életmódbeli beavatkozással vagy metforminnal. N Engl J Med. 2002; 346 (6): 393-403. doi: 10.1056/NEJMoa012512.

26. Dumesnil JG, Turgeon J, Tremblay A és mtsai. Az alacsony glikémiás index - alacsony zsírtartalmú - magas fehérjetartalmú étrend hatása a hasi elhízott férfiak aterogén anyagcsere-kockázati profiljára. Br J Nutr. 2001; 86 (5): 557-568.

27. Esposito K, Maiorino MI, Ciotola M és mtsai. A mediterrán stílusú étrend hatása az antihiperglikémiás gyógyszeres terápia szükségességére újonnan diagnosztizált 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő betegeknél [publikált korrekció az Ann Intern Med. 2009; 151 (8): 591]. Ann Intern Med. 2009; 151 (5): 306-314.

28. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO és mtsai. Súly és anyagcsere eredmények 2 év után alacsony szénhidráttartalmú vagy alacsony zsírtartalmú étrend után: randomizált vizsgálat. Ann Intern Med. 2010; 153 (3): 147-157. doi: 10.1059/0003-4819-153-3-201008030-00005.

29. Foster GD, Wyatt HR, Hill JO és mtsai. Az elhízás alacsony szénhidráttartalmú étrendjének randomizált vizsgálata. N Engl J Med. 2003; 348 (21): 2082-2090. doi: 10.1056/NEJMoa022207.

30. Fukagawa NK, Anderson JW, Hageman G, Young VR, Minaker KL. A magas szénhidráttartalmú, magas rosttartalmú étrend növeli a perifériás inzulinérzékenységet egészséges fiatal és idős felnőttekben. Am J Clin Nutr. 1990; 52 (3): 524-528. doi: 10.1093/ajcn/52.3.524.

31. Gannon MC, Nuttall FQ. A magas fehérjetartalmú, alacsony szénhidráttartalmú étrend hatása a 2-es típusú cukorbetegek vércukorszint-szabályozására. Cukorbetegség. 2004; 53 (9): 2375-2382.

32. Hamdy O, Horton ES. Fehérjetartalom a cukorbetegség táplálkozási tervében. Curr Diab Rep. 2011; 11 (2): 111-119. doi: 10.1007/s11892-010-0171-x.

33. Hamdy O, Ledbury S, Mullooly C és mtsai. Az életmód módosítása javítja az endothel működését elhízott, inzulinrezisztencia szindrómában szenvedő betegeknél. Cukorbetegség ellátása. 2003; 26 (7): 2119-2125. doi: 10.2337/diacare.26.7.2119.

34. Hu FB, Stampfer MJ, Manson JE és mtsai. Étrendi zsírbevitel és a koszorúér-betegség kockázata nőknél N Engl J Med. 1997; 337 (21): 1491-1499. doi: 10.1056/NEJM199711203372102.

35. Hu FB. Növényi eredetű ételek és a szív- és érrendszeri betegségek megelőzése: áttekintés. Am J Clin Nutr. 2003; 78 (3. kiegészítés): 544S-551S.

36. Johnston CS, Tjonn SL, Swan PD. A magas fehérjetartalmú, alacsony zsírtartalmú étrend hatékony a fogyás szempontjából, és kedvezően megváltoztatja az egészséges felnőttek biomarkereit. J Nutr. 2004; 134 (3): 586-591.

37. Keno Y, Matsuzawa Y, Tokunaga K és mtsai. A magas szacharóz-diéta növeli a zsigeri zsír felhalmozódását a VMH-elváltozású elhízott patkányokban. Int J Obes. 1991; 15 (3): 205-211.

38. Kim JY, Nolte LA, Hansen PA és mtsai. A magas zsírtartalmú étrend által kiváltott izom inzulinrezisztencia: kapcsolat a zsigeri zsírtömeggel. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol. 2000; 279 (6): R2057-R2065.

39. Lara-Castro C, Garvey WT. Diéta, inzulinrezisztencia és elhízás: a South Beach-en élő Atkins-diétázók adatainak zónázása. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89 (9): 4197-4205.

40. Larsen TM, Dalskov SM, van Baak M és munkatársai; Magas vagy alacsony fehérjetartalmú és glikémiás indexű diéták a fogyás fenntartására. N Engl J Med. 2010; 363 (22): 2102-2113. doi: 10.1056/NEJMoa1007137.

41. Keresse meg az AHEAD kutatócsoportot; Wing RR. Az életmódbeli beavatkozás hosszú távú hatásai a súlyra és a kardiovaszkuláris kockázati tényezőkre 2-es típusú cukorbetegségben szenvedő egyéneknél: a Look AHEAD vizsgálat négyéves eredményei. Arch Intern Med. 2010; 170 (17): 1566-1575. doi: 10.1001/archinternmed.2010.334.

42. Ludwig DS, Pereira MA, Kroenke CH és mtsai. Élelmi rost, súlygyarapodás és szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezői fiatal felnőtteknél. JAMA. 1999; 282 (16): 1539-1546.

43. Ludwig, D. S. és M. I. Friedman „Növekvő zsírosság: a túlevés következménye vagy oka?” JAMA. 2014; 311 (21): 2167-2168.

44. Luscombe ND, Clifton PM, Noakes M, Parker B, Wittert G. A megnövekedett fehérjét tartalmazó, korlátozott energiájú étrendek hatása a fogyásra, a pihenő energiafelhasználására és a táplálkozás termikus hatására 2-es típusú cukorbetegségben. Cukorbetegség ellátása. 2002; 25 (4): 652-657. doi: 10.2337/diacare.25.4.652.

45. Mann JI. Diéta és a szívkoszorúér-betegség és a 2-es típusú cukorbetegség kockázata. Gerely. 2002, 360 (9335): 783-789.

46. Meckling KA, O'Sullivan C, Saari D. Az alacsony zsírtartalmú étrend és az alacsony szénhidráttartalmú étrend összehasonlítása fogyás, testösszetétel, valamint a cukorbetegség és a szív- és érrendszeri betegségek kockázati tényezői mellett szabadon élő, túlsúlyos férfiaknál és nők. J Clin Endocrinol Metab. 2004; 89 (6): 2717-2723.

47. Meneghini LF, Orozco-Beltran D, Khunti K és mtsai. Súly előnyös kezelések 2-es típusú cukorbetegség esetén. J Clin Endocrinol Metab. 2011; 96 (11): 3337-3353. doi: 10.1210/jc.2011-1074.

48. McAuley KA, Hopkins CM, Smith KJ és mtsai. A magas zsírtartalmú és magas fehérjetartalmú étrend összehasonlítása a magas szénhidráttartalmú étrenddel inzulinrezisztens elhízott nőknél [publikált korrekció jelenik meg a Diabetologia-ban. 2005; 48 (5): 1033]. Diabetologia. 2005; 48 (1): 8-16.

49. Park Y, Subar AF, Hollenbeck A, Schatzkin A. Diétás rostbevitel és mortalitás az NIH-AARP Diet and Health Study-ban. Arch Intern Med. 2011; 171 (12): 1061-1068. doi: 10.1001/archinternmed.2011.18.

50. Parker B, Noakes M, Luscombe N, Clifton P. Magas fehérjetartalmú, magas monontartalmú zsírtartalmú fogyókúrás étrend hatása a glikémiás kontrollra és a lipidszintre a 2-es típusú cukorbetegségben. Diabetes Care. 2002; 25 (3): 425-430.

51. Pereira MA, Swain J, Goldfine AB, Rifai N, Ludwig DS. Az alacsony glikémiás terhelésű étrend hatása a nyugalmi energiafelhasználásra és a szívbetegség kockázati tényezőire a fogyás során. JAMA. 2004; 292 (20): 2482-2490.

52. Raynor HA, Anderson AM, Miller GD és mtsai; Keresse meg az AHEAD kutatócsoportot. Részleges étkezési helyettesítési terv és az étrend minősége 1 éven belül: Action for Health in Diabetes (Look AHEAD) próba. J Acad Nutr Dietetika. 2015; 115 (5): 731-742. doi: 10.1016/j. jand.2014.11.003.

53. Rock CL, Flatt SW, Sherwood NE, Karanja N, Pakiz B, Thomson CA. Az ingyenes elkészített étkezés és az ösztönzött fogyás program hatása a fogyásra és a fogyás fenntartására elhízott és túlsúlyos nőknél: randomizált, kontrollált vizsgálat. JAMA. 2010; 304 (16): 1803-1810. doi: 10.1001/jama.2010.1503.

54. Skov AR, Toubro S, Rønn B, Holm L, Astrup A. Randomizált vizsgálat fehérjével és szénhidráttal ad libitum csökkentett zsírtartalmú étrendben az elhízás kezelésére. Int J Obes Relat Metab Disord. 1999; 23 (5): 528-536.

55. Sofi F, Cesari F, Abbate R, Gensini GF, Casini A. A mediterrán étrend és az egészségi állapot betartása: metaanalízis. BMJ. 2008; 337: a1344. doi: 10.1136/bmj.a1344.

56. Stern L, Iqbal N, Seshadri P és mtsai. Az alacsony szénhidráttartalmú és a hagyományos fogyókúrás étrendek súlyosan elhízott felnőtteknél: egy randomizált vizsgálat egyéves nyomon követése. Ann Intern Med. 2004; 140 (10): 778-785. doi: 10.7326/0003-4819-140-10- 200405180-00007.

57. Story L, Anderson JW, Chen WJ, Karounos D, Jefferson B. A magas szénhidráttartalmú, magas rosttartalmú étrend betartása: nem elhízott cukorbeteg férfiak hosszú távú vizsgálata. J Am Diet Assoc. 1985; 85 (9): 1105-1110.

58. Uusitupa M, Lindi V, Louheranta A, Salopuro T, Lindstr

Egyéb helytálló hivatkozások